ТЕМА № 8: ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Содержание занятия
К повреждениям коленного сустава относятся часто встречающиеся закрытые переломы различных анатомических его образований. На основании данных клиники различают:
-
Ушиб;
-
Травматический гемартроз;
-
Травматический синовит;
-
Повреждения менисков;
-
Повреждение крестообразных и боковых связок;
-
Внутрисуставные переломы бедренной кости (межмыщелковые, изолированные переломы мыщелков) и большеберцовой кости (отрыв межмыщелкового возвышения, межмыщелковые переломы, изолированные переломы мыщелков);
-
Переломы надколенника.
УШИБ КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Закрытое механическое поражение мягких тканей, характер и выраженность которого зависит от:
-
силы травмы,
-
площади поверхности повреждения,
-
локализации.
Клинические проявления:
-
Ограниченное кровоизлияние в параартикулярные ткани,
-
Отек и локальная болезненность, затрудняющая движения.
Лечение.
В первые часы назначают местно холод (лед, хлорэтил, свинцовая примочка), возвышенное положение и покой конечности, иммобилизация давящей повязкой или наколенником на 7-10 дней.
С 3-4 дня назначают различное рассасывающее и обезболивающее физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона и др.), применяют рассасывающие мази. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМАРТРОЗ
Кровоизлияние в полость сустава возникает при ушибах, повреждениях менисков, связок, капсулы сустава, переломах костных структур.
Клинические проявления:
-
Слаженность контуров сустава,
-
Увеличение сустава в объеме,
-
Болезненность при пальпации сустава,
-
Напряжение верхнего заворота сустава
-
Симптом «флотации» (баллотирования) надколенника,
-
Ограничение движений сустава,
-
Местное повышение кожной температуры,
-
Периартикулярная гематома.
Симптомы развиваются в течение 1-3 часов.
Диагноз ушиба и гемартроза ставится клинически (на рентгенограмме нет повреждения костей).
Лечение.
Под местной анестезией выполняется пункция коленного сустава, удаляется серозно-геморагическая жидкость, полость сустава промывается раствором новокаина, накладывается давящая повязка с ватно-марлевым бубликом, осуществляется иммобилизация сустава в разогнутом положении задней гипсовой лонгетой на 2-3 недели. Назначают местно холод. При необходимости пункции повторяют.
На 5-10 сутки больному разрешают осевую нагрузку. С 4-7 дня назначают УВЧ, магнитотерапию, СВЧ, электрофорез калия, фонофорез кортикостероидов, лазонила. Со второй недели – местный массаж, упражнения для четырехглавой мышцы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНОВИТ.
Различают: острый и хронический. По характеру выпота – серозный, серозно-фибринозный (слипчивый), вилезно-геморагический, гнойный.
При остром травматическом синовите (в отличие от гемартроза) увеличение в объеме сустава продолжается несколько часов или суток. При этом характерно: отсутствие напряжения; повышения местной температуры; движения затруднены, но безболезненны.
Лечение.
Проводят пункцию сустава с эвакуацией синовиальной жидкости. Выполняют иммобилизацию давящей повязкой или наколенником. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, химотрипсин, глюкокортикоиды. С 3-4 дня – физиолечение: магнитотерапия, УВЧ, электрофорез гепарина, контрикала; фонофорез кортикостероидных гормонов.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ.
Среди внутренних повреждений коленного сустава занимают первое место. По данным З.С. Мироновой (1978 г., ЦИТО) – составляют 60,4%.
Различают: повреждения медиального, латерального и обоих менисков.
Соотношение повреждений внутреннего мениска к наружному – 4 / 1.
Выделяют следующие виды повреждений менисков:
-
отрыв мениска от места прикрепления в области заднего, переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне (повреждение типа «ручка лейки»);
-
разрыв заднего, переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
-
комбинация повреждений.
Рис.11. Виды повреждений менисков.
Причинами повреждения являются:
-
прямая травма (при ударе о край ступеньки при падении),
-
комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией бедра в области коленного сустава при фиксированной стопе кнаружи (для медиального мениска) или кнутри (для латерального), а также в результате резкого чрезмерного разгибания из согнутого положения, отведения или приведения голени.
Клиническая картина:
Различают острый и хронический периоды повреждения мениска.
В остром периоде диагностика затруднена из-за наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления:
-
локальная болезненность по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог),
-
резкое ограничение движений (особенно разгибания),
-
наличие гемартроза или реактивного выпота в суставе.
Лечение.
В остром периоде, как правило, консервативное. Показаны: пункция сустава, гипсовая иммобилизация в разогнутом положении коленного сустава 10-14 дней, десенсибилизирующая терапия, противоотечная физиотерапия, изометрические сокращения мышц бедра. В последующем пациенту разрешают ходить, без нагрузки на ногу в течение 2-х недель, проводится лечебная гимнастика, массаж. В большинстве случаев паракапсулярные разрывы ввиду хорошего кровоснабжения, при первичной травме срастаются прочным рубцом. При наличии неустранимой блокады показана срочная операция.
При хронической стадии (застарелые повреждения) имеют место множество клинических симптомов:
-
симптом Бойкова – усиление болей при надавливании на поврежденный мениск в момент разгибания голени;
-
симптом Ланда ("ладони") – при подведении ладони под коленную ямку, больной не в состоянии прикоснуться кожей подколенной ямки к ладони врача (обусловлен блокированием сустава и контрактурой сгибателей голени);
-
симптом Штейнман-Брагарда – усиление болезненности в зоне повреждения при поворотах голени кнаружи;
-
симптом Белера – появление боли в области сустава при ходьбе назад;
-
симптом Турнера – гиперестезия кожи на стороне повреждения мениска за счет раздражения ветвей бедренного нерва;
-
симптом Перельмана (боли в коленном суставе, усиливающиеся при опускании с лестницы);
-
симптом Чаклина (атрофия четырехглавой мышцы, при этом более четко выражены контуры портняжной мышцы);
-
симптом "блокады сустава" – обусловлен ущемлением поврежденной части мениска между суставными поверхностями, и др.
Для уточнения диагноза применяется:
-
артропневмография (введение кислорода в полость сустава, 120-150 мл),
-
контрастная артрография (введение в полость сустава 40% раствора сергозина или кардиотраста),
-
ультразвуковое сканирование,
-
ЯМР-томография,
-
термополярография,
-
артроскопия.
Лечение.
При выявлении повреждения мениска показано оперативное лечение (артротомия, артроскопия). Удаляется поврежденная часть мениска или (артроскопически) накладывается первичный шов мениска. После артротомии сустав послойно зашивается наглухо, накладывается задняя гипсовая лонгета на 6 дней. С 9-го дня больному разрешают ходить на костылях без нагрузки, с 14-го дня с частичной нагрузкой, через 3 недели – с полной нагрузкой. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. После артроскопической операции – в 2 раза быстрее.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК.
Диагностика повреждений связочного аппарата в остром периоде часто затруднена из-за наличия болевого синдрома и отека сустава.
Выделяют повреждения: наружной или внутренней боковых, передней или задней крестообразных связок коленного сустава, а также их комбинации, и сочетание с повреждениями менисков (чаще внутреннего).
В случаях полного разрыва связок говорят о "нестабильности" коленного сустава – передней, задней, переднезадней, боковой или их сочетании.
РАСТЯЖЕНИЯ СВЯЗОК.
Клиника:
-
Боли по передне-внутренней (-наружной) поверхности коленного сустава, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке;
-
Припухлость в месте повреждения связки (в свежих случаях);
-
Усиление болей при попытке отведения голени кнаружи (кнутри);
-
Напряжение мышц бедра и голени, стабилизирующих сустав;
-
Наличие гемартроза – в свежих случаях (в хронических – синовита).
Лечение.
При наличии гемартроза необходима пункция сустава. После пункции в полость сустава вводится 10-15 мл 2% раствора новокаина, в точку наибольшей болезненности так же вводится 5-10 мл 1% раствора новокаина. Накладывается гипсовая лонгета или гипсовый тутор сроком на 10-14 дней. Проводят УВЧ через гипсовую повязку. После снятия иммобилизации назначаются парафиновые аппликации, озокерит, ионофорез с 10% раствором новокаина или 5% раствором йодистого калия, лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели.
РАЗРЫВЫ БОКОВЫХ СВЯЗОК.
Разрыв боковых связок происходит при резком отведении или приведении голени в разогнутом положении при фиксированном бедре. Разрывы наружной боковой связки происходят реже, чем разрывы внутренней боковой связки. Повреждения внутренней боковой связки наблюдаются в большинстве случаев на уровне суставной щели или в месте прикрепления связки к внутреннему мениску. Реже наблюдаются разрывы внутренней боковой связки в месте прикрепления ее к мыщелкам бедра и голени. Диагноз ставится на основании клинических симптомов.
Клиника.
Патогномоничным симптомом повреждения боковых связок является пассивное отклонение голени, в положении разгибания коленного сустава (кнутри или кнаружи); кроме того, отмечается локальная болезненность в месте повреждения, при пальпации, при ротации, разгибании голени. Как правило, имеется гемартроз.
Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз:
-
при повреждении наружной связки снимок выполняют в прямой проекции, фиксируя голени с разведением бедер, путем укладки валика между коленными суставами (латерально щель коленного сустава на стороне повреждения будет расширена)
-
при повреждении внутренней боковой связки – наоборот бедра фиксируют в н/3, а между голенями укладывают валик (медиально щель коленного сустава на стороне повреждения будет расширена)