Психиатрия ,Соложенкин В.В

ВотличиеотдругихстранмиравСоветскомСоюзеинапостсоветском пространстве эпилепсией занимались и невропатологи, и психиатры, и занимались этим как бы на равных. Причём психиатры занимались эпилепсией не только с теми пациентами,

укоторых имелись психические расстройства и где работа психиатра является вполне адекватной. Это было связано с другими причинами, прежде всего с тем, что эпилептики – достаточно трудные пациенты. На Западе страховая медицина сегодня привела к тому, что за больного эпилепсией борются и врачи ПМП, и неврологи, и психиатры, поскольку они хотят обслуживать пациентов, приносящих им деньги. У нас же от больного эпилепсией все стараются отпихнуться, и психиатр оказывается тем самым крайним, кому перекидывают больных эпилепсией, прежде всего тех, у кого действительно есть психические нарушения или которые принадлежат к низким социальным слоям. Подпольная частная медицина возникла много десятилетий назад: драка за платежеспособного клиента происходила и тогда, и такие пациенты не попадали в психиатрию, ибо лечиться у психиатра означало быть стигматизированным. Вторая причина, по которой психиатры занимались эпилепсией, – больным эпилепсией полагалось бесплатное лечение, но не в неврологии, а в психиатрии. И все, кто не мог покупать противосудорожные препараты, получали их бесплатно в психиатрических учреждениях, становились на учет

упсихиатра и стигматизировались.

Акак сегодня в развитых странах обстоит дело с обслуживанием эпилепсии? Семейный врач должен как можно раньше обнаружить наличие эпилепсии – это то, к чему мы тоже стремимся. Дальше следует консультация специалиста (как правило, вначале невролога). Но уже начинает формироваться новая специальность – эпилептология – как совершенно новая самостоятельная отрасль медицины. Возникает такая цепочка: невролог – при необходимости, консультация психиатра – дальше желательно консультирование у эпилептолога, потому что окончательную диагностику эпилепсии, уточнение ее варианта и подбор соответствующей терапии, особенно у детей и подростков, лучше всего производить в специализированных учреждениях, оборудованных специальной аппаратурой с непрерывной электрофизиологической записью в сочетании с видеомониторированием. Это и позволяет наиболее точно диагностировать эпилептический син-

280

дром. В данное определение психические расстройства введены только как дополнительные.

Современная эпилептология отказалась от нескольких привычных терминов: понятий «grand mal» – большой припадок, «petit mal» – малый припадок, а также от понятия «эпилептиформный припадок», потому что за ними не стоит четкой дефиниции. Мы заговорили с вами о понятии «припадок» или «приступ», и первый вам совет: сразу же договаривайтесь со своим пациентом или с его родственниками о том, как вы будете называть эти приступообразные состояния. Слово «припадок» – достаточно стигматизирующее, поскольку в русском языке есть слово «припадочный», что означает отнюдь не больного эпилепсией. Так характеризуют человека с дефектом психики. Инициатива в подборе названия должна принадлежать вашему пациенту. Одно дело – то, что вы записываете в своей медицинской документации, а другое – термины, используемые вами в общении с пациентом и его родственниками. Я видел, как одна мать подыскивала слова, пытаясь объяснить приступообразные состояния своего ребенка так, чтобы не произносить слово «припадок». Родственники, избегая этого, чаще произносят не конкретные термины, а обтекаемую фразу: «Когда у него это начинается…» И дальше идет рассказ про «это». Так что сказанное – не мелочь.

Яуже много раз говорил вам, что наше адекватное общение

спациентом строится на мелочах, вытекающих из стратегии понимания взаимодействия. Данная стратегия очень проста: надо создать общее поле языка общения, приемлемого для вашей и его культур, включая даже территориальное поведение (где и как сидеть), обеспечивающее максимальное достижение эффекта взаимодействия. И когда речь идет о психическом здоровье, то определяющим эту стратегию является стремление избежать стигматизации – через подбор слов, терминов и понимание того, что, когда речь идет о психическом здоровье, наш пациент или его родственники испытывают постоянный страх: а вдруг он окажется глупым? Вдруг у него выявится тяжелое психическое расстройство? И, наконец, сами родственники испытывают еще и чувство вины: за свою генетику, за ошибки в воспитании ребенка; женщины – за то, что родили от кого не следовало, не задумываясь, стоило ли от такого партнёра рожать и что будет с ее

281

детьми(допустим,приалкоголизациимужа).Умужчинподобное чувство вины наблюдается реже.

Это всё, в известной мере, искусственно созданные проблемы, потому что в отношении большинства психических расстройств доля генетического фактора носит предположительный характер.Иногда,чтобыпонятьособенностичеловека,намсвами может не хватить знаний, разумения, навыков. Работая с семьей или с самим ребёнком в детской психиатрии, мы, может быть, больше говорим о родителях, чем о самих маленьких пациентах. Эпилептический припадок может возникнуть у любого человека, доказательством чему является электросудорожная терапия, построенная на том, что у пациента вызывают эпилептический припадок путем или билатерального раздражения височной зоны, или униполярного. Да, каждый пациент, идущий на электросудорожную терапию, получает эпилептический припадок, которого у него никогда в жизни раньше не было. При её проведении происходит постепенный набор силы стресса до тех пор, пока не возникает тонико-клонический припадок.

Но вероятность возникновения припадка зависит от предрасположения, насколько наш мозг готов к подобной реакции. Я кругами нарисовал интенсивность такого предрасположения. Различные исследователи приводят разные цифры возникновения эпилептических припадков среди населения. Одна из них – 10%, т.е. у каждого десятого бывает хотя бы один эпилептический припадок или есть предрасположенность к нему. У 3% случается хотя бы один приступ, и у 1% развивается расстройство, которое мы условно договорились называть эпилепсией. У людей, которым мы выставляем диагноз эпилепсии, в 70% случаев она начинается в первые 20 лет жизни (в основном до 16-летнего возраста).

Классифицикация эпилепсии: идеопатическая, симптома-

тическая и криптогенная. Идеопатическая вытекает из некоторых внутренних факторов, в которых определенную роль играет генетическая предрасположенность, но все возможные факторы пока не известны. При симптоматической эпилептические припадки не являются единственным признаком расстройства, а сопровождают какое-то другое мозговое нарушение, например черепно-мозговую травму, последствия энцефалита, опухоль мозга или кисту, когда, помимо эпилептических приступов, на-

282

ходят еще и конкретную мозговую патологию – сифилис мозга, ЧМТ, опухоль, а эпилепсия выступает в качестве вторичного симптоматического расстройства. Соотношение идеопатических и неидеопатических форм: 60–70% – идеопатические, остальные – симптоматические.

И, наконец, криптогенная эпилепсия по своим клиническим особенностям, по их развитию очень напоминает симптоматическую, но мы не можем определить основное заболевание. Для врача ПМП достаточно двух вариантов – идеопатической и симптоматической. Понятие о криптогенной эпилепсии возникает уже на уровне специализированного обследования.

Классификация приступов: генерализованный (захватыва-

ющий оба полушария) и фокальный (парциальный, или локальный). Наиболее частым вариантом фокальной эпилепсии является височная боль, которая раньше так и называлась – «височная эпилепсия». Сегодня от этого термина тоже отказываются.

Классификация, которой может пользоваться врач ПМП: 1-я группа – парциальные припадки, которые можно разде-

лить на простые и сложные; сложные припадки – это когда наступает вторичная генерализация.

2-я группа – генерализованные припадки и те, которые трудно классифицируются. Трудно не вообще – трудно по жизни. А проблематично для неэпилептологов. Самое сложное для врача первичной помощи и для родителей – то, что многие симптомы рассматриваются как нечто бытовое. Например, очень кратковременный оральный автоматизм или гримасничанье. Длится это несколько лет, родители ругают ребенка, а он оправдывается, что гримасничает не нарочно. Иногда это мышечные подергивания типа Джексоновской эпилепсии на одной половине тела, это может наблюдаться в верхних конечностях, а может происходить во сне, особенно при просыпании. Но такие признаки относят к разряду чего-то несущественного.

Простые парциальные припадки переходят в сложные. Существует возрастная тенденция, когда происходит переход от простого парциального припадка к сложному с вторичной генерализацией, и тогда возникновение тонико-клонического припадка побуждает пациента обратиться к врачу.

Очень трудно диагностируются абсансы, особенно простые. Дело в том, что почти каждый ребенок имеет опыт синкопов –

283

обмороков. Это связано со слабостью регуляторной функции сосудодвигательного центра. Вспомним ортостатическое синкопальное состояние: ребенок лежал, быстро вскочил, слабая вегетативная регуляция, кровь отлила к ногам, голова закружилась, пошатнулся.

Соматоформные расстройства, или тревожные соматизированные расстройства, могут подводить врача к идее о некой сознательной придуманности, имитации, симуляции болезни. Это примернотакоежеразличие,как,скажем,есливывзадумчивости почувствуете затруднительность ситуации и почешете нос. Причём сделаете это бессознательно – как привычный жест, который не контролируется сознанием. Этот жест может вызвать раздражение у вашего собеседника, протест, но вы в этом не виноваты. Вот модель, близкая к самотоформным расстройствам, когда соматизация носит бессознательный характер.

Имитацияжеболезни,илисимуляция,–вполнесознательный акт. Вы разговариваете с человеком, который ненавидит, когда чешут нос; но вы хотите, чтобы ваш разговор быстрее кончился,

апотому специально чешете нос. Он просит вас прекратить это делать, а вы упорствуете: дескать, не можете, так как нос сильно чешется. В итоге вы заканчиваете разговор и переносите его на другой раз, когда нос не будет чесаться. Это – пример симуляции модели соматизации! И хотя различие не кажется существенным, на самом деле оно огромно. Оно показывает, что в основе соматизации лежат бессознательные или малоосознанные механизмы,

аобращение на уровне сознания к неосознаваемому механизму чрезвычайно затруднительно. Поэтому работа врача с такими больными всегда сложна, ибо здесь он обращается словами к бессознательному.

Остановимся на фокальных приступах. Врачу первичной медицинской помощи важно знать не картину генерализованных эпилептическихприступов,атесостояния,когдапроисходятпростые фокальные приступы при сохраненном у пациентов уровне сознания. У окружающих, в том числе родственников больных, присутствуют две позиции в отношении факта подобных расстройств: это, с одной стороны, стыд, с другой – этот человек отмечен Богом. Причем последнее убеждение при нашей культуре они получают, как правило, в результате общения со знахарем.

284

Знахари в Кыргызстане двояко относятся к эпилепсии. Иногда предпринимают попытку лечения, т.к. состояние расценивается ими как угрожающее жизни человека. И при этой позиции наиболее распространены принципы не той знахарской медицины, когда назначают какие-то диеты, имеющие некий полезный смысл. Когда-то действительно разрабатывались особые виды диетотерапии, но на сегодня в эпилептологии о них серьезно вопрос не ставится. Это не использование трав, настоев, которые могли бы иметь некое фармакологическое (пусть даже не очень доказанное) действие, а чаще всего два вида терапии. Первый – чтение молитв, или то, что можно было бы назвать изгнанием бесов, т.е., проще говоря, избиение пациента. И мы уже имеем от родственников пациентов такую информацию о смерти в эпилептическом статусе во время применения подобной, с позволения сказать, этой терапии – изгнания бесов.

Вторая тактика, с которой иногда начинается помощь пациенту, а порой к ней переходят после безуспешных попыток другой терапии, – это не лечить пациента, а сразу наделить его свойствами особой одаренности. Позиция, которую, если сравнивать, скажем, с моделью европейской медицины, по сути, является позицией антипсихиатрической, течение, очень популярное в 60–70-е годы и, к сожалению, показавшее свою практическую несостоятельность, хотя было бы неплохо найти способ, который позволил бы решить наши проблемы в нетрадиционном русле.

Позиция анипсихиатрии сводилась к одной простой вещи – психические расстройства не являются болезнями (в прямом смысле этого слова), такими, как, например, онкологические заболевания или коронарная недостаточность сердца, либо травмы, которые однозначно могут быть рассмотрены как болезнь. Больное общество, вместо того чтобы признать себя больным, рассматривает людей, не соответствующих критериям этого общества, как опасно-патологических типов. Это некая договорная социальная стигматизация, где большинство диктует волю меньшинству. Я не помню, кому из швейцарских психиатров принадлежит фраза, что, если бы статически больных шизофренией было больше, чем людей без шизофрении, то в психиатрических больницах находились бы не шизофреники, а так называемые нынешние здоровые, поскольку они не подходили бы под критерий «нормального» шизофренического поведения.

285

Так вот, позиция знахарства в отношении эпилепсии, прежде всего в плане больших тонико-клонических припадков, именно такая, что это вовсе не болезнь, а особая одаренность. Причём, чаще всего подобная точка зрения преобладает при наличии эпилепсии с психическими расстройствами: дескать, это дар особой прозорливости, особой гениальности, функционирование так называемого «третьего глаза». Использование понятия «третий глаз» в народной медицине Кыргызстана очень напоминает мне использование аминазина в первые годы его создания. Аминазином лечили тогда всё: и возбуждение, и депрессию. Позднее было доказано, что аминазин сам вызывает довольно серьезные аминазиновые депрессии, и всё-таки им продолжали лечить. Во всяком случае тревога, коморбидная с депрессией, уходила, и пациенту становилось лучше. Примерно то же напоминает мне правомерность использования понятия «третий глаз», позаимствованное, вероятно, из индийской мифологии, потому что следующее расстройство,прикоторомвкыргызскойнародноймедицинеиспользуется понятие «третьего глаза», т.е. ощущение чужого влияния и т.п., – это диссоциативные нарушения, которые раньше относились к разряду так называемых истерических расстройств.

Как-то мы с сотрудниками приехали в Алматы для проведения там тренинга, и первое, что мы увидели, подъезжая к громадному Дворцу спорта, это афишу с надписью «Чистка кармы, открытие третьего глаза». Тогда мы поняли, что нам не конкурировать, и отказались от этого тренинга, т.к. было противно работать параллельно со знахарями и колдунами, тем более что успех по снятию кармы явно был гарантирован. Единственное, когда нам удалось это победить, так в старом университетском Томске. Популярная певица Маша Распутина собрала там меньше аудиторию, чем наш психотренинг.

Итак, при эпилепсии знахари открывают «третий глаз». Но это, как правило, при сложных фокальных приступах, где особенно характерны психические компоненты, например наличие галлюцинаций, ощущение озарения. Описывая свои эпилептические припадки, Достоевский говорил, что в какую-то секунду перед началом тонико-клонического приступа он, в состоянии ауры, испытывал ощущение всей сложности мира.

Какие же из этих приступов наиболее трудны для диагностики? Конечно, простые и фокальные, моторные подергивания или

286

клоническиесудорогикакой-тооднойчаститела,такназываемый джексоновский марш; соматосенсорные, т.е. какие-то необычные соматические ощущения и различные виды галлюцинаторных ощущений (кратковременные – звуков, запахов, зрительных образов), вегетативных (побледнение, покраснение, тахикардия, чувство удушья). Этот вид приступа следует дифференцировать с паническим расстройством. Все изложенное может быть отнесено к понятию «аура», хотя традиционно, особенно в старых руководствах, аурой называлось состояние, предшествующее тоникоклоническому припадку. Такая аура возникает при фокальных сложных приступах, когда вначале отмечаются изменения типа ауры, с сенсорными психосенсорными расстройствами, а затем наступает тонико-клонический приступ. Структура фокального приступа и его симптоматика определяется топикой той зоны, в которой имеется патологический очаг. Поскольку чаще всего это височная доля, а у правшей – конкретно левая височная доля, то чаще всего имеют место психические расстройства в виде галлюцинаций и аффективные.

Об абсансах и трудностях их диагностики мы уже говорили. Конечно, наиболее сложен для диагностики простой абсанс. И я говорю, что проходят годы, прежде чем иногда удается его диагностировать. Для меня был очень показателен один пациент нашего отделения, водитель по профессии, который совершил наезд на ребенка, отсидел свои восемь лет и поступил в отделение только потому, что в последние полгода пребывания в колонии

унего стали дополнительно развиваться тонико-клонические судороги. Когда мы с ним вернулись к его судебному делу, то оказалось, что он работал водителем двадцать с лишним лет, имея с детства абсансы. На суде он рассказывал, что этот ребенок возник

унего перед машиной внезапно; все же свидетели показывали, что ребенок бежал вдоль машины и водитель должен был видеть, как мальчишка готовится пересечь дорогу. Но водитель упорно стоял на том, что ребенок возник внезапно перед стеклом. Его слова были расценены как ложь или как то, что он невнимательно следил за движением машины. А когда мы спросили его о симптоматике абсанса, он посмотрел на нас, как на людей, словно задающих такой странный вопрос: «А давно ли ты пользуешься руками для того, чтобы бриться?», т.е. ему казалось совершенно нормальным, что 5–10 раз в день у него темнеет перед глазами.

287

Он был уверен, что это свойство любого человека, и я запомнил его вопрос ко мне: «А что, у вас такого не бывает?» Более того, для данного человека это было признаком нормы, признаком здоровья. Наезд был совершен в состоянии абсанса, т.е. рано или поздно эта «мина» должна была сработать!

Мы так много говорим об абсансах потому, что они диагностируются очень плохо, и только работа семейного врача, врача первичной медицинской помощи может вовремя привести к диагностике этих состояний. Остальные виды приступов должны быть вам понятны. Родственниками пациентов это тоже легко улавливается.

Какие отклонения наиболее часто встречаются у детей? Эпилепсию следует диагностировать прежде всего в детском возрасте – вспомните ее эпидемиологию. Уже в родильном доме могут возникнуть приступы новорожденных, так называемые неонатальные судорожные приступы. Что в таком случае должен сделать врач-акушер? Первое – добиться консультаци невролога. Вы должны исключить ряд вещей: врожденный порок мозгового развития, а также менингит. Причем это не обязательно произойдет прямо в роддоме. Врожденный порок может быть обнаружен в первые дни жизни, менингит – в течение ее первых месяцев. Целесообразно исследовать уровень калия в организме, поскольку подобные судороги возникают еще при гипокалиемии. Конечно, эту дифференциальную диагностику должен проводить невролог, но если детский психиатр занимается эпилепсией, то и он тоже.

Итак, педиатр и акушер обязаны запомнить три необходимых компонента диагностики: врожденный порок развития, низкое содержание калия и возможность менингита. Из этой триады легко устраняется только гипокалиемия. Врожденный порок развития сразу приведет к нарастанию симптоматики, тяжелым последствиям. Здесь возникает необходимость работы с семьей, которой следует дать объективную информацию: у вас родился по-настоящему сложный, больной ребенок, и надо подготовиться к связанным с ним проблемам. Мне приходилось слышать от родных такие высказывания: если бы нам сразу сказали, мы поступили бы по-другому, мы не были готовы к такого рода испытаниям. Так что для принятия осмысленного решения семья должна получить достоверную информацию.

288

В первые годы жизни самой распространенной формой эпилепсии является так называемый фебрильный приступ. В народе его называют младенческим, и наблюдается он примерно у 3% всех детей. Фебрильными же такие приступы именуют потому, что они возникают на фоне высокой температуры, неважно какой этиологии. Самый слабый стрессор вызывает учащение приступов.

Что нужно делать в последующем с ребенком, у которого имелись фебрильные виды судорог? (Здесь не годится так называемая превентивная терапия, которая раньше использовалась, особенно терапия фенобарбиталом.) Такой ребенок попадает в группу риска, и семейный врач должен тщательно наблюдать за его развитием. Информация для семьи – это рассказ о тех видах абсансов и приступов, которые не имеют яркой клинической картины, с тем чтобы семья могла их различать (но при этом нельзя допускать никакого запугивания, никакой паники!). Сообщите, что такое бывает у 3% детей, что это – далеко не показатель обязательности болезни, а свидетельствует лишь о необходимости более тщательного наблюдения за развитием такого ребенка. Это вовсе не означает, что в семье должны начать «гиперопекать» ребенка, что необходимы особый режим дня, особое питание, запрет на любые игры, страх того, что ребенок получит травму. Ваша задача – проследить, чтобы как раз-таки не было этой гиперопеки.

Таковы самые общие представления о том, как проводится терапия эпилепсии, что наиболее важно знать врачу первичной помощи, общему психиатру, общему неврологу, но не эпилептологу. Если же говорить более подробно, то принцип современной терапии эпилепсии заключается в предпочтении монотерапии, нежели политерапии или полипрогнозии. До недавнего времени были популярны смеси: смесь Сирейского, смесь Воробьева, смесь, созданная моим учителем профессором Канторовичем, которая называлась контраспазмин. Логика их применения была такова: если у человека несколько вариантов приступов, то нужно создать смесь, которая бы действовала на все варианты, и одновременно добавить нечто, что послужило бы корректором. Часто роль последнего играл кофеин, который, с одной стороны, предположительно обладал неким антиэпилептическим действием, а с другой стороны, убирал сонливость, связанную с приемом фе-

289