ранние гестозы
..pdfІV. Операции, которые готовят родильные пути: Амниотомия - искусственное вскрытие плодного пузыря.
-преждевременная (до начала родовой деятельности) - с целью проведения родовозбудительной терапии.
-ранняя (к полному открытию шейки матки) - при плоском плодовом пузыре, многоводьет(потому, что перерастяжении матки приводит к слабости родовой деятельности), неполное предлежание плаценты, как родостимуляция (при слабости родовой деятельности), заболеваниях ССС, почек (нормализация гемодинамики за счет уменьшения объему матки).
-своевременная (при полном открытии маточного зева - в конце І-го периода родов) - плодовый пузырь выполнил свои функции и дальнейшее его хранение может привести к преждевременному отслаиванию плаценты, слабости родовой деятельности.
Эпизио- и перинеотомия
Эпизиотомия - разрез на 2-3 см выше задней спайки по направлению к ягодичным буграм (правого или левого).
Перинеотомия - от задней спайки к анусу.
V. Родоразрешающие операции:
Влагалищные:
1). Наложение акушерских щипцов.
2). Вакуум-экстракция.
3). Исключение плода за тазовый конец. Абдоминальные:
1). Кесарево сечение. Виды кесарева сечения:
1.В нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
2.Корпоральное кесарево сечение.
3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.
V. Операции по уменьшению объемов и размеров мертвого плода – плодоразрушающие операции:
1.Краниотомия - уменьшение объема предлежащей или следующей (при тазовом предлежании) головки плода.
Этапы:
1) Перфорация - перфораторы Феноменова, Бло.
2) Эксцеребрация (разрушение и удаление головного мозга) - ложкой.
3) Краноклазия (исключение краниокластом перфорированной и освобожденной от головного мозга головки плода) - краниокласт Брауна.
Показание:
1) Несоответствие между размерами плода и тазу матери.
2) Гидроцефалия плода.
3) Тяжелое состояние роженицы, которое нуждается немедленного родоразрешения.
4) неблагоприятное вставление головки (лобное, задний вид лицевого, задне-затылочное).
2.Эмбриотомия - операция, при которой плод изымается по частям.
1). Декапитация - отделение головки от туловища с целью следующего исключения плода - декапитационный крючок.
Показание: запущено поперечное положение плода.
2). Экзентерация (эвисцерация, эвентерация) - удаление внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьшения их объему.
Показание: асцит, гидроторакс, спленомегалия, запущенное поперечное положение плода.
3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей.
1). Спондилотомия - рассекание позвоночника.
2). Клейдотомия - рассекание ключицы.
Показания к плодоразрушающим операциям:
1.Несоответствие между плодом и тазом матери.
2.Необходимость экстренного родоразрешения с мертвым плодом (угроза разрыва матки, кровотечения при преждевременном отслаивании нормально размещенной плаценты, эклампсия).
Условия:
1.Мертвый плод.
2.Настоящая коньюгата больше 7-8 см.
3.Раскрытие маточного летка не менее 6 см.
4.Отсутствие плодового пузыря.
5.Наркоз.
Строение щипцов
Сотни предложенных моделей щипцов можно разделить за принадлежностью к определенному типу на четыре категории.
1.Французские щипцы (Левре), в соответствии с направлением французского акушерства, которое смотрело на щипцы как на инструмент, который не только вытягивает, но и сжимает и уменьшает размеры головки, построенные согласно этому требованию. Французские щипцы большие, грубые, замок их неподвижный и закрепляется винтом.
2.Английские щипцы (Симпсона) в отличие от французских легки и имеют совсем свободный замок.
3.Немецкие щипцы (Негеле) являются переходной формой между французскими и английскими, их замок полуподвижный, они среднего размера, грубее за английские, но легче французских.
4.Русские щипцы (Лазаревича) лишены тазовой кривизны и, кроме того, имеют подвижной замок и бранши, которые пересекаются.
Надо отметить, что большинство акушеров пользуются английскими щипцами, причем самой распространенной моделью щипцов у нас можно считать модель щипцов Симпсона.
Щипцы Симпсона, как и французские щипцы, состоят из двух веток, которые пересекаются в средней части. Одна из веток называется правой, втораялевой. Каждая ветка состоит из трех частей: верхней, которая вводится в матку и захватывает головку, этоложка щипцов, которая являет собой пластину, которая повторяет форму изгиба головки и имеет большое окошко, окаймленное ребрами; средней частизамковой, которая пересекается, и нижней частирукоятки.
Ложки щипцов имеют две кривизны: главную, которая, будучи прилагаемая к головке плода, повторяет кривизну ее формы и отвечает ее размеру, и тазовую, которая отвечает
форме колена родильного канала. Средняя частьзамокотличается у разных щипцов своей подвижной и способом фиксации.
В английских щипцах левая ветка имеет в месте замка только выемку, в которую входит полностью свободно средняя часть правой ветки, которая не имеет никаких особенных приспособлений, во французских щипцах левая ветка имеет в участке замка шпеник с винтовым нарезом, а правая ветка содержит на соответствующем месте отверстие, которое насаждается при замыкании щипцов на шпеник левой ветки и еще фиксируется специальным винтом.
Следовательно, ложки английских щипцов, даже наложенные уже на головку, имеют определенную подвижную в замке, тогда как французские, фиксированные винтом, становятся в замке совсем неподвижными.
Немецкие щипцы буквально являются промежуточной формой, потому что они хотя и имеют в замке в правой ветке и шпеник в левой, но выемка только надвигается на шпеник, и подвижная ложек ограничивается в одном направлении.
Рукоятки обеих веток щипцов всех моделей сделаны так, что в составленном виде они являются одной общей ручкой, удобной для увлечения даже одной рукой.
У немецких и английских щипцов на ручке замка размещаются выступления для опоры рук. Но ложки их сходятся около замка под острым углом, тогда как в английских щипцах ветки ложек сходятся не под углом, а образуют изгиб, который дает при увлечении рукояток возможность поместить в этом изгибе составлены крючкообразный один и даже два пальца.
Показаниями для наложения щипцы являются все те осложнения, которые требуют немедленного окончания родов.
Показание со стороны матери:
1)тяжелые формы поздних гестозов;
2)экстрагенитальная патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации
(расстройства дыхания или сердечной деятельности при заболеваниях легких и сердечнососудистой системы, заболевания почек, органов зрения и др.);
3)инфекция в родах;
4)слабость родовой деятельности.
Показание со стороны плода: гипоксия плода.
Условия для наложения щипцов
1.Шейка должна быть полностью открыта.
2.Плодотворный пузырь разорван, оболочки плода оттянуты за головку. Если этого нет, надо разорвать пузырь и выпустить воды.
3.Таз должен иметь нормальные размеры.
4.Головка должна быть за размерами не излишне большая, но и не слишком имела, а такая, чтобы щипцы могли ее должным образом обхватить.
5.Плод должен быть живым.
6.Для исходных щипцовголовка в выходе, для полостных- в полости таза.
Противопоказание для наложения щипцов:
1.Мертвый плод;
2.Гидроцефалия;
3. Лицевое или лобовое вставление;
4. Неполное раскрытие шейки матки;
5. Неопределенное положение предлежащей части и высокое ее стояние.
Общие правила и техника наложения щипцов
Операция экстракции щипцами проводится в таком порядке: Подготовка к операции:
1)катетеризация мочевого пузыря;
2)дезинфекция внешних половых органов;
3)наркоз;
4)точное исследование предлежащей части;
5)размещение щипцов в составленном виде.
Выполнение операции:
1)введение левой ветки;
2)введения правой ветки;
3)замыкания щипцов;
4)пробная тракция И исследование;
5)экстракция;
6)поддерживание промежности;
7)вытягивание плечиков.
Наркоз при наложении щипцов необходим. Наркоз нужен не только для того, чтобы устранить болезненность, но и для расслабления тканей, что очень желательно при наложении щипцов. Щипцы должны в составленном виде лежать рядом с оператором вместе с другими инструментами, подготовленными для зашивки разорванных мягких частей. Первой надо накладывать левую ветку, которая лежит при составленных щипцах снизу, ее захватывают за рукоятку левой рукой и вводят в левую сторону таза матери. Чтобы ввести эту ветку, надо захватить ее ручку левой рукой, как перо. При этом правая рука исполняет очень ответственную обязанность: она плазом вводится двумя или даже тремя и четырьмя пальцами к влагалищу так, чтобы кончики пальцев, заведенные за леток матки, плотно легли на головку, причем большой палец максимально отводится. Ложка, которую вводят, укладывается на ладонь введенной правой руки. Подвигаясь ею, опускается во влагалище по поверхности пальцев так, чтобы верхушка щипцов приблизилась к головке и разместилась на ней между предлежащей головкой и кончиками пальцев, которые лежат на головке. Дальше вводить ложку надо так, чтобы она легла на головку, точно сбегаясь своей кривизной с кривизной головки. Для этого надо, чтобы левая рука, которая удерживает ручку щипцов приблизительно параллельно с правой паховиной матери, постепенно опускала ручку щипцов вниз и вправо, описывая ею большую дугу и, чтобы ручка щипцов из вертикального положения перешла в горизонтальное. Вводить щипцы надо без всякого насилия. Надо, чтобы ложка всегда подвигалась по введенной правой руке, причем целесообразно, чтобы и нижнее ребро сначала опиралось на пучке отведенного большого пальца, которым мы можем пользоваться как неподвижной шиной, которой подвигается ребро ложки. Когда левая ветка щипцов введена, ее следует передать для удерживания помощнику и приступать к введения второй веткиправой. Вводят эту ветку так же, как и первую. Когда ручки обеих веток щипцов сблизятся, наступает второй момент операциизамыкание щипцов. При правильном размещении щипцов этот момент операции выполняется без всяких трудностей, после чего остается приступить к вытягиванию. Экстракция плода щипцами начинается лишь после первой, так называемой пробной тракции. Одной рукой(левой) крепко захватывают ручки щипцов и тянут их к себе. В это время правая рука обследует головку, наложенные щипцы и край летка. Это обследование нужно для того, чтобы можно было убедиться:
1)или не захвачена щейка матки в щипцы;
2)или правильно щипцы охватывают головку и какое отношение их поперечника к направлению стреловидного шва головки;
3)или достаточно крепко обхваченная головка и не угрожает ли нам сприсання щипцов;
4)или опускается головка при тракции.
Тракции делаются обеими руками, которые крепко захватывают в щипцы. Можно наложить руку одну на одну или одну рядом с одною. Тракции делаются в сидячем положении с согнутыми в локтях руками. Надо, начиная тракцию, постепенно усиливать ее, и при достижении определенного напряжения, медленно расслаблять. Чем выше стоит головка, тем более низкий должен быть направление вытягивания, то есть тем ниже опускаются ручки щипцов. Когда головка обойдет лобок, тракции направляются почти горизонтально. Когда головка начинает прорезываться, тракции направляются все выше и выше, следовательно, ручки щипцов поднимаются агору и из горизонтального положения переходят в вертикальное. После каждой тракции делается небольшая пауза, после какой тракции возобновляются. Когда головка начинает прорезываться через половую щель, направление тракций постепенно смещается все ближе и ближе к вертикальному положению. Чтобы сохранить целость промежности, когда бипариетальный размер головки начнет прорезываться из половой щели, следует, захватив ручки щипцов ближе к замку левой рукой и, став с правой стороны матери, продолжать тракции этой рукой, а правой поддерживать промежность. Если промежности угрожает разрыв, можно ножницами сделать перинеоили эпизиотомию. Когда головка будет прорезываться, щипцы снимают в противоположном направлении без всяких трудностей и по большей части самостоятельно. Плечики вытягиваются после экстракции головки тем же способом, как и после нормальных родов.
Техника операции:
1)введение ложек щипцов - в поперечном размере выхода малого таза, чтобы ложки легли бипариетально
2)замыкания щипцов
3)пробная тракция
4)тракции по ведущей вехе родового канала
5)снятие щипцов после исключения головки в обратном направлении введения.
Длительность одной тракции = длительности потуги (20-30 сек), перерыв - 30-60 сек. После 4-5 тракций размыкают щипцы и делают перерыв на 1-2 мин.
Тройные правила М.Е. Малиновського
(техника операции наложения акушерских щипцов)
Первое правило (три справа - три слева) - левую ложку берем левой рукой и вводим в
левую половину таза. Правую ложку берем правой рукой и вводим в правую половину таза.
Второе правило (три вехе) - должны совпадать три оси - проводна ось таза, ось головки и ось щипцов.
Щипцы должны ложиться бипариетально, ведущая точка должна находиться в одной плоскости с замком щипцов (напротив).
Третье правило (три позиции - три тракции)
-высокие щипцы (если головка малым или большим сегментом во входе в малый таз) - по направлению к носкам акушера, который сидит
-полостные щипцы (головка в полости таза) - на колени акушера, который сидит
-исходные щипцы (головка на дне таза) - на лицо акушера, который сидит.
Дополнительное правило: если ведущая точка головки находится слева, щипцы накладываются в левом косом размере и фиксированной ложкой будет левая ложка.
1. Наложение исходных щипцов.
Головка стоит на тазовом дне. Стреловидный шов- в прямом размере. Щипцы накладывают в поперечном бипариетальном размере головки и в поперечном размере таза. Щипцы лежат правильно относительно головки плода и правильно относительно таза матери. Экстракция по горизонтали до тех пор, пока затылок не появится под симфизом, а потомвверх, постепенно приближаясь к вертикальному направлению.
2. Наложение полостных щипцов.
Головка в полости таза. Стреловидный шов- в одном из косых размеров. Затылок заранее. Щипцы накладывают в поперечном (бипариетальном) размере головки плода, но в одном из косых размеров таза: при первой позиции переднего вида- в левом косом, при второй позиции переднего вида- в правом косом.
Левая ложка, введенная сзади и слева, там и остается. Ввести правую ложку спереди невозможно, следовательно, ее вводят сзади и справа, а потом уже введенную ложку передвигают заранее, то есть вынуждают, как говорят ,,блуждать''.
При второй позиции (передний вид): стреловидный шов в левом косом размере. Щипцы накладывают в правом косом. Левая ложка должна лежать спереди и влево; из-за того, что спереди она не может быть введена, мы вводим ее сзади и влево и вынуждаем блуждать заранее. Правая ложка, введенная сзади, там и остается.
Экстракция должна быть направлена на то, чтобы не только вытянуть головку, но и повернуть ее затылком под симфиз (при первой позициислева направо, при второйсправа налево).
Осложнение:
1.Травмирование мягких тканей;
2.Кровоизлияние в мозг и полость черепа плода;
3.Асфиксия плода;
4.Повреждение костей черепа, глаз, нервов, ключиц и др. 5.Образование свищей.
6.Послеродовые септические заболевания ЖСО.
Применение вакуумэкстрактора
К современным методам оперативного акушерства принадлежит операция вытягивания плода за помощью вакуумэкстрактора. Он состоит из вакуумаппарата (в нем создается негативное давление) и чаш (разных размеров), что их накладывают на головку плода. Принцип работы аппарата основывается на создании вакууметричного давления между внутренней поверхностью чаши и головки плода. При этом возникает сила сцепления, которая создает возможность делать тракции, нужные для вытягивания плода. Вакуумэкстрактор применяют, если надо быстро закончить роды, когда кесарей вскрытие нежелательное или противопоказанное, а для наложения щипцов нет условий.
Основные показания: длительная слабость родильных сил, начало гипоксии плода.
Условия: полное открытие зева, отсутствие плодотворного пузыря, полное соответствие между размерами таза и головки, затылочное предлежание, живой плод. Вакуумэкстрактор противопоказан при разгибательных предлежаниях, преждевременных родах, несоответствия между размерами таза и головки, заболевания, при которых надо устранить потуги (пороки сердца, тяжелые гестозы и др.)
Чашу вакуум-екстрактора накладывают вблизи от малого темечка; негативное давление после наложения чаши доводят до 0,4.0,5 кг/см куб., при тракцияхдо 0,7.0,8 кг/см куб. Тракции делают во время потуг.
Кесаревым сечением называют родоразрешающюю операцию, во время которой плод изымается через вскрытие передней брюшной стенки и матки, если родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно (Гентер Г.Г.)
При выяснении показаний к КР следует выходить из основных и сопутствующих состояний, которые определяют необходимость оперативного родоразрешения. На сегодня, или найдется еще другая хирургическая операция, показания к которой не имели хотя бы в какой-то степени четких пределов'' (Слєпих О.С.).
Согласно резолюции Второй научно-практической конференции Ассоциации акушеровгинекологов Украины(1998) показания к КР разделяют на такие со стороны роженицы и плода.
Показания со стороны роженицы:
1.Анатомическое (ІІІ, ІV ст.) сужение таза и формы узких тазов, которые редко встречаются.
2.Клинически узкий таз.
3.Центральное предлежание плаценты.
4.Частичное предлежание плаценты с кровотечением и отсутствием условий к срочному естественному родоразрешению.
5.Преждевременное отслаивание нормально размещенной плаценты с отсутствием условий к срочному естественному родоразрешению.
6.Разрыл матки, которая угрожает или начался.
7.Два или больше рубцы на матке.
8.Несостоятельность рубца на матке.
9.Рубец на матке после корпорального КР.
10.Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
11.Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозной коррекции.
12.Значительное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и промежности.
13.Аномалии развития матки и влагалища.
14.Состояние после разрыва промежности ІІІ ст. и пластических операций на промежности.
15.Состояние после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей.
16.Опухолевые образования органов малого таза, что помешают рождению плода.
17.Рак шейки матки.
18.Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и невозможность срочного естественного родоразрешения.
19.Травматические повреждения таза и позвоночника.
20.Экстрагенитальная патология, которая требует исключения ІІ периода родов (за наличием вывода соответствующего специалиста согласно методическим рекомендациям).
21. Верифицированный генитальный герпес.
Показание со стороны плода:
1.Гипоксия плода подтверждена объективными методами исследования при отсутствии условий к срочному естественному родоразрешению.
2.Тазовое предлежание плода массой свыше 3700,0 в сочетании с другой акушерской патологией и высокой степенью перинатального риска.
3.Выпадение пульсирующих петель пуповины.
4.Неправильное положение плода после сбегания околоплодных вод.
5.Высокое прямое стояние стреловидного шва.
6.Разгибательные вставления головки.
7.Леченое неплодие с высоким риском перинатальной патологии.
8.Искусственное оплодотворение (IVF, ICSI).
9.Агония или клиническая смерть беременной при живом плоде.
10.Многоплодная беременность при тазовом предлежании И плода.
Противопоказания к абдоминальному КР:
-Инфекция родовых путей;
-Длительный, свыше 8 часов, безводный период
-Многочисленные влагалищные исследования(>3);
-Гипертермия любого происхождения;
-Мертвый или нежизнеспособный плод.
Условия выполнения операции КР отвечают противопоказанием.
Сжатое описание техники интраперитонеального КС.
Лапаротомия поперечная надлобковая или нижняя срединная. Вскрытие брюшины углубления между мочевым пузырем и маткой на 1,5 см выше дна мочевого пузыря. Вскрытие мышцы передней стенки матки в пределах наибольшего обвода предлежащей части скальпелем (до 1,5- 2 см) со следующим расширением раны методом Гусакова или Дерфлера. Выведение головки плода по ладони или по ветке акушерских щипцов( в отдельных анатомически неблагоприятных случаях возможное выведение головки плода в щипцах).
Исключение плода под подмышки. До появления признаков отслаивания плацентыместный гемостаз и возобновление целости мышцы по углам вскрытия. Удаление плаценты тракциями за пуповину. Стенки матки следует протереть марлевым тупфером или выскоблить акушерской кюреткой. Рану на матке зашивают отдельными швами, в последнее время предоставляют преимущество синтетическим материалам, которые поддаются гидролизу. Непрерывный шов следует считать нерациональным через опасность его нарушения при прорезывании отдельных витков. Перитонизация. Контроль гемостазу.
Обзор смежных органов. Дренирование брюшной полости (при показаниях) через контрапертуру в правом гипогастрии. Возобновление передней брюшной стенки.
Операционно предопределенная кровопотеря не должна превышать 600-800 мл. Современные методы предотвращения значительной кровопотери заключаются в усовершенствовании техники операции, использовании аутогемотрансфузии, предоперационной искусственной гемодилюции, оптимизации методов обезболивания, в частности отказу от галогенофорных ингаляционных анестетиков, что значительно релаксируют матку. В случаях гипотонического кровотечения и кровопотере свыше 1000 мл появляется вопрос о расширении объема операции к экстирпации матки.
Ограничение в также случаях суправагинальной ампутацией является ошибочным. Экстирпация матки сразу после кесаревого сечения выполняется в случаях:
-рака шейки матки;
-фибромиомы матки, особенно множественной и подслизистой;
-разрыву матки;
-маточноплацентарної апоплексии;
-истинного прирастания плаценты;
-распространение инфекции в родах;
-развитию синдрома ДВЗ.
Во время КС возможна консервативная миомэктомия. Такая операция допускается только в случаях локализации миоматозного узла в пределах вскрытия, когда он препятствует возобновлению матки. Подлежат удалению опухоли придатков, злокачественные опухоли брюшных органов.
Среди других осложнений кесарева сечения следует заострить внимание прежде всего на гнойныйзажигательных заболеваниях, внетерапевтического действия препаратов, в частности антибиотиков, синдроме дизадаптации новорожденного.
Основные факторы риска инфекции, неблагоприятное влияние их сочетаний приблизительно в 28а в отдельных случаях- в 85призводять к развитию гнойныйзажигательных заболеваний. Частота инфекционных осложнений потом КС по меньшей мере в 6 разы выше сравнительно с влагалищными родоразрешающими операциями, а материнская смертность - в 10-12 раза.