Психиатрия ,Соложенкин В.В

нобарбитала. Но вы знаете, что в настоящее время по всем видам специальностей медицины монотерапия является более предпочтительной, чем полипрагмазия. Принцип, который до сегодняшнего дня в СНГ, и в Кыргызстане в частности, еще не стал главенствующим.

Что обычно делает врач, к которому привели ребенка с эпилептическим синдромом? Приоритетным лекарством остается у нас фенобарбитал – препарат, которому около 100 лет. Он достаточно эффективен при генерализованных припадках, особенно тонико-клонических. Однако побочные эффекты иногда стирают его достоинства, особенно в детской психиатрии. Это вопрос, который фигурирует до настоящего времени почти в любой книжке по эпилепсии.

Отчего возникают психические расстройства у детей, связанные с нарушением когнитивных функций, снижением темпа мыслительных и психических процессов? От самого заболевания или от действия? Разделить это очень трудно. Поэтому фенобарбитал обладает на сегодняшний день только одним неоспоримым преимуществом – своей дешевизной. Мы не можем быть уверены, что при современном развитии эпилептологии в СНГ, где только начинается ее становление, даже к врачу первичной помощи не придет человек с уже назначенным ему общим психиатром или общим неврологом (но не эпилептологом) фенобарбиталом, и в таком случае врач ПМП обязан будет дать консультацию.

Начать её надо с установления экономических возможностей семьи. Если врачу известно, что эта семья в состоянии позволить себе более дорогие препараты, то он может порекомендовать еще одну консультацию специалиста для решения вопроса о том, наскольконеобходимфенобарбитал.Ведьсуществуютсовременные препараты, которые, если сравнивать их с побочными эффектами фенобарбитала, практически безопасны, но стоят намного дороже. Когда мы покупаем китайскую технику, то примерно знаем, насколько она недолговечна, а если покупаем фирмы Filips, да еще и европейской сборки, то можем гарантировать и срок, и качествоработыприобретеннойвещи.Еслимыприобретаемсертифицированные продукты в нормальном супермаркете, то вполне уверены в их качестве и в том, что доживём до утра, а если это нам не по карману, а дешевая колбаса опасна, тогда вообще обходимся без покупки.

290

В терапии принято считать, что плохое лекарство иногда лучше, чем никакое. В отношении же эпилепсии так вопрос не стоит. Если это хорошо диагностированная эпилепсия, если она действительно очень наглядная, если это не один припадок в два года, тогда мы даем рекомендацию о других препаратах. Пока наиболее зарекомендовавшими себя являются два препарата. Это, прежде всего, вальпроаты, или вальпроевая кислота (чаще всего вальпроат натрия). Данный препарат наиболее показан при лечении генерализованной формы эпилепсии, в том числе может применяться и при лечении абсансов. Хотя, если это только чистые абсансы без усиления до тонико-клонических или сложных абсансов, то можно использовать этосуксимид, или суксилеп. Суксилеп – наиболее частое фирменное название. Если же у вас сложный эпилептический синдром, или сочетание разных форм приступов, то комбинация вальпроаты + суксилеп возможна в том случае, когда терапия в течение нескольких месяцев одними вольпроатами оказалась слабо эффективной. Примерная эффективность вальпроатов, которая дает возможность почти полного выхода из болезни (прекращения приступов), 75% – весьма хороший показатель.

Мне приходится довольно часто бывать в Национальном центре кардиологии и терапии, где трудятся в основном докторакардиологи. Это хорошие врачи, но все они твердо убеждены, что никакие психические расстройства не лечатся, во всяком случае депрессия и тревога. Я задаю встречные вопросы: «Назовите мне, пожалуйста, процент полного излечения артериаль- нойгипертензииилижегипертоническойболезни».–«Ноль!»Но есть поддерживающая терапия, т.е. нормализация артериального давления, ИБС без хирургии, без аортокоронарного шунтирования – только на одной терапии. «Какими еще вы занимаетесь болезнями?» – «Порок сердца». – «Я приведу нашу статистику: депрессиия – 75%, эпилепсия – 75%, тревожные расстройства – 50%. Да, соматоформные лечатся плохо, а коморбидные с депрессией панические расстройства – ещё хуже (до 30%). Ну а вы можете такими цифрами похвастаться?» – «Нет». – «Но в нашей сфере все это дорого стоит: хороший препарат тянет на 50 долларов в месяц! Однако и хорошие коронаролитики – всего лишь чуть подешевле. А препараты, которые реально снижают уровень холестерина, зашкаливают за сотню долларов!»

291

Вот та мифология, с которой вам доведется работать и которую вам предстоит разрушать. Если вы будете этим серьезно заниматься, то это займёт не менее 10–15 лет, пока не накопится группа людей,котораябудетходитьиутверждать,чтовашелечениеимпомогло. Сейчас уже есть такая группа лиц, и немалая, но они этого нескажут,потомучтотогданадопризнаться,чтотылечилсяупсихиатра. В том же самом Центре кардиологии в люксовых палатах лежатлюди,прокоторыхврачичестноговорят,чтоделатьимздесь нечего, но это лечение престижно! Проще говоря, человек «хорошо» отметил католическое Рождество, Новый год, православное Рождество и еще кыргызский праздник захватил, а теперь пора на профилактику. Для определенной категории людей заботиться о своем сердце весьма престижно! Это так, и вам понадобятся 10– 15 лет удач и неудач, чтобы вашим процентам стали верить.

Существует также мифология, что эпилепсия не лечится. Для фокальной или локальной эпилепсии предпочтительным является карбамазепин. Но здесь при хороших результатах выходит на первое место не врач-психиатр, не врач-невролог и даже не эпилептолог, а врач первичной помощи и семейный врач, поскольку возникает сложная проблема – принимать лекарство, будучи здоровым, внешне здоровым. Не так-то просто быть больным без симптомов! Представьте себя на месте такого пациента: у вас ничего не болит, нет вообще никаких проявлений болезни, вы с трудом приучили себя вовремя принимать лекарство, а вам говорят, что его надо пить еще несколько лет – не меньше пяти. Проходит год, человек честно всё выполняет, но вдруг вспоминает вашу фразу о том, что вы не знаете до конца, сколько же лет придётся пить это лекарство, чтобы болезнь не вернулась. Тогда он делает вывод, что врач вообще ничего не знает и, может быть, болезнь уже сама по себе прошла.

Не исключено, что он и задаст вам вопрос: а возможна ли спонтанная ремиссия? Тогда вы должны ответить, что возможна, но крайне маловероятна. Однако для нас, когда мы лечиться не хотим, маловероятное становится очень даже вероятным, приятным и нужным. Больной посетует, что вот, мол, он покупает лекарство, тратит деньги, а еще там написано, что есть побочные эффекты; – так зачем же я свой организм порчу?! И тогда нам предстоит долго и нудно рассказывать о весах, где перевешивает беда, болезнь. Ещё сложней, если возникает рецидив заболевания

292

после прекращения терапии. Тогда наступает определенная резистентность к лекарству, и лечить уже труднее. На это уйдет ещё больше денег, а вероятность ремиссии уменьшится. Вот что нужно в самых разных вариантах постоянно разъяснять пациентам,

аесли болеют дети, то их родителям.

Увальпроатов есть один побочный эффект, который проходит, но сильно пугает и пациентов, и родителей (особенно если пациенты – девочки), – это быстрое выпадение волос. С адаптацией же организма к лекарству данный эффект постепенно исчезает.

Я назначаю только самые распространенные препараты. Средние их дозировки: 20–30 мг вальпроатов на 1 кг веса и 0,4– 0,6 мг карбамазепина (суточные дозы). Более удачными и по фармакокинетике, и по эффективности являются ретардированные формы карбамазепина (карбамазепин-ретард, финлепсин-ретард, тимонил-ретард). Здесь, конечно, больше побочных эффектов, чем у вальпроатов, но этот препарат особенно хорош, когда приступы сочетаются с аффективной патологией (с депрессией или с тревогой), которые встречаются примерно в 20% случаев. При этом часто возникает депрессия – как своеобразная личностная реакция на болезнь, на низкую самооценку, на отторжение обществом, на пренебрежение со стороны сверстников.

При комбинации эпилептического синдрома с аффективными расстройствами карбамазепин работает в двух направлениях, потому что в последние годы и карбамазепин, и вальпроаты применяются еще и при колебании настроения – в качестве нормотимика.

Карбамазепин более изучен как нормотимик. В настоящее время имеется большое количество работ и по вальпроатам – они заняли место карбоната лития, который раньше применялся в связи с колебаниями настроения. Немало также исследований, показывающих, что карбамазепин эффективен как антидепрессивное средство, особенно у людей с органической патологией, и достаточно хорош при тревожных расстройствах. Аналогична литература и по вальпроатам.

Новые препараты, такие, как ломотриджин, до настоящего времени не являются лекарствами, с которыми должны и могут работать и врач первичной помощи, и общий психиатр. Это «инструменты» для эпилептологов, особенно в постсоветских стра-

293

нах, где медикаменты очень дорогие. Есть так называемая группа новых антиэпилептических препаратов (АЭП), их примерно около десятка, по которым предстоит провести ещё большое количество исследований, прежде чем будут доказаны их четкий спектр и эффективность.

Важен и психосоциальный аспект эпилепсии и, прежде всего, работоспособность таких людей, их возможность выполнять те или иные трудовые функции, потому что эпилепсия накладывает ограничения на труд, на то, что является вполне естественным для человека. Например, очень сложным остается вопрос: эпилепсия – беременность – роды – ребенок, поскольку прием АЭП во время беременности не рекомендован, а прекращение приема может привести к возобновлению припадков и даже к появлению эпилептических статусов. Он особенно сложен в отношении идиопатической эпилепсии, а не симптоматической. Здесь жестких, четких рекомендаций не существует. Как правило, люди обращаются не к эпилептологу, а к тому, кто наиболее близок, в том числе и к семейному врачу. Скажем, в браке один из членов семьи (муж) заявляет: «Или у нас будет ребенок – или мы разводимся!» Женщина хочет сохранить брак и готова пойти на определенный риск. Как в таком случае вычислить долю этого риска? Очень ориентировочно, т.е. если есть опыт, что прекращение приема препарата уже приводило к возобновлению и учащению приступов – вплоть до эпилептического статуса, то вы говорите, что это опасно, причем не только для матери, но и для плода, потому что эпилептический статус может привести к гибели эмбриона. Тяжелая гипоксия, возникающая во время приступов, тоже может плачевно отразиться на пренатальном развитии ребенка. Так что, повторяю, если есть такой негативный опыт, то вы его просто описываете и говорите, что это крайне высокий риск.

В моей практике был такой случай, когда мне не удалось убедить молодую женщину в том, что риск очень высок, и она погибла от эпилептического статуса сразу после родов. В данной истории эпилептические статусы имели место во время беременности, и вероятность того, что у этого ребенка могли быть проблемы с психическим здоровьем, была достаточно высока. Кроме того, у женщины был опыт, когда она бросала прием препарата, и это всегда приводило к эпилептическому статусу. Поэтому я го-

294

ворил и родителям, и ей самой о том, что роды для неё – слишком рискованное мероприятие.

Но мы живем в стране и в той культуре (и это не единственная культура в СНГ), где существует еще один странный миф – о том, что эпилепсия проходит после брака, что она связана с половым воздержанием. Вера в целительные свойства секса – еще одно из доказательств, что люди смотрят на него совершенно неправильно. Секс – просто нормальная функция человека, а не специальное оздоровительное мероприятие. В нашей же культуре существует очень много мифологий типа: «Вот выйдет замуж или женится, и тогда и то пройдет, и это». Поэтому родственники людей с эпилепсией часто торопят их с браком, рассматривая это как выход из болезни.

Второй предрассудок: рождение ребенка может привести к выздоровлению. Вот какие полярные мифы существуют: с одной стороны, ребенок обязательно родится и будет больным, а с другой – вот родишь ребенка и поправишься. Мифология, она же всегда строится на полюсах. Итак, первый психосоциальный аспект эпилепсии – это брак, дети, дальнейшая судьба этих детей. Второй – ты никуда не сможешь быть пристроен, и тебя ожидает печальное будущее. Оба таких воззрения опять же связаны с недифференцированным подходом к эпилептическим синдромам.

Ярасскажуобосновныхпринципахпониманиятрудоспособности людей, применяемых в Германии, которые могут быть использованы и у нас. Вот нулевая группа, которая практически не имеет никаких ограничений, т.е. здесь ограничения на труд связаны только с особыми условиями труда. В отличие от медицинских классификаций эпилепсии, все возможные эпилептические проявления человека сгруппированы (существует пять групп). Соответственно, трудовые рекомендации и ограничения на ту или иную производственную деятельность даются не по медицинским классификационным системам, а по иным схемам.

Главный определяющий критерий ограничения производственной деятельности – нарушение сознания, вернее отсутствие этого нарушения. Следующий важный критерий – падение, что, например, связано с работой на высоте. Если нет падений, значит, такая работа возможна. Далее – возможность сохранения произвольных движений, т.е. может человек или нет контролировать

295

свою двигательную активность, имеются ли неадекватные движения или же отсутствуют.

Небольшое дополнение к детской эпилепсии: 1-й вариант – неонатальный, судорожный; 2-й – фибрильный; 3-й вариант в старых классификациях эпилептических синдромов получил название «саламовы припадки», т.е. поклоны вперед, типа восточного приветствия, возникающие в возрасте 4–18 месяцев.

Самым тяжелым в детском возрасте и трудно диагностируемым является статус абсансов, или статус малых припадков. Он может удерживаться в течение нескольких месяцев. При этом ребенок обычно попадает в поле зрения психиатра или невролога, потому что у него ухудшается координация движений, снижается сообразительность за счет того, что идет обнубиляция (плаванье) сознания, внезапное ухудшение успеваемости в школе. В нашей стране у родителей иногда возникает мысль, что ребенок стал принимать наркотические вещества. Самым лучшим современным диагностическим способом является повторная запись электроэнцефалограммы в разное время дня. Осуществить круглосуточный мониторинг у нас пока нет возможности, да и вообще на все СНГ есть только 2–3 таких центра.

Наконец, важна информация, которую получает семья, кроме той, которая фигурировала на протяжении всех этих лекций. Что рекомендовать ребенку с эпилепсией? Первое: поскольку эпилепсия связана с биоритмами сна и бодрствования, то должен быть жестко установленный режим сна. В провокации эпилептических припадков нехватка сна играет очень большую роль. Например, приехал в гости родственник, семья засиделась, и ребенок поздно лег спать, а утром проснулся в обычное время. Повторяю, сон должен быть четко отрегулирован. Но и длительный сон может оказывать отрицательное воздействие. Принцип «наш ребенок болен, так давайте дадим ему поспать подольше» не годится.

Второе: обязанность родителей, а если это более взрослый человек, то он сам обязан попытаться найти факторы, которые могут провоцировать возникновение приступов и приводить к так называемой рефлекторной эпилепсии. Это могут быть испуг, влияние световых или звуковых раздражителей. На Западе сегодня идет настоящая война с домашними собаками, их лишают голосовых связок. Желательно устранить всё, что может вызвать приступы рефлекторной эпилепсии. Нет жесткого запрета на

296

просмотр телепередач и работу с компьютером, но время должно быть ограничено. Можете ли вы представить себе состояние ребенка, которому полностью запрещен просмотр телепередач? Боюсь, он окажется единственным таким ребенком в городе. Значит, необходимопростоограничениевременипросмотрателепередач; так же – и с компьютером. Расскажите родителям о проявлениях данного заболевания и попросите их втолковать это воспитателю детского сада или учителю в школе. Можете сами встретиться с этими людьми и тоже дать им необходимую информацию.

Готовьте его к определенной будущей профессии, не ориентируя на то, что к моменту его повзросления будут созданы лекарства, которые раз и навсегда покончат с эпилепсией. Относитесь спокойно к рассказам ребенка о том, что он мечтает стать летчиком, и не говорите ему, что с такой болезнью это невозможно. Когда он подрастет, то, может быть, пожелает стать официантом. Если вы видите, что он, взрослея, упорно продолжает говорить о профессии, получение которой исключено, осторожно начните контрпропаганду и обучите этому родителей. Однако не стоит семилетнему ребенку говорить, что он никогда не станет летчиком. Помнится, была такая пациентка, девочка 14 лет, очень отгороженная от своих сверстников только тем, что они будут иметь права на вождение машины, а она – нет. Ведь машина – это своего рода символ взрослости. Стал совершеннолетним – и, наряду с правом голосовать, получил права на вождение машины. Разве это не важно, не значимо для самооценки молодой личности?!

Лекция 29. Головные боли напряжения

Рассмотрим две темы, которые, в принципе, очень близки к соматизированным расстройствам, особенно первая – головные боли напряжения (ГБН).

При диагнозе головной боли напряжения в самом названии содержитсяслово,котороетрактуетсяпо-разному.Воднихслуча- яхонокакбыидетвконтексте.Врачрассматриваетголовнуюболь напряжениякакбольпсихическогонапряжения,т.е.мысленнодо-

бавляет к термину «головная боль напряжения» слова «в голове», и это расстройство превращается, по сути, в стрессовое, или в так

297

называемую психалгию, отвечая всем классическим канонам соматизированного расстройства. Но если данное нарушение расценивать только как головную боль психического напряжения, то тогда вся тактика терапии должна быть ориентирована на снятие психического напряжения. Следовательно, единственным лекарством должен стать препарат, снимающий именно психическое напряжение.

Если же врач трактует понятие «головная боль напряжения» как нейромышечный вариант головной боли, т.е. психическая боль физического напряжения, то его терапия должна быть ори-

ентирована на снятие как психического, так и мышечного напряжения/компонента. И таким препаратом становится, прежде всего, транквилизатор, который должен обладать двумя свойствами: первое – снимать психическое напряжение, второе – иметь выраженный миорелаксирующий эффект, т.е. быть способным снять

ипсихическое и мышечное напряжение. Но, как правило, подобные транквилизаторы обладают ещё и выраженным седативным эффектом, вызывая чувство седации (сонливости). Это первое неудобство такого рода терапии, а второе – это то, что терапия головной боли напряжения должна носить достаточно длительный характер, угрожая опасностью привыкания к препарату. Но все это происходит только в том случае, если врач выставляет диагноз головной боли напряжения.

Ихотя доктор может интерпретировать эту головную боль

икак психалгию, и как нейромышечную головную боль, он все равно будет ориентирован на терапию психотропными препаратами. В настоящее время диагноз «головная боль напряжения», вошедший в МКБ-10, практически не выставляется не только в Кыргызстане, но и в большинстве других стран Содружества. А если и выставляется, то в специализированных центрах или специалистами, ориентированными на глубокое знание вариантов головной боли.

Мы провели небольшое исследование среди поликлиник г. Бишкека, и оказалось, что все врачи первичной помощи, как и большинство врачейневрологов, вообще не слышали диагноз «головная боль напряжения». Они не только не знают, что он включен в международную классификацию головных болей, но

ине ведают, что существует Международная ассоциация головной боли, которая так же, как и Международная противоэпи-

298

лептическая лига, имеет свои классификации головных болей (равно как Международная классификация кардиологов руководствуется своей классификацией кардиологических заболеваний, чем-то отличающейся от МКБ-10). Проще говоря, вышеупомянутые специалисты никогда не использовали в своей практике этот диагноз.

Мы попытались проанализировать, почему так происходит. Оказалось, по тем же причинам, по которым не диагностируются вполиклиникахивседругиесоматизированныерасстройства,т.е. не только головная боль напряжения, но и вообще все соматизированныенарушениянедиагностируютсяврачамипервичнойпомощи. К таким недиагностируемым состояниям можно отнести и генерализованное тревожное расстройство, и соматоформное расстройство. Это проявление одной и той же тенденции, о которой мы уже говорили: под психическими расстройствами врачи первичной помощи, семейные врачи понимают только грубые нарушения психики, которые должны стать предметом наблюдения у психиатра.

Второе убеждение – что это, как правило, расстройство стационарного уровня и такие пациенты должны лечиться в психиатрическом стационаре. Иначе говоря, все, что предъявляется как телесное страдание, имеет чисто телесную основу. Стало быть, в понимании врача ПМП, если человек говорит о головной боли, то это – патология органического, мозгового характера или признак каких-то других органических расстройств.

Мы провели анализ диагнозов самых частых вариантов головных болей: мигрень, сосудистая головная боль не мигренозного характера, головная боль, связанная с дистрофическими и деструктивными изменениями позвоночника, так называемый корешковый остеохондроз и ГБН. Оказалось, что мигрени на первичном уровне практически не диагностируются (разве что иногда только неврологами). Наиболее часто ставятся два диагноза: вегетососудистая дистония или шейный остеохондроз (с соответствующим назначением терапии).

Если устанавливается диагноз шейного остеохондроза, который не соответствует современной классификации, то далее следует направление пациента на мануальную терапию. Если это действительно головная боль, связанная с дистрофическими нарушениями шейного отдела позвоночника, то тогда такое на-

299