- •Міністерство охорони здоров'я україни
- •“Затверджено”
- •Завідувач кафедри
- •Методичні рекомендації
- •Актуальність теми:
- •Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
- •Теоретичні питання до заняття
- •Практичні завдання, які виконуються на занятті.
- •Алгоритм оцінювання знань студентів
-
Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
Термін |
Визначення |
Гіперліпідемія |
Стан, що супроводжується патологічним підвищенням рівня ліпідів плазми крові. Комбінована гіперліпідемія – одночасне підвищення холестерину і тригліцеридів. |
Атеросклероз |
Хронічне системне захворювання артерій, що характеризується:
|
Плейотропні ефекти |
Ефекти гіполіпідемічних препаратів, не пов’язані зі зниженням рівня холестерину. |
Індекс атерогенності |
Відношення рівня холестерину ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності до рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (у здорових людей становить 2,5 – 3,0). |
Ліпідне дзеркало |
Відношення апоВ/апоА, якщо більше 1,0 – ризик атерогенезу зростає (ліпопротеїди низької щільності містять апоВ, ліпопротеїди високої щільності містять апоА) |
-
Теоретичні питання до заняття
-
Етапи атеросклеротичного ушкодження судин.
-
Фактори ризику розвитку атеросклерозу (модифіковані, немодифіковані).
-
Критерії оцінки ризику атеросклерозу.
-
Класи транспортних форм ліпідів крові та їх функції.
-
Класифікація дисліпідемій (за клінічними варіантами; рівнем ХС та ТГ).
-
Критерії початку гіполіпідемічної терапії.
-
Принципи і задачі лікування дисліпопротеїдемій.
-
Сім „золотих правил” гіполіпідемічної дієти.
-
Гіполіпідемічні ЛЗ: класифікація, механізм дії, фармакокінетика препаратів різних груп гіполіпідемічних ЛЗ, покази, побічні ефекти, протипокази, варіанти можливої взаємодії.
-
Методи контролю безпечності лікування.
-
Плейотропні ефекти статинів.
-
Принципи вибору препаратів при лікуванні гіперліпідемій.
-
Оцінка ефективності препарату.
-
Комбіноване призначення гіполіпідемічних ЛЗ: покази, переваги, недоліки.
-
Практичні завдання, які виконуються на занятті.
Цей етап передбачає виконання кожним студентом самостійно нижченаведених практичних робіт.
Завдання 1.
Виписати рецепти і провести їх фармакотерапевтичний аналіз (вказати групову приналежність, покази до застосування, можливі ускладнення):
1. Симвастатин
2. Ловастатин
3. Аторвастатин
4. Розувастатин
5. Правастатин
6. Епадол
7. Гемфіброзил
8. Езетіміб
9. Вітрум кардіо омега-3
10. Омакор
Завдання 2.
Ознайомитися з препаратами учбової колекції по темі, визначити їх приналежність до фармакологічної групи і покази до використання.
Завдання 3.
Обґрунтувати вибір препарату, його лікарську форму, дозування, концентрацію і шлях введення.
-
Препарат вибору для лікування гіперліпідемій при ІХС, облітеруючих захворюваннях судин.
-
Препарат вибору для лікування гіпертригліцеридемій.
-
Цільові рівні загального холестерину для здорової людини і пацієнта з ІХС.
-
Які гіполіпідемічні лікарські препарати мають плейотропні ефекти і що це за ефекти?
-
Препарат вибору при надлишку жовчних кислот в організмі (зокрема, при первинному біліарному цирозі печінки).
-
Яка група гіполіпідемічних препаратів викликає підвищення АЛТ, АСТ, міопатію, міозит, рабдоміоліз і як із цим боротись?
-
Яка мінімальна доза симвастатину дає гіполіпідемічний ефект і викликає мінімум побічних ефектів?
-
Як довго повинна тривати гіполіпідемічна терапія у пацієнта з сімейною гіперхолестеринемією, якими препаратами чи групами препаратів?
-
Перерахуйте всі покази для призначення симвастатину.
-
В якому віці починається розвиток вторинної гіперліпідемії? Назвіть маркери субклінічного атеросклерозу.
Завдання 4
Заповніть таблицю "Механізм дії деяких гіполіпідемічних препаратів"
-
Препарат
Механізм дії
Симвастатин
Ловастатин
Гемфіброзил
Омакор
Езетіміб
Нікотинова кислота
Задачі для самоконтролю.
Задача 1.
Препарат, що інгібує ГМГ-КоА-редуктазу, має протизапальний, антипроліферативний ефекти, зв’язується з білками крові на 50%, являється ліками (а не проліками) і використовується для зниження рівня холестерину.
Задача 2.
Застосування колестиполу при гіперліпідемії базується на:
а) інгібуванні ГМГ-КоА-редуктази;
б) інгібуванні всмоктування холестерину в тонкій кишці;
в) прискорення катаболізму ЛПДНЩ і підвищенні активності лпопротеїдліпази;
г) зв’язуванні жовчних кислот в просвіті кишечнику і зменшення їх реабсорбції.
Задача 3.
Гіполіпідемічний препарат, ефект від якого проявляється протягом перших 4 – 5 днів від початку прийому.
Задача 4.
Які гіполіпідемічні препарати пригнічують всмоктування жиророзчинних вітамінів.
Задача 5.
Через які побічні ефекти клофібрату обмежене його використання?
Задача 6.
Тривалий прийом статинів у пацієнтів із загальним холестерином 8,7 ммоль/л не дає позитивного результату. Ваші рекомендації як лікаря.
Задача 7.
Які гіполіпідемічні препарати не рекомендують комбінувати в разі неефективності монотерапії і чому?
Задача 8.
Пацієнт з ІХС 3 місяці приймав симвастатин 20 мг/добу, загальний холестерин досягнув цільового рівня (якого саме?). які подальші рекомендації пацієнту щодо прийому препаратів даної групи?
Задача 9.
У пацієнта через 3 місяці прийому гіполіпідемічного препарату показники АЛТ і АСТ збільшились в 3 рази.
- на що це вказує?
- який засіб приймав пацієнт?
- які нормальні показники АЛТ, АСТ?
- рекомендації пацієнту.
Заключний етап - 15 хв.
Здійснюється кінцевий тестовий контроль.
Завдання згідно бази Крок - 2 (10) центру тестування МОЗ України.
-
Хворий 64 років скаржиться на біль у нижніх кінцівках, особливо після фізичного навантаження, помірну шаткість при ходьбі, почуття “холоду” у стопах та пальцях ніг. Палить тютюн понад 30 років. Об-но: підвищеного живлення. Межі серця поширені вліво + 1 см, тони глухі, акц. II тону над аортою. ЧСС = ПС = 80 за хв. АТ 155/90 мм рт. ст. Шкіряні покрови нижніх кінцівок бліді, холодні при пальпації, пульс на а. dorsalis pedis слабкого наповнення. В крові рівень загального ХС – 260 мг/%, ХС ЛПНП – 165 мг/%. Який гіполіпідемічний препарат найбільш доцільно застосувати:
-
Клофібрат
-
Гемфиброзіл
-
Стугерон
-
Нікотинова кислота
-
Ловастатин
-
У чоловіка 70 років скарги на головний біль, миготіння „мушок” перед очима, запаморочення. Тривають приступи 5 років. В анамнезі стенокардія, миготлива аритмія. Об-но: ЧСС 90 за 1 хв., ДП 20 в 1хв., АТ 200/100 мм рт.ст Серце розширено вліво на 1см. Печінка не збільшена. Набряків немає. С-м Марі
негативний. Який із етіологічних чинників є найбільш ймовірною причиною захворювання у даного хворого?
A. Гіпотіреоз
B. Тиреотоксикоз
C. Атеросклероз
D. Гіпертонічна хвороба
E. Хронічний гломерулонефрит
-
Хворий С., 30 років, скаржиться на підвищений апетит, надмірну вагу, задишку при фізичних навантаженнях. Об’єктивно: Т-36,50, зріст 178 см, вага 108 кг, надмірне накопичення жиру в ділянці живота, стрій немає, об`єм талії 108см, ЧСС 90 уд/хвил, АТ 160/90 мм рт.ст. У додаткових дослідженнях: цукор крові 3,2 ммоль/л, холестерин 6,2 ммоль/л. ЛПНП 3,6 ммоль/л. Виявлена альбумінурія 180 мг/добу. Офтальмоскопія: звуження артерій сітківки. Який з наведених діагнозів найбільш вірогідний?
A. Дисліпідемія
B. Метаболічний синдром
C. Артеріальна гіпертензія
D. Екзогенно-конституційне ожіріння
E. Нефротичний синдром
-
При огляді пацієнта 52-річного віку лікар діагностував ожиріння (індекс маси тіла 34 кг/м2, об’єм талії 112 см), артеріальну гіпертензію (170/105 мм рт. ст). Цукор крові через 2 години після навантаження глюкозою 10,8 ммоль/л. Яке біохімічне дослідження крові необхідно провести для діагностики у хворого метаболічного синдрому Х.
A. Креатинін та сечовина
B. Білірубін
C. Кальцій та фосфор
D. Ліпідний профіль
E. Електроліти
-
Під час огляду у хворого Б., 47 років, що страждає на ішемічну хворобу серця виявлено вміст холестерину в сироватці крові 7,3 ммоль/л. Пацієнт регулярно приймає аспірин, нітрати, β-блокатори. На якому рівні необхідно підтримувати вміст холестерину в сироватці крові ?
А. До 5,3 ммоль/л
В. До 6,3 ммоль/л
С. До 7,3 ммоль/л
D. До 8,3 ммоль/л
Е. До 9,3 ммоль/л
-
Хворому 60 рокiв пiiсля обстеження в стацiонарi висталений дiагноз IXC: стенокардiя напруги, 3ФК. Гiпертонiчна хвороба П ст. Пiдiбрана медикаметозна терапiя, на фонi прийому якої значно покращилася якiсть життя. Який з перерахованих призначених препаратiв доведено зменшує смертнiсть?
А. Симвастатин
В. Рибоксiн
С. Нітросорбід
D. Корінфар
Е. Панангін
-
При обстеженнi у стацiонарi хворого 40 рокiв з хронiчним бронхiтом виявлено, що рiвень холестерину плазми становить 6,0 ммоль/л. Який рiвень холестерину з перерахованих бажаний у хворого з метою профiлактики розвитку атеросклерозу при тому, що кардiальної патологiї в нього не виявлено?
А. < 4, 0 ммоль/л
В. < 5,2 ммоль/л
С. 5,2 - 6,0 ммоль/д
D. 6,0 - 7,0 ммоль/л
Е. В цьому випадку не має значення
-
При обстеженнi у стацiонарi хворого 40 рокiв з дiагнозом IXC: стенокардiя напруги, 2 ФК виявлено, що рiвень лiпопртеїдiв низької питомої ваги плазми становить 4,2 ммоль/л. Якiй рiвень лiпопртеїдiв низької питомої ваги з перерахованих бажаний у хворого для зменшення ризику прогресування IXC?
А. <1,8 ммоль/л
В. < 2,6 ммоль/л
С. < 3, 4 ммоль/л
D. <4,1 ммоль/д
Е. <5,2 ммоль/л
-
Хворий 60 р. скаржиться на нападоподібні тиснучі болі за грудиной при ходьбі через 500м, що проходять у спокої. Рік назад переніс Q-інфаркт міокарду. Індекс Кетле – 23. Холестерин – 7,8 ммоль/л, ЛПНЩ – 5,4 ммоль/л, тригліцериди – 2,1 ммоль/л. З метою вторинної профілактики оптимальніше використати:
A. Фібрати
B. Статини
C. Ентеросорбенти
D. Нікотинову кислоту
E. Комплекс вітамінів і мікроелементів.
-
Хворий 58 років. В анамнезі 3 роки тому перенесений гострий інфаркт міокарда. Об?єктивно: підвищеного живлення, на верхніх повіках капіталізми. Пульс 70 уд. в хв., АТ 150/90 мм. рт. ст. На ЕКГ ознаки перенесеного інфаркта міокарда по задній стінці ЛШ. В БАК підвищення рівня холестерину і β-ліпопротеїдів. Яку групу препаратів ви виберете для вторинної профілактики коронарного синдрому?
А. Антитроомбоцитарні препарати, статини
В. Глюкокортикоїди
С. Нітрати
D. Антибіотики
Е. Предуктал
Ситуаційні задачі:
-
Хвора, 66 років, госпіталізована з проявами нестабільної стенокардії. Хворіє 7 років, палить 25 років до 10 цигарок на добу. Маса тіла – 79 кг, зріст – 167 см. На УЗД міокарду виявлено діастолічну дисфункцію, ФВ – 52%, на ЕКГ при холтерівському моніторуванні прояви ішемії до 270 епізодів/добу тривалістю до 5 хв.; прояви безбольової ішемії – до 120 епізодів/добу тривалістю до 3 хв. Загальний холестерин крові 8,2 ммоль/л, тригліцериди крові – 2,9 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 0,8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 6,4 ммоль/л.
-
Сформулюйте діагноз;
-
Визначте клінічний варіант дисліпідемії;
-
Запропонуйте модифікацію факторів ризику, ступінь ризику;
-
Призначте антиангінальну терапію згідно стандартів лікування ІХС;
-
Визначте цільовий рівень ХС ЛПНЩ для хворої, на скільки % треба знизити його рівень?
-
Призначте найбільш доцільний та ефективний препарат із групи статинів.
-
Хвора, 49 років, страждає на гіпертонічну хворобу протягом 5 років, після менопаузи. Останній місяць відчуває напади стенокардії при ході на 200 – 300 м. Маса тіла 92 кг, зріст – 174 см, рівень ХС крові – 6,9 ммоль/л, тригліцериди – 1,4 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 1,2 ммоль/л, на ЕКГ – синусовий ритм, гіпоксія міокарда. АТ – 170/110 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд/хв.
-
-
Сформулюйте діагноз;
-
Які групи препаратів віднесено до стандартів терапії АГ?
-
Яка показана гіполіпідемічна терапія на тлі цього варіанту дисліпідемії;
-
Назвіть дози для гіполіпідемічних препаратів;
-
Яка тривалість гіполіпідемічної терапії?
-
Хворий 68 років, палить 30 років, переніс ішемічний інсульт в правій половині мозку 6 місяців тому, 5 років тому переніс інфаркт міокарду. При обстеженні зберігаються симптоми лівобічного гемінарезу, в аналізах крові рівень загального холестерину > 7,2 ммоль/л. При дослідженні судин виявлено стеноз правої внутрішньої сонної артерії на 55%, коронарні артерії без стенозів.
-
Які хірургічні методи показані для вторинної профілактики повторного інсульту;
-
Яка гіполіпідемічна терапія показана?
-
До якого рівня ХС в крові необхідно його знижувати? Який рівень у хворого?
-
Контроль безпеки фармакотерапії статинами;
-
Яка залежність між рівнем зниження ХС ЛПНЩ та ризиком інсульту?
-
-
Хворий, 43 роки, госпіталізований у відділення кардіальної реанімації з діагнозом гострого інфаркту міокарду, хронічного алкоголізму, алкогольного гепатиту (фаза ремісії), Н 2А. При лабораторному обстеженні: білірубін крові – 32 ммоль/л, підвищення печінкових трансаміназ, холестерин – 6,4 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 3,72 ммоль/л, загальний білок крові – 62 г/л, цукор крові – 8,3 ммоль/л. Хворому була призначена терапія за стандартами лікування ГІМ (метопролол 50 мг*2 р/добу, нітрати, лізиноприл). В якості гіполіпідемічного препарату обрано розувастатин.
-
-
Обґрунтуйте вибір розувастатину;
-
Переваги розувастатину серед інших статинів;
-
Оберіть початкову дозу розувастатину при гепатиті.
-
Хворому, 43 роки, після пересадки нирки з діагнозом: хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, ХНН ІІІ стадії, післяінфарктний кардіосклероз, НК ІІА ст., був призначений циклоспорин по 5 мг/кг м.т. разом з глюкокортикоїдами (30 – 40 мг/добу), ловастатином 20 мг/2 рази/добу. Через 6 місяців стан хворого погіршився: скарги на болі в м’язах, слабкість ніг при ходьбі, потреба зупинитись при ході для зменшення болі.
-
Яка побічна реакція від фармакотерапії спостерігається у хворого?
-
Який механізм розвитку побічної реакції?
-
Які засоби діагностики та корекції ускладнень необхідно призначити хворому негайно?
-
Яка помилка лікаря призвела до ускладнення фармакотерапії?
-
Які діагностичні тести не були виконані своєчасно для профілактики ускладнень?
-
-
В кінці заняття проводиться перевірка та аналіз результатів роботи з виставленням відповідних балів і оцінки.