ранние гестозы

-Эклампсия

-Соединенная преэклампсия

Согласно протоколов МОЗ Украины гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают за степенью тяжести на основе диастолического АО, которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и является менее зависимым от эмоционального состояния пациентки, чем систолический. Для определения объема лечения и антигипертензивной терапии (целевого уровня АД) также используют уровень диастолического АО.

Требования относительно качества измерения диастолического АО.

Пациентка должна находиться в состоянии спокойствия по меньшей мере 10 мин, рука - свободно лежать на твердой поверхности; манжетку размещают на уровне сердца и обвертывают вокруг плеча не меньше чем на три четверти. При длине окружности верхней части плеча 33-41 см используют нестандартную манжетку размером 15х33 см, при длине свыше 41 см - специальная бедренная манжетка. Желательно применять ртутный сфигмоманометр. Измерения АД повторяют дважды, а в случае расхождения результатов - трижды и больше.

Для определения уровня диастолического АД используют V тон за Коротковим (не IV, как доныне), беря точку полного исчезновения артериальных шумов.

Экспресс-тест на наличие белка в моче.

Среднюю разовую порцию мочи доводят до кипения в стеклянной пробирке с добавлением 2озчину уксусной кислоты. Стойкий осадок свидетельствует о наличии белка в моче, количество осадка коррелирует с выраженностью протеинурии.

Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основе:

-анамнестических данных относительно повышения АО свыше 140/90 мм рт. ст. к беременности та/или

-определение уровня АД свыше 140/90 мм рт. ст. в состоянии спокойствия дважды, с интервалом не менее 4 часа, или свыше 160/110 мм рт. ст. одноразово в сроке беременности до 20 нед.

Беременные с хронической гипертензией представляют группу риска относительно развития:

-преэклампсии

-преждевременного отслаивания плаценты

-задержки роста плода

-материнских и перинатальных осложнений.

Вопрос о возможности вынашивания беременности решается акушеромгинекологом совместно с терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и информации о предыдущем течении основного заболевания.

Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12-й недели):

-тяжелая АГ (гипертензия 3-й степени за ВОЗ) - уровень АО свыше 180/110 мм рт. ст.;

-вызваны АГ тяжелые поражения органов-мишеней:

-сердца (перенесен ІМ, сердечная недостаточность);

-мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия);

-сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);

-почек (почечная недостаточность);

-сосудов (аневризма аорты);

-злокачественный ход АГ (уровень диастолического АО >130 мм рт. ст., изменения на глазном дне по типу нейроретинопатии).

Показание к прерыванию беременности на поздних сроках:

-злокачественный ход АГ;

-аневризма аорты;

-острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной);

-раннее возникновение соединенной преэклампсии, что не поддается интенсивной терапии.

Способом прерывания беременности на поздних сроках за вышеуказанными показаниями абдоминальный кесарево сечение. Вопрос относительно необходимости прерывания беременности на поздних сроках решается консилиумом врачей при участии кардиолога, окулиста и в случае необходимости - других специалистов.

Главной целью медицинской помощи беременным с хронической гипертензией есть предупреждение возникновения соединенной преэклампсии или установление этого диагноза как можно раньше. Сочетание преэклампсии с хронической АГ у пациентки значительно ухудшает прогноз беременности на конечном этапе, увеличивает риск возникновения материнских и перинатальных осложнений.

Профилактика развития преэклампсии предусматривает использование следующих мероприятий:

-Назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 60-100 мг/сут, начиная с 20-й недели беременности.

-Применение препаратов кальция в дозе 2 г/сут (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16-й недели беременности.

-Наличие в рационе питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.

-Не ограничивать употребление соли и жидкости.

Постоянная антигипертензивная терапия не предотвращает развития соединенной преэклампсии, зато может уменьшать выраженность последней, а также частоту материнских осложнений.

Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии беременной с хронической АГ есть уровень диастолического АД ≥100 мм рт. ст.

Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно систолического АД (изолированная систолическая, атеросклеротическая,

гемодинамическая гипертензия, вызванная недостаточностью аортального клапана или открытым артериальным проливом), показанием до антигипертензивной терапии есть определение уровня систолического АД ≥150 мм рт. ст.

Основным способом раннего (своевременного) выявления соединенной преэклампсии является тщательный надзор за беременной, необходимо обращать внимание на признаки соединенной преэклампсии:

-возникновение протеинурии ≥0,3 г/сут во второй половине беременности (вероятный признак);

-прогресс гипертензии и снижение эффективности предыдущей антигипертензивной терапии (вероятный признак);

-генерализованные отеки;

-возникновение угрожающих симптомов (сильная стойкая головная боль, нарушение зрения, боль в правом подреберье та/или в эпигастральном участке брюшной полости, гиперрефлексия, олигурия).

-Определить признаки соединенной преэклампсии помогает тщательный мониторинг состояния беременной, куда следует включить ряд обследований беременной женщины:

-Обзор в женской консультации с измерением АД в первой половине беременности один раз на три недели, в период из 20-го до 28-й недели беременности - один раз на 2 недели, после 28-й недели - еженедельно.

-Определение суточной протеинурии при первом посещении женской консультации, из 20-го до 28-й недели - 1 раз на 2 недели, после 28-й недели - еженедельно.

-Ежедневный самоконтроль АД в домашних условиях с регистрацией результатов.

-Обзор окулиста с проведением офтальмоскопии при первом посещении женской консультации, в срок беременности 28 и 36 нед. В случае необходимости обзор глазного дна может проводиться чаще и в другие сроки (определяется наслоением преэклампсии).

-Экг-исследование проводят при первом посещении женской консультации, в 2630 нед и после 36-й недели беременности.

-Биохимическое исследование крови (общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, калия, натрия, фибриногена, фибрина, фибриногену В, протромбинового индексу) проводят при первом посещении женской консультации и после 36-й недели беременности. При втором исследовании дополнительно определяют концентрацию билирубина и активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

А также необходимо проводить мониторинг состояния плода:

1.Ультразвуковое исследование плода(эмбриона) и плаценты(хориона) проводят в сроки беременности 9-11, 18-22, 30-32 нед.

2.Актографию (тест движений плода) изучают ежедневно после 28-й недели беременности с отметкой в дневнике.

3.Клеточный состав влагалищного мазка (гормональную кольпоцитологію) исследуют в И, ІІ и ІІІ триместрах беременности.

4.Кардиотокографическое исследования(КТГ) проводят после 30-й недели беременности, доплерографию маточно-плацентарно-плодового кровотока, экскрецию эстриола - за показаниями.

Госпитализация беременной.

Показание к госпитализации:

-соединена преэклампсия;

-неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;

-возникновение или прогресс изменений на глазном дне;

-нарушение мозгового кровообращения;

-коронарная патология;

-сердечная недостаточность;

-нарушение функции почек;

-задержка роста плода;

-угроза преждевременных родов.

Лечение АГ

Пациенткам с мягкой или умеренной первичной АГ, которые к беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности прекращают. Прием препаратов, которым свойственный синдром отмены (β-адреноблокатори, клонидин), прекращают постепенно.

В дальнейшем за беременной тщательным образом присматривают, предупредив ее о необходимости ежедневного самоконтроля АО в домашних условиях. Не исключенная возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности.

Пациенткам с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга, узелковым периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми поражениями органов-мишеней продолжают постоянную антигипертензивную терапию во время беременности. Если к беременности лечения проводилось с помощью препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента(АПФ), или блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, или мочегонных средств, больной назначают другой препарат, применение которого более безопасно для плода.

Целью антигипертензивной терапии во время беременности является стойкое поддерживание диастолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. У беременных с гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением систолического АД, целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120-140 мм рт. ст. (не ниже 110!).

Немедикаментозные средства лечения беременных с хронической АГ:

-охранный режим (ограничение психологических нагрузок, поддержка семьей, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовый отдых днем в положении, лежа [желательно на левой стороне] после 30-й недели беременности);

-рациональное питание (суточная калорийность до 20-й недели беременности - 2500-2800 ккал, после 20-й недели - 2900-3500 ккал; повышенный уровень белка и полиненасыщенных жирных кислот, ограниченное употребление животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);

-психотерапия (за показаниями);

-лечебная физкультура (за показаниями).

Не рекомендуется: ограничение потребления соли и жидкости, уменьшения лишней массы тела до конца беременности, физические нагрузки.

Польза постельного режима не доказана даже в случаях соединенной преэклампсии.

Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является α-метилдофа, поскольку доказана ее беспечность для плода, в т.ч. в И триместре.

Лабеталол имеет существенные преимущества над другими β-адреноблокаторами благодаря α-блокирующим свойствам (сосудорасширяющему эффекту) и незначительному проникновению сквозь плаценту. Ни в одного новорожденного от матерей, которые начали лечение лабеталолом между 6-й и 13-й неделей беременности, не зафиксировано врожденных пороков развития. Самые частые побочные реакции - головная боль и тремор.

Препарат нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального его приложения или при больших дозах. Внезапная или чрезмерная гипотензия может привести к снижению маточно- плацентарно-плодовой перфузии, а следовательно, к дистрессу плода. Косвенные действия - отеки голеней, головная боль, ощущения прилива крови к председателю, гиперемия кожи (особенно лицо), тахикардия, головокружение - больше свойственные кратковременным действиям препарата и наблюдаются обычно в начале лечения.

Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии, опасному подавлению нервномышечной функции.

β-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и новорожденное. Проявлениями этого влияния являются задержка внутриутробного роста, брадикардия, гипотензия, гипогликемия, притеснение дыхания. Ни один из β- адреноблокаторов не является тератогенным. Чем раньше начато лечение, тем высшая частота задержки внутриутробного роста и рождения детей с малой массой тела для гестационного возраста. Преимущество отдают селективным β1адреноблокаторам (меньше влияют на β2-рецептори миометрия) и гидрофильным препаратам (меньше проникают сквозь плаценту).

Основные побочные эффекты со стороны матери - брадикардия, бронхоспазм, диспептические явления, кожно-аллергические реакции, повышения сократительной активности матки и др. Характерным является синдром отмены.

Клонидин нельзя считать тератогенным, а его приложение в ІІІ триместре беременности не ассоциируется с неблагоприятными фетальными или неонатальными последствиями. Вместе с тем клонидин может вызывать синдром отмены в новорожденного, что проявляется повышенным возбуждением, нарушением сна в первые 3-5 сутки после рождения. В случае применения этого препарата в больших дозах в конце беременности возможное притеснение центральной нервной системы(ЦНС) в новорожденного.

Побочные эффекты у матери - сухость в рту, сонливость, подавленность, депрессия; развивается медикаментозная зависимость, синдром отмены.

Гидралазин (дигидралазин) доныне достаточно широко применяли во время беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время появляются все больше сообщения относительно его неблагоприятного влияния на новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточной эффективности при хронической гипертензии, особенно при монотерапии. Гидралазин не имеет

тератогенного действия. Побочные эффекты - тахикардия, головная боль, отек слизистой оболочки носа, волчанкоподобный синдром.

Нитропруссид натрия используют лишь для быстрого снижения уровня АО во время угрожающих состояний и при условии неэффективности других средств. Максимальная длительность инфузии - 4 часа, поскольку в организме образуются цианиды, концентрация которых после 4 часов может достичь токсичного для плода уровня.

Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, свойственному нормальной беременности. Таким образом они приводят к уменьшению объему циркулирующей крови(ОЦК). Особенно опасным это становится в случае присоединения преэклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой есть гиповолемия. Следовательно, диуретики как средство базисной антигипертензивной терапии во время беременности не применяют. Лишь у больных из АГ и сердечной недостаточностью или почечной патологией возможное назначение диуретиков (преимущественно тиазидных).

Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксический. Калийсохраняющие диуретики беременным обычно не назначают.

Беременным категорически противопоказанные ингибиторы АПФ. Установлено, что они способны подавлять экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодье, а впоследствии - безводье. Если пациентка постоянно принимала ингибиторы АПФ и продолжила их прием в начале беременности, это в любом случае не является показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные эффекты оказываются при условии применения препарата в ІІ и ІІІ триместрах беременности.

Вместе с тем больной обязательно назначают другие антигипертензивные средства сразу же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее планирования).

Такая же тактика приемлема относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.

Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает уровень АО благодаря общеседативному действию. Применяют его при присоединении тяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожных нападений.

Если не возникла преэклампсия и гипертензия контролируется, беременность продолжают к физиологичному сроку родов.

В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через естественные родильные пути:

о обеспечить жесткий контроль АД и сердечной деятельности роженицы, мониторинг состояния плода.

рапию следует начинать, если АД ≥160/110 мм рт. ст. (уровень доказательности А), в то же время желательно не снижать уровень АД меньше чем до 130/90 мм рт. ст.

плода и новорожденного.

периодах родов (эффективная профилактика прогресса гипертензии). Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. В случае делания невозможным проведения эпидуральной анестезии применяют ненаркотические анальгетики, седативные средства, фентанил.

Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при условии:

-наличие неконтролируемой тяжелой гипертензии;

-поражение органов-мишеней;

-задержки внутриутробного развития плода тяжелой степени.

При условии необходимости родоразрешения больной сроком до 34 нед беременности проводят подготовку сурфактантной системы легких плода глюкокортикостероидами.

Вслучае спонтанного начала родовой деятельности к полным 34 нед беременности план ведения родов решает консилиум врачей с учетом состояния роженицы и плода, а также акушерской ситуации. Третий период родов проводят активно.

Впослеродовом периоде обеспечивают тщательный надзор терапевта (кардиолога), ежедневный контроль уровня АД, обзор глазного дна, исследования на наличие белка в моче, определение концентрации креатинина в крови. Продолжают предыдущее антигипертензивное лечение.

Лактация позволяется. Противопоказаниями к лактации и грудному выкармливанию являются:

-злокачественная гипертензия;

-тяжелые поражения органов-мишеней.

Временное противопоказание - неконтролируемая гипертензия.

Медикаментозная антигипертензивная терапия, которая проводится у матери, не препятствует грудному выкармливанию. Не желательно применять в период лактации атенолол, клонидин, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Из группы ингибиторов АПФ отдают преимущество каптоприлу или эналаприлу. Назначать их рекомендовано не раньше, чем через месяц после родов. Следует помнить, что мочегонные средства уменьшают количество грудного молока.

Преэклампсия и эклампсия.

Классификация:

I. Преэклампсия

я или гестационная гипертензия без значительной

протеинурии Умеренная преэклампсия

Тяжелая преэклампсия Преэклампсия неуточненная

II. Эклампсия

ная по сроку

До данной классификации не вошли такие особенные формы позднего гестоза, как HELLPсиндром и острый жировой гепатоз, при условии развития которых риск для плода и беременной является крайне высоким, что нуждается немедленных адекватных действий.

Легкая преэклампсия.

Если состояние женщины отвечает критериям легкой преэклампсии беременности сроком до 37 нед, возможный надзор в условиях стационара дневного пребывания. Необходимо определение срока беременности. Учеба пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода.

Лабораторное обследование: общий анализ мочи, коагулограмма, исследование гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин и мочевина), определения суточной потери белка с мочой, оценка состояния плода (нестрессовый тест за возможности). Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают применения жидкости и соли.

Показание для госпитализации:

-срок беременности свыше 37 нед;

-наличие по меньшей мере одного из признаков умеренной преэклампсии;

-нарушение состояния плода.

Тактика ведения беременной с легкой преэклампсией ожидательная. Роды проводят через естественные родильные пути.

Умеренная прееклампсія.

Госпитализация: при гестации сроком 37 нед и больше проводят плановую госпитализацию беременной к стационару ІІ уровня для родоразрешения. При беременности сроком до 37 нед, прогрессе преэклампсии или при нарушении состояния плода пациентку госпитализируют к стационару ІІІ уровня. Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование гематокрита, количества тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты [натрий и калий], группа крови и резус-фактор [в случае

отсутствия точных сведений]) определения суточной потери белка с мочой; оценка состояния плода. Охранный режим - полупостельный, ограничение физической и психической нагрузки.

Рациональное питание: еда с повышенным уровнем белков, без ограничения соли и воды, употребления продуктов, которые не вызывают жажду. Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, при необходимости - препараты железа.

При диастолическом АД ≥100 мм рт. ст. - назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 разы на сутки, максимальная доза - 3 г на сутки; в случае необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 разы на сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).

При беременности сроком до 34 нед назначают кортикостероиды для профилактики респираторного дистресс-синдрому(РДС) - дексаметазон по 6 мг через 12 год четыре раза в течение 2 суток.

При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению - подготовку родильных путей в случае незрелой шейки матки осуществляют путем применения простагландинов Е2 (местно).

Родоразрешение.

Метод родоразрешения в любых сроках гестации определяется готовностью родильных путей или состоянием плода. При условии неэффективности проведенной подготовки родильных путей простагландинами проводят операцию кесарей вскрытие. Если шейка матки достаточно зрела, осуществляют родостимуляцию и роды ведут через естественные родильные пути. При условии стабильного состояния беременной и показателей АД, которые не выходят за пределы критериев умеренной преэклампсии, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии.

В случае ухудшения общего положения беременной, наличия признаков тяжелой преэклампсии, нестабильного уровня АД или длительных высоких показателей АД на уровне максимальных, характерных для умеренной преэклампсии, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики возникновения судорог.

Переход к ведению беременной за алгоритмом лечения тяжелой преэклампсии осуществляет в случаях рост по меньшей мере одного из следующих признаков:

1.уровня диастолического АД >110 мм рт. ст.;

2.головной боли;

3.нарушение зрения;

4.боли в эпигастральном участке или правом подреберье;

5.печеночной недостаточности;

6.олигурии (<25 мл/год);

7.тромбоцитопении(<100х109/л);

8.ДВЗ-синдрому;

9.повышение концентрации АлАТ и АсАТ.

Тяжелая преэклампсия.

Госпитализация.

Беременную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии стационара III уровня для оценки степени риска для матери и плода и выбору метода родоразрешения в течение 24 часа Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным надзором за беременной со стороны медицинского персонала. Проводят срочные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.

Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, в случае необходимости контроля центрального венозного давления(ЦВТ) - центральную вену, для контроля почасового диуреза - мочевой пузырь. По показаниям проводится трансназальная катетеризация желудка.

Первичное лабораторное обследование включает: общий анализ крови и мочи, коагулограмму, определение гематокрита, количества тромбоцитов, биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, общий белок, билирубин и его фракции, электролиты), определения суточной потери белка с мочой, группы крови и резус-фактора (при отсутствии).

Тщательное динамическое наблюдение: контроль уровня АД - ежечасно, аускультация сердцебиения плода - каждые 15 мин, анализ мочи - каждые 4 часа, контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фалея), определения гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения функциональных печеночных проб, креатинина плазмы - ежесуточно, мониторинг состояния плода : количество движений за 1 год, частота сердечных сокращений - ежедневно, при возможности - доплерометрический контроль кровообращения в сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценты и фетоплацентарного комплекса, оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода(за показаниями), тест на отсутствие стресса плода - при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и обязательно перед родоразрешением (оценка состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального мониторинга).

Лечение.

Охранный режим - суровый постельный, без физического и психического напряжения. Комплекс витаминов для беременной, при необходимости - микроэлементы. При беременности сроком до 34 нед - кортикостероиды для профилактики РДС - дексаметазон по 6 мг через 12 год четыре раза в течение 2 суток. В случае необходимости проводят подготовку родильных путей с помощью простагландинов.

Тактика ведения - активная, с родоразрешением в ближайшие 24 год с момента установления диагноза.

Тактика ожидания во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется.

Антигипертензивная терапия.

Лечение АГ не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение уровня АД предотвращает возникновение гипертензивной энцефалопатии и мозговых кровоизлияний. Следует пытаться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст. - не ниже!), который способствует сохранению адекватного уровня мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение уровня АД может вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении уровня диастолического АД >110 мм рт. ст. параллельно с магнезиальной терапией. Предварительно необходимо возобновить ОЦК.

Лабеталол применяют сначала внутривенно в дозе 10 мг. В случае отсутствия адекватной реакции (уровень диастолического АД остается свыше 110 мм рт. ст.) через 10 мин необходимо ввести дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 мин, и если уровень диастолического АД остается свыше 110 мм рт. ст., вводят 40 мг, а потом 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг).