Хронічні пошкодження нирок ліками
На відміну від гострих станів, це переважно замасковані ситуації, тому що використання або зловживання ліками при самолікуванні хворими триває декілька місяців та років, що значно утруднює порозуміння зв’язку між ураженням нирок та цими чинниками. Серед чинників переважають ті ліки, які приймаються тривалий час, переважно відповідно до хронічних захворювань.
Етіологічні чинники:
Тривалий прийом препаратів з різних груп, переважно нефротоксичних:
ненаркотичні анальгетики (серед них фенацетиновий нефрит, фенацетиновий рак нирок; ці ускладнення описані з 1953 р., тому фенацетин заборонений в більшості країн ( і на Україні) вже 15-20 років, в комплексних препаратах його замінено на метаболіт фенацетину = парацетамол), продаж таблеток фенацетину підлягає кримінальній відповідальності;
НПЗЗ, протипухлинні антибіотики, діуретики при тривалому прийомі;
протисудомні, протиепілептичні препарати (особливо з нікотиновою кислотою, барбітурати);
цис-платина в онкології;
препарати літію в психіатрії;
препарати золота, Д-пеніциламін;
циметидин;
каптоприл;
наркотики (викликають інтерстиціальний нефрит!!).
Відповідно до інформації від ДФЦ України, за даними Центру моніторингу побічної дії ВООЗ (м. Упсала, Швеція), у 1975-2005 рр. у світі було зареєстровано 3 831 випадок серйозної очікуваної побічної дії (ПД) при медичному застосуванні препаратів, які містять індапамід. Вони супроводжувались 6 878 системними і симптоматичними розладами. У тіазидного діуретичного засобу гідрохлортіазид, моніторинг ПД якого започатковано в 1968 р., виявлено 4 098 випадків ПД, які супроводжувалися 8 564 системними і симптоматичними клінічними проявами.
Таблиця 1. Клінічні прояви побічних дій унаслідок медичного застосування індапаміду та гідрохлортіазиду (Вікторов О.П., 2005).
|
Системні прояви |
Індапамід (кількість випадків) |
Гідрохлортіазид (кількість випадків) |
|
Астенія |
- |
116 |
|
Запаморочення |
- |
231 |
|
Втомлюваність |
105 |
135 |
|
Головний біль |
159 |
132 |
|
Гіпонатріємія |
546 |
100 |
|
Диспное |
- |
100 |
|
Гіпокаліємія |
471 |
432 |
|
Нудота |
190 |
146 |
|
Висип і свербіж шкіри |
111 |
271 |
|
Поліморфний висип |
236 |
308 |
|
Еритематозний висип |
- |
128 |
|
Гіпотензія |
- |
124 |
|
Фотосенсибілізація |
- |
116 |
|
Блювання |
- |
106 |
Така ситуація вимагає більш прискіпливої уваги до контролю безщпеки диуретиків, які наведені в табл. 2
Таблиця 2. Заходи контролю при ризику розвитку побічних реакцій унаслідок застосування індапаміду(Вікторов О.П., 2005).
|
Можливі прояви побічних дій |
Заходи контролю |
Примітки |
|
Гіпокаліємія, гіпонатріємія тощо. Порушення балансу рідини |
Контроль за вмістом електролітів у сироватці крові |
Гіпонатріємія, гіпоальбумінемія, гіперальдостеронізм можуть бути чинниками розвитку рефрактерності при застосуванні діуретиків. ГНН і СН IV функціонального класу можуть бути чинниками розвитку рефрактерності при застосуванні діуретиків. |
|
Гіперурикемія, подагра |
Контроль за вмістом сечової кислоти в сироватці крові | |
|
Ниркова недостатність |
Контроль за функцією нирок | |
|
Порушення функції печінки |
Контроль за функцією печінки | |
|
Толерантність до глюкози |
Постійний контроль за рівнем глюкози в сироватці крові | |
|
Гіпокальціємія та гіпофосфатемія (рідко – в фазі тривалого застосування) |
Контроль за рівнем кальцію в сироватці крові (при гіперпаратиреоїдизмі, сечокам'яній хворобі, резорбції кісткової тканини, виразці шлунку та дванадцятипалої кишки) |
Фактори ризику анальгетичного нефриту:
тривалий прийом ліків (на тлі міалгій, дисменореї, мігрені, радикулітів, корінцевих неврологічних симпомів, болі в хребті та попереку);
ожиріння, клімакс, жіноча стать, вік після 50-60 років;
алергія до анальгетиків;
гіпертензія, особливо ниркова;
на тлі токсикоманії, залежності від ліків (цитрамон, анальгін, диклофенак);
поєднання з фітопрепаратами або БАД при тривалому використанні, часто воно не враховується лікарями та реалізується на тлі самолікування, жертвами реклами.
КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ ХРОНІЧНОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОГО УРАЖЕННЯ НИРОК:
виникає розвиток абактеріального недеструктивного запалення в інтерстиції нирок;
типова мінімальна кількість клінічних ознак за рахунок тривалої дії ліків;
спостерігається поступове погіршення концентраційної функції нирок (зменшення питомої ваги сечі) = канальцеві дисфункції;
поступово виникає ацидоз, сільвтрачаюча нирка, гіперкаліємія, глюкозурія;
незначні прояви гіпертензії, протеїнурії;
для діагностики важливо: ретельний медикаментозний анамнез, алергічні тести до ліків, що підозрюються, типовий маркер = наявність β2-мікроглобуліну в сечі (він повністю реабсорбується в нормі), в крайніх випадках – біопсія нирок;
нв тлі прихованого ураження нирок стреси (травма, інфекція, операція) – сприяють переходу в ГНН.
ЛІКУВАННЯ:
відміна чинника (токсичність збільшуєтья в ряду амідопірин<анальгін<АСК<фенацетин);
при ГНН можлива гемосорбція;
симптоматична терапія.
Таким чином, нефротоксичність ліків необхідно аналізувати в кожній конкретній ситуації та своєчасно проводити тактику профілактики і лікування. Важливим слід вважати увагу до токсичності аміноглікозидів, які особливо небезпечні у дітей та при комплексній терапії.
ПРОФІЛАКТИКА НЕФРОТОКСИЧНОСТІ АМІНОГЛІКОЗИДІВ
показання до цієї групи АБ ретельно ОБМЕЖУВАТИ та ОБДУМУВАТИ, лімітувати їх призначеннями на грамнегативну аеробноу флору та грампозитивний стафілококок при лікуванні госпітальної інфекції в спеціалізованих відділеннях;
використовувати асоціації з іншими АБ;
дози не перевищувати, курс – ЯКНАЙКОРОТШИЙ! (перенважно до 5 днів), заміна іншим АБ для продовження терапії (не нефротоксичним);
надати перевагу внутрішньовенному введенню (коротший контакт з канальцями нирок);
враховувати віковий фактор для дозування, рівень фільтрації (в геріатрії);
ОБЕРЕЖНО при ендотоксемії, ренальній інфекції, холестазі;
необхідний контроль безпеки лікування протягом 2-х тижнів: рівень креатиніну, аналіз сечі, контроль діурезу, корекція водного балансу, електролітів;
уважний контроль кожного дня щодо стану пацієнта для оцінки ранніх симптомів інтоксикації (НАСТОРОГА = ПЕРШИЙ КРОК до ДІАГНОЗУ);
запобігати небезпечних поєднань:
аміноглікозиди + сильні діуретики (фуросемід), особливо при недостатності кровообігу;
аміноглікозиди + НПЗЗ (індометацин!!, діклофенак);
аміноглікозиди + фторхінолони;
аміноглікозиди + ванкоміцин;
аміноглікозиди + цефалоспорини.
бажано поєднувати АБ з антиоксидантами (АЦЦ, вітаміни Е, С), але пам’ятати, що можливості захисту мінімальні.