Серозні менінгіти (см)

СМ також умовно ділять на первинні (ентеровірусні, лімфоцитарний хоріоменінгіт, паротитний, герпетичний, вірус Епштейн-Бар) і вторинні (кір, бруцельоз, тиф, туберкульозний, сифілітичний, ВІЛ інфекція). Для більшості серозних менінгітів (в першу чергу вірусних) характерна лімфоцитарна інфільтрація і гіперемія мозкових оболонок, лімфоцитарний плеоцитоз (сотні клітин в 1 мм³), помірне підвищення білка і нормальна кількість глюкози в лікворі, негативний результат бактеріального дослідження («асептичний менінгіт»), доброякісний перебіг із спонтанним видужанням. Названі характеристики не відносяться до туберкульозного і сифілітичного менінгіту, про це буде сказано далі. Віруси найчастіше проникають в субарахноідальний простір через гематоенцефалічний бар’єр, вражають м’які мозкові оболонки і рідко спричиняють ураження речовини мозку.

В клінічній картині наявні загально інфекційні , менінгеальні симптоми, іноді загальмованість хворого, судоми. Ліквор витікає під високим тиском, частіше прозорий, безбарвний. Лабораторно – лімфоцитарний (80-95%) плеоцитоз, до 1000 в 1 мм³, білок до 1000 мг/л. Слід зауважити, що при вірусних серозних менінгітах в перші дні захворювання плеоцитоз може бути змішаний – 60-70% лімфоцитів і 30-40% нейтрофілів. Вірусологічне дослідження ліквору рідко дає позитивний результат; результативним може бути ідентифікація вірусу з допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Іноді зменшується рівень глюкози в рідині, що може свідчити про туберкульозний, грибковий, лістеріозний менінгіт. Цінними можуть бути серологічні проби на сифіліс і ВІЛ інфекцію.

Для етіологічної верифікації серозних менінгітів важливим можуть бути ознаки запалення слинних залоз, орхіт, шкірні висипки, дослідження рівня амілази в сечі, моніторинг специфічних антитіл в крові.

Лікування серозних менінгітів симптоматичне: анальгетики, проти блювотні засоби, детоксикація. При герпетичних менінгітах призначається ацикловір. В сумнівних випадках (підозра на бактеріальний менінгіт) призначають емпіричну антибактеріальну терапію.

Повторна діагностична люмбальна пункція показана лише в тих випадках, коли інфекційні і менінгеальні симптоми не зменшуються на протязі кількох днів і, можливо, з різних причин на початку хвороби не був розпізнаний гнійний менінгіт. Менінгеальний синдром при серозних (вірусних) менінгітах зникає на протязі 7-10 днів, але нормалізація ліквору може тривати довше.

Туберкульозний менінгіт

Мікобактерія туберкульозу досягає оболонок мозку гематогенним шляхом або з первинного комплексу в легенях (рання дисемінація), або з вогнищ туберкульозного процесу у внутрішніх органах (пізня дисемінація), які можуть бути клінічно «німими».

Уражаються переважно оболонки основи головного мозку: міліарні вузлики на оболонках, на судинних сплетеннях і епендимі шлуночків, по ходу судин в ділянці мозкових борозн, по ходу судин в глибині мозку. В підпавутинний простір виділяється серозно-фібринозний ексудат (при інших серозних менінгітах ексудат без фібрину): мозкові оболонки покриваються желеподібним випотом, шлуночки наповнені каламутною рідиною. Далі з’являються рубці, зрощення між оболонками, які порушують ліквороциркуляцію. Часто спостерігається гідроцефалія (розширення шлуночків).

Клінічна картина розвивається поступово, за кілька днів або тижнів: субфебрильна температура, слабкість, депресія, особистісні розлади та, інколи – сплутаність свідомості. В 1/3 пацієнтів розвивається головний біль, симптоми менінгізму, асиметричний дефіцит черепно-мозкової інервації та картина ішемічного інсульту. Кома є поганим прогностичним фактором.

В спинномозковій рідині помірний плеоцитоз (в межах 500 клітин в 1 мм³), який спочатку може бути нейтрофільним, а через кілька днів (приблизно тиждень) стає переважно лімфоцитарним, як і при інших серозних менінгітах. Але є суттєві відмінності від інших серозних менінгітів: підвищується кількість білків іноді до 5-10 г/л, зменшується рівень глюкози і хлоридів. В лікворі при суцільному забарвленні можна знайти мікобактерії туберкульозу. В залишеній в пробірці спинномозковій рідині може на другий день утворитись сіточка (фібринова плівка), в якій при відповідній обробці і забарвленні також можна знайти збудники туберкульозу (приблизно 60 %).

Для диференційної діагностики, природно, має значення так званий туберкульозний анамнез, рентгенологічні дослідження ОГП, туберкулінові проби.

Лікування. Важливо якомога швидше призначення так званої потрійної терапії: ізоніазід, рифампіцин, піразинамід за спеціальними (тривалими) протоколами. Іноді (після відміни через 2-3 місяці ізоніазиду) прибавляють етамбутол або стрептоміцин. Призначають обов’язково вітамін В6 (вторинний дефіцит при призначенні ізоніазиду), а також кортикостероїди (дексаметазон).

Летальність висока (біля 10%). Суттєво впливає на прогноз поява «нечутливих» до лікування штамів збудника , перебіг туберкульозу за межами нервової системи. Важкі можуть бути наслідки у вилікуваних хворих: затримка психомоторного розвитку, судомні напади, глухота, парези і інше.

с

Типове підсилення контрастом при МРТ (Т₁) навколо стовбура мозку (а, с) та по ходу судин (b) при туберкульозному менінгіті.

Приміліарному туберкульозі спостерігаються, окрім ураження оболонок, ще й вогнища різного діаметру в речовині мозку, що дає багато вогнищеву клінічну картину. В хронічному періоді після дисемінації туберкульозу (через місяці та роки) може утворюватись туберкулома – велике казеозне утворення в середині мозкової речовини, яке за клінічним перебігом відповідає симптомам пухлини (фокальні симптоми та синдром підвищення внутрішньо мозкового тиску).

Сифілітичний менінгітє одним з проявів нейросифілісу. За патогенезом це вторинний менінгіт. За характером ексудату – серозний. Ураження мозкових оболонок більш притаманне раннім (мезенхімальним) формам сифілісу (до 5 років від початку захворювання), але в третинному періоді (поєднання запальних і дистрофічних змін) також буває сифілітичний менінгіт.

За клінічними проявами сифілітичний менінгіт може мати: прихований перебіг, гострий маніфестний перебіг, різні варіанти поєднання запалення оболонок мозку з враженням паренхіми головного і спинного мозку, мозкових судин.

Так званий прихований сифілітичний менінгіт (приблизно 30% від всіх сифілітичних менінгітів) може проявлятись лише головними болями з порушенням слуху, запамороченнями, болючістю рухів очей. Менінгеальні симптоми нечіткі або відсутні. При відсутності притаманного для сифілісу анамнезу (як це буває при нестатевому зараженні) діагноз запідозрити дуже важко. Тільки дослідження ліквору (невеликий плеоцитоз, позитивні серологічні проби) може встановити характер і етіологію хвороби.

Зустрічаються більш маніфестні форми з підгострим і навіть гострим генералізованим перебігом: підвищення температури тіла, менінгеальні симптоми, симптом запалення зорових нервів, іноді з судомами. В лікворі помірний (частіше менше 100) плеоцитоз, помірне підвищення білка (до 2 г/л), позитивна реакція Вассермана. Така форма частіше поєднується з шкірною висипкою.

При пізніх формах сифілітичного менінгіту характеризуються множинними вогнищевими мозковими симптомами, ураженнями черепних нервів і незначними проявами менінгеального синдрому.

Лікування специфічне і при всіх формах передбачає застосування пеніциліну в поєднанні з симптоматичною терапією.