Гнойные заболевания кисти (панариции и флегмоны)

Хирургическая анатомия кисти

На кисте различают две поверхности: ладонную (palma manus) и тыльную (dorsum manus).

На ладонной поверхности кисти выделяют два повышения, что отвечает И и V пястным костям: повышение, что образовано мышцами большого пальца (thenar) и повышения мизинца (hypothenar).

Кожа тыльной поверхности кисти эластична, подвижная, легко собирается в складку. Подкожная клетчатка развитая слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна, поскольку сросшаяся с ладонным апоневрозом многочисленными вертикальными соединительнотканнымиперепонками, которые  являются своеобразными проводниками инфекции из поверхности в глубину и ограничивают распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти  и пальцев опасные быстрым переходом из поверхности  на сухожилия  и кости. Кожа ладонной поверхности не имеет волосяных луковиц и сальных желез, поэтому здесь не возникают атеромы, фурункулы, карбункулы.

На ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция размещена непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой и является продолжением fascia antebrachii. Наиболее выраженная средняя часть фасции – арoneurosis palmaris. От радиального и ульнарного края апоневроза доIII – V пястных костей отходят соединительнотканные волокна, которые разделяют ладонь на три отдела: участок тенера, гипотенера и серединное клетчатое пространство. Дистальная часть апоневроза разделяется на четыре сухожилия, которые на уровне средней трети пястных костей вплетаются в фиброзное влагалище сухожилийзгибателей II – V пальцев. Продольные соединительнотканные пучки на уровне пясно-фаланговых суставов соединяются между собой поперечными эластичными волокнами, образовывая щели – комисуральные отверстия, через которые воспалительный процесс может распространяться из ладони на тыльную поверхность кисти.

Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями згибателей пальцев, образовывая вместе с междукостными мышцами дно кисти. Между глубокой фасцией, междукостными мышцами и сухожилиями згибателей размещенное глубокое клетчатое пространство кисти, где проходит глубокая артериальная ладонная дуга. Из этого пространства гнойный экссудат через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчатое пространство Пирогова-Парона, которое размещено между глубокими згибателями пальцев и m. pronator quadratus. В дистальном направлении гнойный экссудат может распространяться на тыльную поверхность II – V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки.

Поверхностное клетчатое пространство находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями згибателями пальцев. Здесь проходит поверхностная ладонная артериальная дуга и серединный нерв.

На тыльной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Глубокая фасция устилает пястные кости и междукостные мышцы тыльной поверхности кисти.

В участке суставов, то есть в местах наибольшей подвижной кисти и пальцев, сухожилия покрыты синовиальными влагалищами. Поверхностный  и глубокий листки влагалища ограничивают замкнутую полость с небольшим количеством синовиальной жидкости. Внутренний листок на задней поверхности образует брыжейку (mesotendineum), через которую проходят сосуды, что питают сухожилие. Накопление воспалительного экссудата между висцеральным и париетальным листком может повлечь некроз сухожилия в результате перетискивания сосудов брыжейки.

Сухожилию влагалища II, III, IV пальцев размещаются изолированный одна от другой и от синовиальных влагалищ предплечья, начинаются от основы средней фаланги и заканчиваются на 1 – 2 см проксимальнее соответствующих головок пястных костей. Сухожилкова влагалище I пальца соединяется с лучевой, а V пальца – с локтевой синовиальной сумками. Поэтому при гнойных заболеваниях I и V пальцев существует опасность распространения процесса на кисть и предплечье.

Отток лимфы из ладонной поверхности кисти проходит двумя путями: либо непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья, либо в глубокую лимфатическую систему тыла кисти. Такое направление движения лимфы с учетом строения подкожной клетчатки предопределяет значительный отек тыла кисти при наличии воспалительного процесса в участке ладони.