44. Диабетический синдром, патогенез отдельных проявлений. Диабетическая кома. Фармакоррекция сахарного диабета.

Среди многочисленных осложнений сахарного диабета наиболее часто встречаются следующие.

1. Трофические расстройства. У больных с длительным диабетом нередко возникают трофические расстройства, имеющие чаще всего кожную локализацию. Они заключаются в появлении пролежней при долгом пребывании больного на строгом постельном режиме (в особенности, у пожилых людей), а также в замедлении заживления ран. Для объяснения этих явлений в настоящее время привлекаются две гипотезы. Согласно метаболической теории трофические кожные изменения возникают в результате нарушения обмена веществ в коже вследствие извращения в ее клетках углеводного обмена. Генетическая теория отдает предпочтение наследственной неполноценности кожного покрова у больных диабетом. Наверное, целесообразно эти две гипотезы объединить, считая, что наследственные факторы являются патогенетическим фоном, который выявляется при возникновении метаболических изменений.

2. Интеркуррентные инфекции. Больные диабетом часто страдают различными инфекционными заболеваниями, которые нередко приводят к смерти. Это связано с ослаблением иммунной защиты организма, так как нарушения процессов белкового синтеза при диабете неизбежно ведут и к нарушениям синтеза иммуноглобулинов.

3. Сосудистые нарушения представляют наиболее частое осложнение течения сахарного диабета. Возникающая на фоне инсулярной недостаточности патология сосудистой стенки имеет в своей основе два механизма. Во-первых, у больных диабетом чаще развивается атеросклероз и прогрессирует он гораздо интенсивнее, чем у людей без гипоинсулинизма. Конденсация двух молекул избыточно образующегося в условиях недостаточности инсулина АцКоА в молекулу АцАцКоА приводит к образованию повышенных количеств эндогенного холестерина, что и способствует развитию атеросклеротического процесса. Во-вторых, уже на ранних стадиях диабета происходит утолщение базальной мембраны капилляров, где при морфологическом исследовании отмечается накопление PAS-положительного материала, что свидетельствует об отложении здесь полисахаридов. Возникает нарушение транспортных процессов через капиллярную стенку, питания и оксигенации подлежащих тканей. Кроме того, сосудистая стенка в этих условиях легче, чем в норме, поддается воздействию патогенных факторов. Осложнениями сосудистых изменений у диабетиков являются склероз тканей, инфаркты миокарда, инсульты и т.д.

4. Диабетическая ретинопатия. Изменения кровеносных сосудов при диабете резко выражены в сетчатке глаза и приводят в конечном итоге к развитию диабетической ретинопатии - тяжелого патологического процесса, исходом которого является слепота. Если диабет проявился в 20 лет, то риск ослепнуть к 40 годам в 23 раза выше, чем у здоровых людей. Больные диабетом также предрасположены к развитию глаукомы, то есть к повышению внутриглазного давления. Это заболевание также часто приводит к слепоте. Общее число слепых среди больных диабетом составляет около 2%, то есть ежегодно от диабета слепнет около четырех миллионов человек.

5. Диабетическая нефропатия также является следствием сосудистых расстройств, поражающих капилляры нефрона. В результате нарушения диффузии кислорода и питательных веществ гибнет почечная ткань, и сосудистые нарушения функции почек дополняются склеротическими. У больных диабетом может развиться почечная недостаточность и уремия, приводящая к смерти.

6. Диабетическая нейропатия. При диабете развиваются тяжелые неврологические нарушения, в основе которых лежит склероз сосудов головного мозга и поражение нервной ткани, весьма чувствительной к извращениям углеводного обмена и энергетическому голоданию.

7. Диабетическая кома. Она характеризуется потерей сознания, глубокими расстройствами обмена веществ и нарушениями рефлекторной деятельности. В доинсулиновую эру кома была главной причиной смерти больных сахарным диабетом. Но и сейчас летальность от нее колеблется в пределах 5-15%. Нарушения диеты и инсулинотерапии, а также не поддающиеся лечению инсулином формы диабета могут приводить к развитию комы со смертельным исходом.

Диабетическую кому нередко называют гипергликемической. Это название неверно, поскольку гипергликемия при диабете, вообще, и при диабетической коме, в частности, в подавляющем большинстве случаев не имеет патогенетического характера - повышение уровня сахара в крови является лишь показателем степени тяжести диабета. Поэтому возникающую при диабете кому правильнее называть диабетической, а не гипергликемической. Правда, следует оговориться, что в том случае, когда концентрация сахара в крови превышает 1000 мг%, гипергликемия вместе с гипернатриемией приводит к повышению осмотического давления крови, что может играть патогенетическую роль в развитии комы. Однако это - частный случай, принципиально не противоречащий, приведенным выше рассуждениям.

Кома, как правило, развивается при далеко зашедшем, запущенном диабете. За несколько дней до развития комы ей предшествует ряд предвестников: резкое нарастание полиурии и жажды, появление сильной слабости и сонливости. Сахар в крови при этом достигает уровня, превышающего 300 мг%. Гипергликемия такой большой величины связана не столько с нарушением усвоения клетками вводимого с пищей сахара, сколько с резчайшим усилением глюконеогенеза. Этот механизм еще раз подчеркивает в основном приспособительный характер гипергликемии: организм всеми силами стремится увеличить углеводное снабжение тканей. Но, во-первых, даже при гипергликемии количество сахара в организме продолжает оставаться недостаточным, во-вторых, он хуже проникает в клетки, а в-третьих, и внутри клетки его метаболизм нарушается. Таким образом, приспособительная реакция работает практически вхолостую.

Еще одним симптомом, отмечаемым в этот период, является фруктовый запах изо рта больного, что связано с избыточным накоплением в крови кетоновых тел и выделением с выдыхаемым воздухом самого их летучего компонента - ацетона. Описанное состояние носит название прекомы.

Если не принимаются срочные меры, то патологическое состояние прогрессирует, нарастает адинамия, теряется сознание, исчезают рефлексы, появляется большое (шумное) дыхание Куссмауля, которое характеризуется редкими дыхательными движениями и шумным выдохом. В выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона. У больного развивается тяжелое обезвоживание: кожа дряблая, глазные яблоки мягкие. Пульс резко учащен, артериальное давление падает, нередко развивается рвота. На фоне нарастания указанных симптомов больной чаще всего погибает. Иногда состояние комы проходит, но через несколько часов или дней кома развивается вновь, и в конечном итоге наступает летальный исход.

В патогенезе диабетической комы играет роль целый ряд факторов, из которых на первое место надо поставить кетоз, поскольку накопление кислых кетоновых тел, наряду с резким возрастанием в крови концентрации СЖК и молочной кислоты, ведет к развитию метаболического ацидоза. Вначале последний является компенсированным, поскольку буферные системы крови и тканей, а также приспособительные механизмы, связанные с легкими и почками, либо нейтрализуют кислые продукты, либо выводят их из организма, благодаря чему pH крови остается в пределах нормы. Но при истощении этих систем pH крови значительно смещается в кислую сторону и ацидоз становится некомпенсированным, что ведет к развитию в организме нарушений, несовместимых с жизнью.

Однако объяснить развитие комы только одним ацидозом нельзя, поскольку введение в сосудистое русло больших количеств бикарбонатов для нейтрализации кислых продуктов дает только временный эффект. Важную роль играет обезвоживание организма, причем, поскольку при недостатке инсулина калий плохо усваивается клетками, возникает гиперосмолярная гипогидрия: осмотическое давление во внеклеточном пространстве нарастает, вода начинает выходить из клеток, которые сморщиваются и гибнут. В развитии гиперосмолярности, как уже указывалось выше, может сыграть определенную роль и гипергликемия, но лишь при достижении ею исключительно высокого уровня. Дегидратация ведет и к сгущению крови, что выбывает серьезные циркуляторные расстройства в системе кровообращения.

И, наконец, одним из важных патогенетических механизмов диабетической комы является энергетическое голодание тканей, в первую очередь - клеток центральной нервной системы.

Лечение диабетической комы относится к категории неотложной терапии. Больному, впавшему в состояние диабетической комы, прежде всего, необходимо ввести инсулин, причем вводить его надо вместе с глюкозой (вне зависимости от уровня гипергликемии). Сделаем простой расчет. Допустим, что при коме уровень сахара в крови достигает 800 мг% (очень высокий уровень). Это означает, что в каждых ста миллилитрах крови содержится 800 мг глюкозы. При пересчете на общий объем крови (5 л) это составит всего 40 г глюкозы. Такое небольшое количество при введении инсулина и открытии «клеточных шлюзов» будет немедленно утилизировано тканями, и гипергликемия перейдет в гипогликемию. Поэтому, вводя при коме инсулин, надо создать еще и дополнительный запас глюкозы в крови.

Вторым мероприятием при диабетической коме является внутривенная инфузия растворов бикарбонатов в целях нейтрализации кислых продуктов и ликвидации ацидоза, третьим - внутривенное введение для борьбы с обезвоживанием больших количеств (2-2,5 л) физиологического раствора.

К указанным специфическим добавляются еще и неспецифические терапевтические мероприятия, направленные на поддержание дыхательного и сосудодвигательного центров: аналептики, сердечные средства и т.д.

Фармкоррекция сахарного диабета: Сахаропонижающая терапия должна включать инсулин (различного по строению, лекарственной форме, длительности действия) в дозе 20-40 ЕД; таблетированные сульфаниламидные препараты (САП), являющиеся производными сульфанилмочевины, а также бигуаниды, являющиеся производными гуанида, и др.; фитосредства (черника,брусника, земляника, стручки фасоли, листья грецкого ореха, отвар овса с шелухой и др.). Эти средства используются для лечения не только инсулинозависимого (ИЗСД), но и инсулиннезависимого (ИНЗСД) сахарного диабета. Причем для лечения ИЗСД назначают препараты инсулина, САП, и фитосредства, а ИНЗСД-бигуаниды, а также САП и фитосредства.

При проведении успешной комплексной терапии ИЗСД, ИНЗСД, гипергликемической комы отмечается отчетливое ослабление развития кетоацидоза, расстройств водно-электролитного, кислотно-основного состояния, углеводного, липидного и белкового обмена, а также развития ангиопатий, ретинопатии, нефропатий, нейро- и энцефалопатии. Симптоматический принцип ориентирован на ликвидацию или ослабление симптомов, ухудшающих как объективные, так и субъективные симптомы больных, обусловленные развитием иммунодефицитов, вторичных инфекций, расстройств зрения, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем, головных болей и др.

45. Функции и распределение воды в организме. Регуляция водного обмена в норме и в патологии. Классификация нарушений водного баланса в организме.

Вода — самое распространённое химическое соединение в мире живого. Вода — оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ и реакций метаболизма. В жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода является необходимым компонентом для осуществления большинства функций организма.

Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет 55%, а у эмбриона — до 95% от массы тела.

Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных секторах, или компартментах.

Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внутри- и внеклеточная жидкость находятся в состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.

Внутриклеточная вода составляет в среднем 31% от массы тела, т.е. примерно 24 л. Эта вода находится в трёх состояниях: 1) связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веществами; 2) адгезированном («протяжённом») на поверхности коллоидных молекул; 3) свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии патологических процессов. Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.

Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав: 1) плазмы крови (интраваскулярная вода). Плазма состоит из воды (около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% от массы тела, или 2—2,5 л; 2) межклеточной (интерстициальной) жидкости Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л; 3) трансклеточной жидкости – особая группа жидкостей организма (около 1,5% от массы тела) находится в различных пространствах организма: спинномозговая жидкость (СМЖ); синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.); желудочный и кишечный соки; жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча); жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.); влага камер глаза.

Сложно организованная система регуляции водного обмена представлена афферентным, центральным и эфферентным звеньями. В роли афферентного звена выступают такие факторы: 1) обширные поля различных рецепторных образований (волюмо-, осмо-, хемо-, баро-, терморецепторы) слизистых оболочек полости рта, желудка, кишок, тканей различных органов, особенно гипоталамуса; 2) дистантные рецепторы (зрительные, слуховые); 3) гуморальные стимулы: АДГ, натриуретический фактор, ренин, ангиотензин-2, ангиотензин-3; минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон), глюкокортикоиды (кортизол, кортизон, кортикостерон) и др.

При недостатке воды в организме (гипогидратация клеток), при повышении осмоляльности плазмы крови более нормы (составляет 280-300 мосм/л) активизируется центр жажды, представляющий совокупность нейронов гипоталамуса (супраоптических, паравентрикулярных и других его ядер), а также некоторых структур коры больших полушарий (ответственных за формирование субъективного ощущения жажды).

Возбуждение центра жажды активизирует эфферентное звено, включающее нервные вегетативные волокна и гуморальные факторы. В итоге в ответную реакцию организма вовлекаются органы, регулирующие изменение содержания воды в организме (почки, потовые железы, кишечник, лёгкие). Почки обеспечивают усиление реабсорбции воды и вместе с другими органами уменьшают её выведение из организма. Это обеспечено через активизацию синтеза и действия АДГ, ренина, ангиотензина-2, ангиотензина-3, минералокортикоидов (особенно альдостерона), глюкокортикоидов, а также через уменьшение образования и действия атриального натриуретического фактора.

Нарушения водного баланса делят на два основных вида: положительный и отрицательный водный баланс. 1) Положительный водный баланс (гипергидрия, гипергидратация, в том числе отёки) сопровождается чрезмерным накоплением воды в организме на различных уровнях его организации (местном или локальном, системном или организменном) в результате преобладания поступления воды в организм над выведением её из организма. 2) Отрицательный водный баланс (гипогидрия, гипогидратация, обезвоживание) сопровождается развитием дефицита воды в организме в результате превалирования выведения воды из организма над поступлением её в организм или образованием в нём.

Каждая из этих дисгидрий (как гипер-, так и гипогидратация) может развиваться либо в клеточном секторе (интрацеллюлярная форма), либо во внеклеточном секторе (экстрацеллюлярная форма), либо одновременно и в том, и в другом секторах (смешанная, или тотальная форма).

В зависимости от изменений осмотической концентрации внеклеточной жидкости (главным образом плазмы крови и тканевой жидкости) различают следующие три основных вида дисгидрий: 1) гиперосмолярная (более 300 мосм/л) гипер- и гипогидратация; 2) гипоосмолярная (менее 280 мосм/л) гипер- и гипогидратация; 3) изоосмолярная (в пределах нормы — 280-300 мосм/л) гипер- и гипогидратация.

46. Дегидратация, виды. Этиология, патогенез и принципы лечения отдельных видов.

Дегидратация сопровождается развитием дефицита воды в организме в результате превалирования выведения воды из организма, в сравнении с ее поступлением в организм или образованием ее в нем.

Виды: в зависимости от изменений осмотической концентрации внеклеточной жидкости (главным образом плазмы крови и тканевой жидкости) различают три основных вида дегидратаций: 1) гиперосмоляльную (более 300 мосм/л); 2) гипоосмолялъную (менее 280 мосм/л); 3) изоосмолялъную (в пределах нормы 280 - 300 мосм/л).

Причины: 1) недостаточное поступление воды в организм, которое чаще всего наблюдается при: водном голодании – дефицит введения в организм жидкости с пищей и питьем (вынужденное голодание); нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (сотрясение ГМ, ишемия, опухолевый рост, истерия, невроз); соматических болезнях, препятствующих приему пищи и жидкости (нарушение глотания, проходимости пищевода). 2) повышенная потеря воды организмом при: длительной полиурии (пациенты с почечной недостаточностью, СД, при неправильном применении диуретиков); ЖК расстройствах (повторная рвота, хронический понос), наличии свищей кишечника или желудка без эквивалентного замещения объема утраченной жидкости; массивной кровопотере (ранение сердца или кровеносных сосудов); продолжительном потоотделении (жаркий сухой климат); гипертермических состояниях, включая лихорадку; патологических процессах, вызывающих потерю большого количества лимфы (обширные ожоги, разрушение опухолью лимфатических стволов или ранении их).

Патогенез. Типичен дефицит ОЦК — гиповолемия, сгущение крови, централизация кровотока, снижение диуреза с повышением относительной плотности мочи, тахикардия, гипотензия, метаболический ацидоз, гипокалиемия, а при выраженных степенях — повышение уровня мочевины в крови и отношения азота мочевины к креатинину (норма 25—35:1). У новорожденных дегидратация преимущественно изотоническая или вододефицитная. Соледефицит-ная дегидратация бывает лишь при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома и иногда при пилоростенозе. Усугубляющаяся дегидратация может привести к шоку.

Гипоосмоляльная дегидратация – преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости. Причины: 1) гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижени­ем реабсорбции ионов Na⁺ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма; 2) продолжительное профузное потоотделение с выделением большого коли­чества солей; 3) повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или бере­менности), ведущая к потерямNa⁺ и К⁺; 4) мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефици­те АДГ), сочетающееся с экскрецией солей К⁺, Na⁺, глюкозы, альбуминов; 5) профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего К⁺, Na⁺, Са²⁺ и другие катионы; 6) неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемоди­ализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа; 7) коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей. Преимущественная утрата организмом жидкости обус­ловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидра­тации. Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидно­сти сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмо­тического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая сте­пень внеклеточной гипогидратации.

Гиперосмоляльная дегидратация - преобладают потери организмом жид­кости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности межклеточ­ной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное про­странство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма. Причины: 1) недостаточное питьё воды (например, при так называемом сухом голода­нии с отказом от потребления жидкости (при отсутствии или недостаточ­ности питьевой воды во время боевых действий, стихийных бедствий, ава­рийных ситуаций); 2) гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся обильным длительным потоотделением; 3) полиурия (например, при несахарном [почечном] диабете с утратой орга­низмом большого объёма жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ: ионов, глюкозы, азотистых соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией); 4) длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью; 5) питьё морской воды в условиях гипогидратации организма; 6) парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью (на­пример, при лечении нарушений КЩР; проведении искусственного пита­ния у пациентов с дистрофией).

Изоосмоляльная дегидратация - происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей. Причины: острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации); 2) обильная повторная рвота; 3) профузный понос; 4) ожоги большой площади; полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

Принципы устранения гипогидратации. Терапия различных видов гипогидратации организма базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах: этиотропный принцип предусматривает устранение или уменьшение выра­женности и длительности действия причинного фактора. Эта терапия инди­видуальна у каждого пациента; патогенетический принцип подразумевает: устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недо­стающего объёма жидкости; уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом предварительно иссле­дуют их концентрацию в плазме крови, а также осмоляльность. С учётом этого готовят (или подбирают готовую) жидкость, содержащую нужное количество ионов; ликвидацию сдвигов КЩР; нормализацию центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Конкретные мероприятия при этом в значительной мере определяются степенью расстройств кровообращения, основной патологией, выражен­ностью гипоксии и её последствий; симптоматический принцип имеет целью устранение или уменьшение выра­женности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации. Применяют обезболивающие и седативные препараты, ЛС, устраняющие головную боль, кардиотропные средства. Конкретные лечебные мероприятия должны носить строго индивидуализированный характер.

47. Гипергидратация, виды. Этиология, патогенез и принципы лечения отдельных видов.

Для гипергидратации характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с ее экскрецией и потерями. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.

Гипоосмоляльная гипергидратация - характеризуется избытком в организме вне­клеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для гипоосмоляльной гипергидратации характерно увеличение объёма жидкости как во вне- так и во внутриклеточном секторе, так как избыток внеклеточной жидкости по гради­енту осмотического и онкотического давления поступает в клетки. Причины: 1) избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при много­кратном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обознача­ют как «водное отравление». Такая ситуация может наблюдаться при неко­торых нервно-психических расстройствах, когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу (например, с целью промывания желудка или кишечника). Развитие «водного отравления» облегчается при пони­женной экскреторной функции почек; 2) повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона); почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции почек); выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.

Гиперосмоляльная гипергидратация - характеризуется повышенной осмоляль-ностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках. Причины: 1) вынужденное питьё морской воды. Наблюдается, как правило, при дли­тельном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на морях и океанах, при падении в них летательных аппаратов); 2) введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении лечебных мероприятий у пациентов с изо- или гипоосмоляльной гипогидратацией, при расстройствах КЩР); 3) гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в почках Nа⁺; 4) почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением экскреции солей (например, при почечных тубуло- и/или ферментопатиях). Указанные (и некоторые другие) причины обусловливают возрастание объё­ма и осмоляльности внеклеточной жидкости. Последнее ведёт к гипогидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, раз­вивается смешанная (ассоциированная) дисгидрия: внеклеточная гипер­гидратация и внутриклеточная гипогидратация.

Изоосмоляльная гипергидратация - характеризуется увеличением объёма вне­клеточной жидкости с нормальной осмоляльностью. Причины: 1) вливание больших количеств изотонических растворов (например, хло­рида натрия, калия, гидрокарбоната натрия); 2) недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объёма внеклеточной жидкости в результате: увеличения гемодинамического и фильтрационного давления в артериолах и прекапиллярах; снижения эффективности реабсорбции жидкости в посткапиллярах и венулах; 3) повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает фильт­рацию жидкости в прекапиллярных артериолах (например, при инток­сикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных); 4) гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное про­странство (например, при общем или белковом голодании, печёночной недостаточности, нефротическом синдроме); 5) хронический лимфостаз, при котором наблюдается торможение оттока межклеточной жидкости в лимфатические сосуды. Названные и некоторые другие факторы вызывают увеличение ОЦК и меж­клеточной жидкости. Развивающаяся гипергидратация может быстро уст­раняться при условии оптимального состояния системы регуляции водно­го обмена.

Принципы устранения гипергидратации. Лечение разных вариантов гипергидратации основывается на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах: этиотропный принцип — ведущий в большинстве случаев гипергидратации — заключается в устранении или снижении выраженности и длительности дей­ствия причинного фактора (например, избыточного введения жидкости в организм, почечной недостаточности, эндокринных расстройств, недостаточ­ности кровообращения) и во многих случаях ликвидирует признаки гипер­гидратации организма; патогенетический принцип предусматривает разрыв основных звеньев пато­генеза гипергидратации. С этой целью: устраняют избыток жидкости в организме. Для этого чаще всего применя­ют диуретики различного механизма действия; ликвидируют или уменьшают степень нарушения баланса ионов. Это де­лают с учётом данных о содержании ионов в плазме крови пациента, а также её осмоляльности. На основании этого вводят жидкости, содержа­щие необходимое количество конкретных ионов; нормализуют кровообращение путём оптимизации работы сердца, тонуса сосудов, объёма и реологических свойств крови. С этой целью используют кардиотропные и вазоактивные препараты, плазму крови или плазмозаменители; симптоматическое лечение направлено на ликвидацию изменений в орга­низме, обусловливающих увеличение тяжести гипергидратации (например, отёка лёгких, мозга, сердечных аритмий, приступов стенокардии, гипертензивных реакций).

48. Понятие об отеке, водянке, «водном отравлении». Патогенетические факторы отеков.

Отёк – типический патологический процесс, характеризующийся регионарным увеличением содержания жидкости в межклеточном пространстве в результате нарушения общих (нейрогормональных) и местных механизмов регуляции водно-солевого обмена организма.Механизмы развития отеков: 1) общие нейро-гормональные механизмы: надпочечниковый осморегулирующий рефлекс; гипоталамо-гипофизарный осморегулирующий рефлекс; патологический осморегулирующий рефлекс. 2) местные механизмы (факторы Старлинга): основные патогенетические факторы в развитии отёка; изменение градиента гидродинамического давления; изменение градиента онкотического давления; изменение градиента осмотического давления; изменение проницаемости сосудистой стенки; нарушение лимфообращения; изменение гидрофильности тканевых коллоидов; изменение сопротивления тканей процессам гидратации.

Классификация отеков. Различают: 1) Общие и местные отеки. Общие отекиявляются про­явлением внеклеточной гипергидрии, местные — связаны с нарушени­ем баланса жидкости в ограниченном участке ткани или органа.2) По этиологиивыделяют отеки сердечные, почечные, печеночные, кахектические, воспалительные, аллергические, токсические и др.3) В зависимости от механизмов развития отеки могут быть: гид­ростатическими; онкотическими и микседематозными.Гидростатические отеки возникают в результате увеличения гид­ростатического давления в капиллярах. В зависимости от причин та­кого увеличения можно выделить: а) гиперволемические; б) застойные; в) микроциркуляторные отеки.Онкотические отеки возникают вследствие изменений онкотического давления в капиллярах или интерстициальной жидкости. В эту группу входят: а) гипопротеинемические; б) мембраногенные; в) лим-фогенные отеки.

Основные патогенетические факторы отеков: 1) положительны водный баланс (дисфункция почек, прием большого количества осмотически активных веществ); 2) гидродинамический – повышение фильтрационного давления вследствие: а) повышенного венозного давления (общий венозный застой, связанный с СН, нарушение проходимости вен, недостаточность венозных клапанов); б) сужение венул; 3) осмотический – снижение градиента осмотического давления между кровью и межтканевой средой вследствие накопления осмотически активных веществ (электролиты, продукты метаболизма) в межклеточном пространстве; 4) онкотический – снижение онкотического давления крови, либо повышение его в тканях, межклеточной жидкости. Гипоонкия крови чаще всего бывает обусловлена снижением уровня белка и, главным образом, альбуминов по причине: а) недостаточного поступления белка в организм; б) нарушения синтеза альбуминов; в) чрезмерной потери белков плазмы крови с мочой при некоторых заболеваниях почек; 5) мембранный – повышение проницаемости капилляров сосудов из-за: а) действия гуморальных факторов (гистамин, серотонин, кинины, простогландины); б) нарушения трофики стенки капиллярных сосудов (нарушение нервно-трофического обеспечения, голодание, гипоксия); 6) нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного обмена(нарушение чувствительности волюмо- и осморецепторов, вторичный альдостеронизм, гипотиреоз).

Водное отравление – системное отравление организма водой, характеризуется преимущественно задержкой воды в организме с нарушением функции, метаболизма, структуры клеток и развитием гипоксии. Механизмы развития: уменьшение осмолярности внеклеточной жидкости; возрастание объёма внеклеточной жидкости; повышение осмолярности клеток; гипергидратация клеток; отёк головного мозга; головная боль; нарушение функции сердечнососудистой системы; снижение активности ферментов; нарушение метаболизма; развитие аутоинтоксикации.

Водное отравление может возникнуть у человека, если поступление воды превосходит способность почек к ее выделению, например, при некоторых почечных заболеваниях (гидронефроз и др.), а также при состояниях, сопровождающихся острым уменьшением или прекращением отделения мочи (у хирургических больных в послеоперационном периоде, у больных в состоянии шока и др.). Описано возникновение водного отравления у больных несахарным мочеизнурением, продолжавших принимать большое количество жидкости на фоне лечения антидиуретическими гормональными препаратами

Водянка – скопление отёчной жидкости в серозных полостях (плевральной, брюшной, суставной, перикардиальной и т.д.).

49. Патогенез отеков при различных патологических процессах и заболеваниях (воспалительные, почечные, сердечные).

Отеки классифицируются не только по патогенетическим механизмам, но и по причинам возникновения. Ниже рассматривается патогенез отдельных видов отеков, связанных с теми или иными общими заболеваниями или патологическими процессами, локализующимися в отдельных органах.

Воспалительный отек возникает следующим путем. В результате альтерации тканей и повреждения стенок вен при воспалении возникает венозная гиперемия, вследствие чего давление внутри венозного сосуда начинает преобладать над давлением жидкости в ткани. Вследствие накопления в воспаленных тканях биологически активных веществ происходит повышение проницаемости сосудистой стенки. Гипериония и высокая концентрация крупномолекулярных соединений приводят к повышению осмотического и онкотического давления, поэтому жидкая часть крови устремляется в ткани. Возникший отек сдавливает лимфатические сосуды и нарушает отток лимфы от очага воспаления. Таким образом, в патогенезе воспалительного отека играют роль гидродинамический, мембранный, осмотический, онкотический и лимфатический факторы.

Почечные отеки. При заболеваниях почек могут развиваться отеки, причем их механизмы различны при двух разных нозологических формах: нефрозах и нефритах.

а.Нефротический отек. Нефроз - это заболевание почек, связанное с деструкцией почечной паренхимы (например, при отравлении сулемой, гемотрансфузионных поражениях почек, анафилактическом шоке, нарушениях обмена веществ в организме и т.д.). При нефрозе организм теряет с мочой такие огромные количества белка, что моча может приобретать студнеобразную консистенцию. Таким образом, деструктивное поражение нефрона ведет к массивной протеинурии, что вызывает гипоонкию плазмы. Вследствие этого увеличивается фильтрация воды из кровеносных сосудов в ткани. Однако, кроме прямого действия на состояние гидратации тканей, усиление фильтрации воды в ткани ведет к гиповолемии, включающей через снижение уровня кровотока в почках ренин-альдостероновый механизм, вызывающий задержку натрия в организме, рефлекторное усиление секреции АДГ и повышение уровня реабсорбции воды. Из сказанного следует, что в патогенезе нефротического отека принимают участие онкотический и осмотический механизмы.

б. Нефритический отек. Нефрит - это воспалительное заболевание почек, чаще всего аутоаллергического (аутоиммунного) генеза, при котором главным образом поражается клубочковая часть нефрона.

При аллергически-воспалительном поражении клубочков нефрона происходит сдавление почечных сосудов воспалительным отеком. Нарушение кровоснабжения почек вызывает снижение объема циркулирующей в них крови, что раздражает клетки юкстагломерулярного аппарата, которые увеличивают выделение ренина. Последний стимулирует надпочечники, начинающие усиленно секретировать альдостерон. Это ведет к задержке в организме натрия, раздражению осморецепторов тканей, в результате чего усиливается секреция АДГ. Увеличение количества последнего ведет к возрастанию реабсорбции воды почечными канальцами, и вода начинает накапливаться в тканях. Однако к осмотическому фактору быстро присоединяются и другие. Патогенный агент воздействует на базальную мембрану почечных клубочков и изменяет ее структуру так, что белки мембраны становятся в антигенном отношении чужеродными для собственного организма. В связи с этим к ним начинают вырабатываться антитела, которые в свою очередь воздействуют на сосудистые мембраны вообще, поскольку в последних есть антигены, общие с антигенами мембран почечных клубочков. Таким образом, в организме в целом повышается проницаемость сосудистых мембран и в нефритический отек включается мембранный фактор. При нефрите вследствие повышения проницаемости почечного фильтра с мочой начинает выводиться белок. Следовательно, плазма крови становится беднее белками, ее онкотическое давление по сравнению с онкотическим давлением тканей падает, и в патогенез отека включается онкотический фактор.

Таким образом, в патогенезе нефритического отека играют роль осмотический, мембранный и онкотический факторы.

Сердечный отек. Возникает при сердечной недостаточности, то есть при состоянии, характеризующимся снижением резервных возможностей сердечной мышцы, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу (другими словами, - в том случае, когда сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему притекает по венам). Ослабление силы сердечных сокращений ведет к уменьшению минутного объема крови (сердечного выброса), что включает четыре механизма. Во-первых, наступает снижение интенсивности кровотока в почках, в результате чего клетки юкстагломерулярного аппарата начинают вырабатывать повышенное количество ренина. Последний через сложную систему метаболических реакций активирует секрецию надпочечниками альдостерона, что, в свою очередь, приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Следует подчеркнуть, что избыточная секреция альдостерона сама по себе не может вызвать длительную задержку натрия в организме, так как через несколько дней почки «ускользают» от его действия. Однако избыточная секреция альдостерона в данном случае играет роль «пускового» механизма задержки натрия, которая усиливается далее посредством включения других реакций. Во-вторых, уменьшение сердечного выброса ведет к возбуждению волюмрецепторов крупных кровеносных сосудов, в результате чего происходит рефлекторное сужение почечных артерий, причем суживаются сосуды только коркового вещества почек, а сосуды мозгового вещества не спазмируются. В результате этого в почках происходит «сброс» крови в медуллярные нефроны, канальцы которых имеют гораздо большую длину, нежели в нефронах коркового вещества. Поэтому при таком перераспределении почечного кровотока возрастает реабсорбция, в том числе и реабсорбция натрия, а на фоне избыточной секреции альдостерона она усиливается длительно. Таким образом, сочетание указанных двух механизмов вызывает значительную и продолжительную задержку натрия в организме. Это приводит к возникновению внеклеточной гиперосмии, вследствие чего возбуждаются осморецепторы тканей и рефлекторно усиливается секреция АДГ, который увеличивает реабсорбцию воды в почках, что и способствует ее задержке в организме и развитию отека. В-третьих, в результате уменьшения минутного объема крови возникает циркуляторная гипоксия, то есть кислородное голодание тканей, связанное с нарушением обращения крови в сосудистой системе. В результате этого повышается проницаемость капиллярных стенок, и плазма крови начинает идти в ткани, что усиливает отек. В четвертых, если сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему ее притекает по венам, повысится венозное давление, то есть разовьется венозная гиперемия. Последняя вызовет нарушение оттока лимфы от тканей, приведет к усилению фильтрации воды из сосудов и, наконец, явится причиной застоя крови в печени. В «застойной» печени уменьшится синтез альбуминов, в результате чего возникнет гипоонкия плазмы. Вследствие этого онкотическое давление в тканях по сравнению с сосудистым руслом окажется повышенным, и вода из сосудов начнет усиленно фильтроваться в ткани. Таким образом, этот механизм, приводящий к нарушению тканевого лимфооттока, усилению фильтрации воды в ткани из-за возросшего венозного давления и вызывающий снижение белковосинтезирующей функции печени, вызовет дальнейшее усиление отека.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что в развитии сердечного отека играют роль осмотический, мембранный, гидродинамический, лимфатический и онкотический факторы.

50. Кислотно-основное состояние. Понятие КОС. Системы, обеспечивающие постоянство КОС в организме.

Под кислотно-основным (кислотно-щелочным) состоянием (равновесием, ба­лансом)понимают имеющееся в организме соответствие между поступлением извне, образованием внутри и экскрецией наружу кислот и оснований. Исходя из вышесказанного, к изменению кислотно-основного равновесия могут при­водить процессы, в результате которых изменяется либо поступление в орга­низм, либо образование внутри организма в обменных реакциях, либо выделе­ние во внешнюю среду веществ, обладающих свойствами кислот и оснований. Соответственно в организме имеются мощные гомеостатические механизмы, которые способны, во-первых, экстренно взаимодействовать с избытком Н⁺ или же высвобождать дополнительное количество ионов Н+ при их недостатке; во-вторых, более или менее быстро удалять из крови углекислоту; в-третьих, до­статочно медленно экскретировать нелетучие кислоты и основания. Они обес­печиваются деятельностью:буферных систем крови; дыхательной системы; экскреторных органов — главным образом почек, хотя определенную роль в этом процессе играют также желудочно-кишечный тракт, печень и ко­жа.

При сдвигах ионов Н (как при увеличении, так и при снижении их количества) сначала срабатывают быстродействующие и мощные химические буферные системы плазмы и эритроцитов (гемоглобиновая, гидрокарбонатная, белковая, фосфатная).

Гемоглобиновая буферная системасоставляет около 75 % всей буферной емкости крови. Гемоглобин, как и другие белки, является амфолитом. Показано, что гемоглобин является более слабой кислотой (примерно в 70 раз), чем оксигемоглобин. Кроме того, НЬ поддерживает постоянство рН благодаря связыванию СО₂ и переносу его из ткани в легкие и далее - во внешнюю среду.

Бикарбонатная буферная системасоставляет примерно 15 % от общей буферной емкости крови. Она представлена угольной кислотой (Н₂СОз) и бикарбонатом натрия (NaНСОз). Концентрация водородных ионов в данном буфере равна [Н⁺] = К х Н₂СОз/ NаНСОз = 1/20, где К - константа диссоциации угольной кислоты. Данная буферная система обеспечивает с одной стороны, образование NаНСОз, с другой, образование угольной кислоты и распад угольной кислоты под влиянием фермента карбоангидразы до Н₂О и СО₂. СО₂удаляется легкими при выдохе, при этом сдвига рН не происходит.

Н⁺ + НСОз^- -» Н₂СО₃ • Н₂СО₃ -» Н₂О + СО_2.

Данная буферная система препятствует сдвигам рН при внесении в биосферу сильных кислот и оснований в результате превращения их либо в слабые кислоты, либо в слабые основания. Бикарбонатный буфер важный индикатор КОС.

Фосфатная буферная системапредставлена одно- и двузамещенным фосфорнокислым натрием (NaН₂РО4 и №2НРО4).Первое соединение ведет себя как слабая кислота, второе - как слабое основание. Организовавшиеся в организме и поступившие в кровь кислоты взаимодействуют с Nа2НРО4, а основания - с NаН2PО4. В итоге рН крови сохраняется неизмененным. Фосфаты выполняют буферную роль главным образом во внутриклеточной среде и поддерживают исходное состояние бикарбонатного буфера.

Белки плазмы кровитакже играют важную роль буферной системы. Обладая амфолитными свойствами, в кислой среде они ведут себя как основания, а в щелочной среде как кислоты. При этом также способствуют предупреждению сдвига рН крови.

Позже (через несколько минут и часов) срабатывают физиологические (органные и системные) механизмы компенсации и устранения сдвигов КОС (осуществляемые легкими, с выдыхаемым воздухом; почками, с мочой; кожей, с потом; печенью и другими органами пищеварительного тракта, с калом).

51. Принципы классификации нарушений кислотно-основного состояния.

К нарушениям КОС могут приводить процессы, при которых резко изменя­ется либо поступление в организм, либо образование внутри организма в об­менных реакциях, либо выделение во внешнюю среду веществ, обладающих свойствами кислот и оснований.

Ацидоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содержа­ния кислот или (и) уменьшение содержания оснований.

Алкалоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содер­жания оснований или (и) уменьшение содержания кислот.

В нормальных условиях (например, при сильной физической нагрузке) из­менения обменных процессов чаще приводят к сдвигам КОС в кислую сторону. При патологии чаще возникает метаболический ацидоз. В связи с этим в про­цессе эволюции достигли большего совершенства именно механизмы компен­сации ацидоза. Щелочной резерв крови больше кислотного; почечные механиз­мы и терапевтические врачебные мероприятия также более эффективно ком­пенсируют ацидоз, чем алкалоз.

В зависимости от степени компенсации (сдвига рН за пределы нормаль­ных — 7,4±0,05) ацидозы и алкалозы разделяют на:

• компенсированный (рН капиллярной крови не выходит за пределы 7,4±0,05);

• декомпенсированный (рН капиллярной крови выходит за пределы 7,4±0,05).

При компенсированные ацидозе и алкалозе изменяются абсолютные количест­ва [НСОз^-] и РСО2, но отношение [НСОз-]/(0,03*РСО2) остается в пределахнормы (20:1). При сохранении этого отношения рН крови существенно не ме­няется, т.е. остается в пределах 7,35-7,45, Соответственно декомпенсированныминазываются такие нарушения КОС, когда изменяются не только абсолютные количества компонентов бикарбонатного буфера, но и их соотношение, вслед­ствие чего наступает сдвиг рН за пределы нормальных границ.

По механизму развития все нарушения КОС разделяются нареспираторные и нереспираторные. Первые возникают вследствие нарушения выделения СО2 легкими. Ключевым механизмом развития респираторных расстройств КОС яв­ляется увеличение или уменьшение РСО2, а следовательно, и угольной кислоты. Нереспираторныминазываются различные расстройства КОС, обусловлен­ные первичным возрастанием в крови концентрации нелетучих кислот или ос­нований, что ведет к сдвигу буферных оснований — ВЕ и концентрации бикар­боната. Развитие нереспираторных нарушений КОС может быть обусловлено: увеличением поступления нелетучих кислот или оснований извне; нарушением обмена веществ (метаболизма), сопровождающимся накоп­лением органических кислот; нарушениями со стороны почек и желудочно-кишечного тракта, когда происходит задержка или избыточное выведение кислот и оснований.

В связи с этим нереспираторные ацидозы подразделяются на метаболичес­кие, выделительные и экзогенные, а алкалозы — на выделительные и экзогенные. Важно учитывать, что протекающие в организме процессы метаболизма не мо­гут приводить к накоплению оснований, поэтому метаболический алкалоз в принципе развиваться не может. Надо отметить, что в литературе часто термин «метаболический» применяется для определения всех видов нарушений КОС нереспираторного характера.

Классификация нарушений КОС: 1. Ацидоз:1) респираторный (дыхательный, газовый);2) нереспираторный (негазовый):а) метаболический,б) выделительный (экскреторный);в) экзогенный;3) комбинированный (респираторный + нереспираторный).2. Алкалоз:1) респираторный (дыхательный, газовый);2) нереспираторный (негазовый):а) выделительный (экскреторный);б) экзогенный;3) комбинированный (респираторный + нереспираторный).3. Смешанные формы нарушений КОС:1) первичный респираторный ацидоз и вторичный нереспираторный алкалоз;2) первичный нереспираторный ацидоз и вторичный респираторный алкалоз;3) первичный респираторный алкалоз и вторичный нереспираторный ацидоз;4) первичный нереспираторный алкалоз и вторичный респираторный ацидоз. Часто при оценке смешанной формы нарушений КОС на основании анали­за одних только показателей КОС не представляется возможным установить на­правленность первичного сдвига кислотно-щелочного равновесия. Поэтому в этих случаях обязательно надо учитывать всю совокупность клинической кар­тины и лабораторных данных для правильной оценки первичного сдвига КОС (в сторону ацидоза или алкалоза) и назначения правильного лечения

52. Алкалоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез, механизмы компенсации и принципы патогенетической терапии.

Алкалоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содер­жания оснований или (и) уменьшение содержания кислот.

Классификация: алкалоз может быть компенсированным и некомпенсированным.

Компенсированный алкалоз — нарушение кислотно-щелочного равновесия, при котором рН крови удерживается в пределах нормальных величин (7, 35-7, 45) и отмечаются лишь сдвиги в буферных системах и физиологических регуляторных механизмах.

При некомпенсированном алкалозе рН превышает 7, 45, что обычно связано со значительным избытком оснований и недостаточностью физико-химических и физиологических механизмов регуляции кислотно-щелочного равновесия.

Этиология. По происхождению алкалоза выделяют следующие группы: 1) Газовый алкалоз - возникает вследствие гипервентиляции легких, приводящей к избыточному выведению СО2 из организма и падению парциального напряжения двуокиси углерода в артериальной крови ниже 35 мм рт. ст., то есть к гипокапнии. Гипервентиляция легких может наблюдаться при органических поражениях головного мозга (энцефалиты, опухоли и др.), действии на дыхательный центр различных токсических и фармакологических агентов (например, некоторых микробных токсинов, кофеина), при повышенной температуре тела, острой кровопотере и др. 2) Негазовый алкалоз

Основными формами негазового алкалоза являются: выделительный, экзогенный и метаболический. Выделительный алкалоз может возникнуть, вследствие больших потерь кислого желудочного сока при желудочных свищах, неукротимой рвоте и др. Выделительный алкалоз может развиться при длительном приеме диуретиков, некоторых заболеваниях почек, а также при эндокринных расстройствах, приводящих к избыточной задержке натрия в организме. Экзогенный алкалоз наиболее часто наблюдается при избыточном введении бикарбоната натрия с целью коррекции метаболического ацидоза или нейтрализации повышенной кислотности желудочного сока. Умеренный компенсированный алкалоз может быть обусловлен длительным употреблением пищи, содержащей много оснований.Метаболический алкалоз встречается при некоторыхрых патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями обмена электролитов. Так, он отмечается при гемолизе, в послеоперационном периоде после обширных оперативных вмешательств, наследственными нарушениями регуляции электролитного обмена.3) Смешанный алкалоз - (сочетание газового и негазового) может наблюдаться при травмах головного мозга, сопровождающихся одышкой, гипокапнией и рвотой кислым желудочным соком.

Патогенез

При алкалозе (особенно связанном с гипокапнией) происходят общие и регионарные нарушения гемодинамики: уменьшается мозговой и коронарный кровоток, снижаются артериальное давление и минутный объем сердца. Возрастает нервно-мышечная возбудимость, возникает мышечныйгипертонус вплоть до развития судорог и тетании. Нередко наблюдается угнетение моторики кишечника и развитие запоров; снижается активность дыхательного центра.

Лечение.

Терапия газового алкалоза заключается в устранении причины, вызвавшей гипервентиляцию, а также в непосредственной нормализации газового состава крови путем вдыхания смесей, содержащих углекислый газ (например — карбогена).

Терапия негазового алкалоза проводится в зависимости от его вида. Применяют растворы хлоридов аммония, калия, кальция, инсулин, средства, угнетающие карбоангидразу и способствующие выделению почками ионов натрия и гидрокарбоната

53. Ацидоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез, механизмы компенсации и принципы патогенетической терапии.

Ацидоз — нарушение кислотно-основного состояния (КОС), при котором имеется абсолютный и/или относительный избыток кислот, т.е. веществ, отдающих ионы водорода (протоны) по отношению к основаниям, присоединяющим их. Под термином ацидоз обычно понимают смещение в кислую сторону КОС в плазме крови, точнее речь идет о внеклеточной жидкости. В клетках (в частности, в эритроцитах) у здоровых лиц рН более низкая, чем в плазме.

Классификация. Различают дыхательный (газовый), метаболический (негазовый) и смешанный варианты ацидоза. Дыхательный ацидоз обусловлен увеличением напряжения углекислого газа (РСО₂) в плазме крови, а метаболический — избытком кислых продуктов и/или потерей буферных оснований, что проявляется увеличением отрицательной величины BE.

Негазовый ацидоз — самая частая и очень тяжелая форма нарушения кислотно-щелочного равновесия крови. В основе его лежит накопление в организме нелетучих кислых продуктов (ацетоуксусная, молочная кислоты и др.). Причинами развития негазового ацидоза являются: 1) избыточное образование кислых продуктов (кетоновые тела, молочная кислота и др.) при нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, гипоксия, голодание и др.); 2) нарушение выведения из организма кислых веществ при недостаточности выделительной функции почек (нефриты, уремия); 3) потеря организмом большого количества оснований со щелочными пищеварительными соками (продолжительные поносы, свищи кишечника); 4) избыточное введение в организм минеральных кислот (отравление уксусной кислотой, введение животным минеральных кислот в эксперименте). Компенсация. Нейтрализация избытка кислых продуктов происходит отчасти вследствие разбавления их внеклеточными жидкостями (быстро включающийся механизм). Далее эти продукты связываются бикарбонатами. Содержание последних в плазме крови падает, что является характерным показателем обменного ацидоза. Соответственно уменьшается знаменатель дроби (H2CO3/NaHCO3). Создается относительный избыток угольной кислоты, которая под влиянием фермента карбоангидразы легких разлагается на воду и СО2. Последняя удаляется из организма при дыхании. Это — очень важный путь компенсации, однако уменьшение парциального давления СО2 может привести к понижению возбудимости дыхательного и сосудодвигательного центров. В компенсацию включается и белковый буфер, который при избытке кислых продуктов ведет себя как слабое основание, соединяясь с водородными ионами. Н+-ионы часто переходят в эритроциты, из которых взамен в плазму выходят ионы К+. В костной ткани происходит обмен водородных ионов с ионами Na+ и Са2+. Эти механизмы являются компенсаторными, так как способствуют связыванию избыточных водородных ионов. Вместе с тем они ведут к таким нарушениям минерального обмена, как увеличение содержания в крови ионов К+, Са2+, Na+ и декальцинация костей. В почках увеличивается выведение кислых продуктов в виде свободных кислот и аммонийных солей; одновременно возрастает реабсорбция бикарбонатов. Пока в результате действия перечисленных механизмов отношение (H2CO3/NaHCO3)=1/20 сохраняется, ацидоз остается компенсированным, хотя при этом и происходят весьма существенные сдвиги (понижение содержания стандартных бикарбонатов в плазме крови, падение альвеолярного напряжения углекислоты и др.). При истощении и недостаточности регуляторных механизмов развивается декомпенсированный ацидоз со снижением рН. Смещение активной реакции крови в кислую сторону приводит к тяжелым нарушениям функций организма. Нарушается работа сердца (тахикардия, экстрасистолия, в тяжелых случаях — фибрилляция желудочков), снижается артериальное давление. Понижается сродство гемоглобина к кислороду, в результате чего образование оксигемоглобина в легких и отдача им кислорода в тканях затрудняются. Этот фактор в совокупности с нарушениями сердечной деятельности ведет к развитию гипоксемии и гипоксии. Лечение: д.б. своевременным, комплексным включать: устранение влияния этиологического фактора; эффективное лечение основного заболевания; нормализация гемодинамики (ССС); восстановление функций выделительной системы; улучшение функции легких, легочной вентиляции; активацию полноценных окислительных процессов (тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования) в организме; осуществление мероприятий по нейтрализации кислот в биосредах организма путем, как связывания протонов, так и восстановления емкости буферных систем. Это достигается введением 1М р-ра NaHCO3 или 0,3М р-ра ТРИС. Следует помнить, что введение данного р-ра противопоказано при почечной недостаточности.

Газовый ацидоз. В его основе лежит увеличение концентра углекислоты и повышение ее парциального давления в крови. Причины: 1) высокая концентрация СО2 во вдыхаемом воздухе; недостаточность легочной вентиляции (угнетение дыхательного центра, тяжелые заболевания легких, асфиксия, неадекватное управляемое дыхание); 3) недостаточность кровообращения, когда в результате резкого снижения скорости кровотока замедляется выведение углекислоты из крови. Компенсация: в крови значительно нарастает напряжение СО2, это ведет к повышению возбудимости дыхательного центра, развивается одышка и избыток угольной кислоты в той или иной степени удаляется из организма (данный механизм включается быстро). Быстро срабатывает также буферный механизм. Происходит нейтрализация СО2 белковым буфером плазмы крови; образующиеся при этом ионы бикарбоната частично выходят в межклеточной пространство. Важную роль играет Hb. СО2 поступает в эритроциты, в которых существенно повышается концентрация ионов Н+ и НСО3-. Избыток Н+ -ионов удерживается в эритроцитах гемоглобином, а анионы НСО3- поступают в плазму в обмен на ионы хлора. Последние образуются при диссоциации NaCl, при этом освобождается Na+. Из костной ткани в обмен на ионы Н+ выходят Na и C. Ионы натрия связываются в кроив с НСО3-, при этом возрастает содержание бикарбонатов. Газовый ацидоз приводит к выраженным нарушениям дыхания, кровообращения. под влиянием избытка углекислоты слизистая бронхов продуцирует вязкую слизь, накопление которой способствует еще большему затруднению вентиляции. Увеличение СО2 возбуждает сосудодвигательный центр, повышается АД. При этом в результате спазма почечных артерий снижается образование мочи. Возрастает уровень катехоламинов крови, что приводит к учащению СС. Но при резком избытке СО2 повышается тонус вагнуса, как следствие – замедление сокращение сердца вплоть до полной его остановки. При длительном выраженном ацидозе снижается активность адренорецепторов, что вызывает ослабление сердечной деятельности и падение АД. Лечение: направлено г.о. на восстановление легочной вентиляции, на проведение оксигенотерапии, на использование натрия гидрокарбоната и, особенно ТРИС-раствора.

54. Гипербиотические процессы (гипертрофия, гиперплазия, патологическая регенерация, опухолевый рост). Роль ЛП в нарушении гистогенеза.

Процессы избытка роста и размножения клеток, тканей и органов - гипербиотические процессы. К ним относятся: 1) гипертрофия, 2) возрождение клеток, органов, тканей или регенерация, 3) опухоли.

Гипертрофия бывает нескольких видов: 1) Рабочая – гипертрофия скелетных мышц и сердца у спортсменов, гипертрофия молочных желез во время лактации, гипертрофия гладких мышц матки во время беременности. Рабочая гипертрофия часто сочетается с гиперплазией клеток – усилением их размножения (например, в матке при беременности). 2) Заместительная (компенсаторная), или викарная, гипертрофия – увеличение объема оставшегося органа после удаления одного из парных органов (почки, легкие, надпочечники). Процесс гипертрофии сопровождается также усиленным размножением клеток поврежденного органа (гиперплазией) и поэтому называется иногда регенерационной гипертрофией. 3) Регенерационная гипертрофия – увеличение оставшейся части органа после удаления некоторой его части (печени, поджелудочной, селезенки). 4) Корреляционная гипертрофия – увеличение органа после удаления одного из функционально связанных между собой органов (например, увеличение гипофиза после удаления щитовидной железы).

Нарушения функций органов при гипертрофии. Удаление парного органа вызывает характерные изменения функций в оставшемся органе при компенсаторной гипертрофии: недостаточность функции по сравнению с функцией обоих парных органов, затем функция гипертрофированного органа постепенно повышается, но объем ниже, деятельность 60-70% от объема работы 2 органов до операции, масса 60-80% от объема 2 парных органов. При компенсаторной гипертрофии парного органа полной компенсации не получается и организм продолжает существовать в условиях большей или меньшей недостаточности функции оставшегося органа.

Гиперплазия – повышенное образование и рост нормальных клеток в какой-либо ткани или органе. Пораженный участок увеличивается в размерах, однако форма его обычно не изменяется. Во время беременности таким образом у женщины увеличивается грудь.

Регенерация – процесс восстановления разрушенных или утраченных тканей, органов и отдельных частей живых существ. Чем ниже организовано животное, тем легче проходят процессы регенерации. Регенерация бывает: 1) Физиологическая – процесс постоянного восстановления клеток многоклеточного организма. Особенно интенсивно эти процессы протекают для клеток крови и эпидермальных структур (эпидермис, волосы, ногти, перья), 2) Патологическая – процессы возрождения органов и тканей после их повреждения. Регенерировать могут клетки всех 4 видов ткани. Регенерация соединительной ткани: рыхлая соединительная ткань, костная ткань, сухожилия, фасции, хуже хрящевая ткань. Жировая ткань обладает весьма слабой способностью к регенерации. Регенерация эпителиальной ткани: эпителиальные ткани (многослойный плоский эпителий кожи, роговая оболочка глаза), эпителий слизистых – весьма выраженная способность к регенерации. Железистый эпителий регенерируется по-разному. Хорошо регенерируется печеночная ткань. Регенераторные процессы возможны также в эпителиальных тканях почки, слюнных желез, поджелудочной железы. Регенерация мышечной ткани: значительно слабее. Регенерация гладкой мускулатуры выражена относительно слабо, она может происходить за счет митотического деления гладкомышечных клеток. Регенерация нервной ткани: нервные клетки (периферической и вегетативной НС, моторные и чувствительные нейроны спинного мозга, симпатических узлов) регенерируют весьма слабо, хотя возможность их регенерации в настоящее время не отрицается. Аксоны нервных клеток обладаю сильной регенерационной способностью. Регенерация аксонов нервных клеток ГМ (кора, подкорковые узлы) происходит весьма слабо или отсутствует.

Опухолевый рост. Опухоль – патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастаний (гипертрофия, гиперплазия, регенерация после повреждения) автономностью, наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту. Опухоли как таковые не передаются по наследству, но существование предрасположенности к образованию некоторых несомненно. Существуют патологические состояния органов и тканей, которые можно считать предопухолевыми или, точнее, состояниями онкологического риска, например язвенный колит толстого кишечника али анацидный гастрит.

Роль лекарственных препаратов в нарушении гистогенеза. Патологии, связанные с приемом препаратов на ранних сроках эмбрионального развития.

55. Этиология опухолей. Роль химических, физических и биологических канцерогенов.

Предшественницей раковой клетки в организме всегда является нормальная клетка какой-либо ткани. Факторы (агенты), способные вызвать превращение (трансформацию) нормальной клетки в опухолевую, называются канцерогенами. Канцерогены – это этиологические факторы опухолевого процесса. В зависимости от природы канцерогены подразделяются на физические, химические и биологические.

К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, γ-лучи, элементарные частицы – протоны, нейтроны, a-, b-частицы), а также ультрафиолетовое излучение. Чаще всего под влиянием радиации возникают лейкозы, опухоли легких, кожи и костей, а также эндокринозависимые опухоли (молочной железы, репродуктивной системы, щитовидной железы). Введение в организм радиоактивных изотопов может вызвать развитие опухолей в различных органах, в первую очередь в тех, где накапливаются радиоактивные вещества.

Химические канцерогены представляют собой обширную группу различных по структуре соединений органической и неорганической природы. Они широко распространены в окружающей среде. Полагают, что 80–90 % всех злокачественных опухолей человека могут быть обусловлены химическими веществами. Принято различать следующие группы химических канцерогенов: 1) Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) – гетероциклические соединения, содержащие активные участки, способные взаимодействовать с молекулой ДНК. 2) Ароматические амины и аминоазосоединения. Классическими представителями этой группы являются бензидиновые красители, а также анилин и его производные. 3) Нитросоединения (НС) используются в народном хозяйстве в качестве консервантов пищевых продуктов, при синтезе красителей, лекарств, полимерных материалов, пестицидов и др. 4) Нитрозамины входят в группу канцерогенов «одной дозы», поскольку предполагается, что они способны вызывать опухолевую трансформацию клетки даже при однократном воздействии. 5) Металлы и металлоиды. Канцерогенным эффектом обладают некоторые минеральные вещества – никель, хром, мышьяк, кобальт, свинец и др. В эксперименте они вызывают опухоли на месте инъекции. Некоторые вещества, используемые в качестве лекарственных средств, обладают канцерогенными свойствами. Это – фенацетин, фенобарбитал, диэтилстилбэстрол, эстрон, циклофосфамид, имуран, гидразид изопикотиновой кислоты и др. 6) Химические канцерогены биологического происхождения. К этой группе относятся афлатоксины – канцерогены «одной дозы». 7) Эндогенные бластомогенные вещества. К этой группе относятся канцерогены, образующиеся в самом организме в результате нарушения нормального метаболизма. Так, при нарушении метаболизма гормонов (эстрогенов, тироксина) образуются вещества, обладающие канцерогенным эффектом. Доказаны бластомогенные свойства некоторых стероидов – метаболитов холестерина и желчных кислот.

Биологические канцерогены. В настоящее время убедительно доказана роль вирусов в возникновении ряда опухолей у животных. Имеются косвенные свидетельства о возможной роли вирусов в развитии и некоторых опухолей у человека: лимфомы Беркитта, рака шейки матки, молочной железы, лейкозов. Все виды онкогенных вирусов делятся на: РНК-содержащие (ретровирусы) и ДНК-содержащие вирусы. РНК-содержащих вирусов уже обнаружено свыше 100. Это лейкозосаркоматозный комплекс птиц, мышей, обезьян. ДНК-содержащих онкогенных вирусов (группы «папова» (Папилломы, ПОлиомы, ВАкуолизирующий вирус), аденовирусы, вирусы группы оспы, вирусы группы герпеса) вдвое меньше, чем РНК-содержащих.

56. Опухолевый рост. Атипизм и прогрессия опухолей. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Взаимодействие опухоли и организма.

Опухолевый рост – местный, автономный, нерегулируемый тканевой рост, т.е. в отличие от физиологического, он ничем не ограничен и теоретически мог бы продолжаться до бесконечности;

Атипизм – совокупность признаков, отличающих опухолевую ткань от нормальной и составляющих биологические особенности опухолевого роста. Атипизм опухолевых клеток характеризуется, как возврат к прошлому то есть переходом на более простые пути метаболизма; существует множество признаков, отличающих нормальные клетки от опухолевых: 1) Морфологический атипизм – изменение клеточной мембраны. Уменьшается площадь поверхности соприкосновения; поверхность контактов, обеспечивающих адгезивность клеточных мембран. 2) Биохимический атипизм. Атипизм энергетического обмена проявляется в преобладании гликолиза - более древнего пути метаболизма. В опухолевых клетках интенсивный анаэробный гликолиз при смене анаэробнх условий на аэробные не снижается, а сохраняется (усиление гликолиза в опухолевых клетках обусловливает их высокую выживаемость в условиях гипоксии). Опухоль активно поглощает питательные вещества. Преобладание гликолиза приводит к повышению концентрации молочной кислоты в клетках опухоли, характерен ацидоз, приводящий к нарушению жизнедеятельности самой клетки. 3) Атипизм регуляции роста и дифференцировки опухолевых клеток. Процессы роста, дифференцировки, деления в норме находятся под контролем центральной эндокринной регуляции, которая осуществляется соматотропным гормоном, гормонами щитовидной железы, инсулином. Индукция роста и дифференцировки начинается с взаимодействия фактора роста с рецептором фактора роста на клеточной мембране (в опухолевой клетке этот этап м.б. нарушен). Далее образуются вторичные посредники - циклический аденозин и гуанозинмонофосфат (ГМФ), причем для нормального роста и дифференцировки характерно преобладание Циклического аденозинмонофосфата. образование цГМФ сочетается с усилением пролиферации. В опухолевых клетках это типичный признак. Далее идет образование активных протеинкиназ, функция которых – фосфорилирование клеточных белков (в норме они фосфорилируют белки по серину, треонину, гистидину). В опухолевой клетке – по тирозину.

Прогрессия опухоли. Опухолевые клетки отличаются высокой изменчивостью, поэтому их популяция неоднородна. Идет постоянная борьба за выживание в неблагоприятных условиях (дефицит субстратов, кислорода). Выживают только те, которые наиболее приспособлены к существованию в таких условиях. А наиболее приспособленными являются наиболее просто устроенные опухолевые клетки, которые утратили свои специализированные функции и сохранили только свойство беспредельного деления. Т.о. идет дальнейшее озлокачествление (малигнизация) опухоли – главное направление опухолевой прогрессии.

Злокачественные опухоли характеризуются инвазивным ростом, они инфильтруют прилегающие ткани, образуют перифокальные очаги воспаления, часто дают начало метастазам в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные ткани и расстраивают гомеостаз всего организма.

Доброкачественные новообразования растут, раздвигая прилегающие ткани и оказывая давление на них, но их не повреждая. Иногда доброкачественные опухоли инкапсулируются. Их можно рассматривать как местное заболевание при условии, если они своей массой или локализацией не препятствуют осуществлению жизненно важных функций организма, например при возникновении в ГМ. В этом случае доброкачественное новообразование угрожает летальным исходом, поскольку его дальнейший рост ограничивает черепная коробка и давление, оказываемое опухолью на нервные центры, становится несовместимым с жизнью.

Взаимодействие опухоли и организма. Организм оказывает влияние на опухолевый процесс на всех его этапах. С точки зрения канцерогенеза процессы, происходящие в организме, могут иметь двоякое назначение: либо облегчать, либо тормозить образование опухолей. Известны предраковые состояния — заболевания, при которых значительно возрастает частота развития опухолей, например рак шейки матки при эрозии ее слизистой оболочки. Наследственные свойства организма обусловливают особенности реакции на канцерогенные факторы и возникновение опухолей. Например, выведены инбредные линии животных, устойчивых к действию канцерогенов. Видовые, половые, тканевые, органные особенности организма определяют варианты метаболизма и действия химических канцерогенов, а также различия иммунных реакций против опухолеродных вирусов и мутантных клонов опухолевых клеток. В результате некоторые виды организмов нечувствительны к действию опухолеродного вируса, у других этот вирус вызывает развитие опухоли. У мужчин чаще наблюдается рак желудка, а у женщин — рак органов половой сферы. Значительное влияние на опухолевый процесс оказывает гормональная регуляция. Гормоны могут выступать в роли канцерогенов и индуцировать развитие опухоли или облегчать ее течение. Растущие опухоли нередко обнаруживают особую чувствительность к гормональной регуляции. Так, рост различных опухолей тормозится при воздействии инсулином, недостатком гормона роста гипофиза, усиливается при гипофункции щитовидной железы, а также действием ряда половых гормонов. В силу вариабельности изменений в опухолевых клетках наблюдаются различные реакции их на действие или недостаток гормонов. В то время как при избыточном поступлении инсулина развитие многих опухолей подавляется, в эксперименте получена инсулинозависимая карцинома молочной железы, индуцированная ДМБА. Без инсулина эта опухоль расти не может.

Механизмы защиты организма от опухоли. Организм располагает средствами защиты от канцерогенных факторов. Они включают прежде всего работу органов и систем, захватывающих, обезвреживающих и выводящих канцерогены, защищающих клетки и макромолекулы от действия перекисей и продуктов радиолиза; иммунную систему и фагоцитоз. Кроме того, имеют место и особые механизмы защиты: система репаративных ферментов, ликвидирующая нарушения генов и восстанавливающая их нормальную структуру после мутации (эндонуклеазы); клеточные ингибиторы синтеза нуклеиновых и вирусных нуклеиновых кислот (интерферон); по-видимому, гены, репрессирующие вирусный геном, и др.

57. Современные представления о молекулярных механизмах канцерогенеза. Теории опухолевой трансформации (мутационная, вирусогенетическая, теория онкогенеза).

Канцерогенез — ряд изменений генетического материала клетки, которые окончательно придают ей фенотипические признаки злокачественной (малигнизированной).

До настоящего времени было предложено множество концепций, пытающихся объяснить механизмы превращения нормальной клетки в раковую. Большинство из этих теорий имеет лишь исторический интерес или входит как составная часть в принятую в настоящее время большинством патологов универсальную теорию онкогенеза - теорию онкогенов.

Было высказано предположение, что в генетическом аппарате каждой нормальной клетки содержатся гены, при несвоевременной активации или нарушении функции которых нормальная клетка может превратиться в раковую. Эти гены получили название «протоонкогены». Протоонкогены - это обычные (нормальные) клеточные гены, контролирующие рост, размножение и дифференцировку клеток. Некоторые протоонкогены работают лишь на ранних этапах онтогенеза, другие функционируют и в дифференцированных клетках, однако работа этих генов находится под жестким контролем.

В результате мутации самих протоонкогенов или стойкого изменения их активности после мутации регуляторных генов происходит превращение протоонкогена в клеточный онкоген. Следовательно, появление онкогена связано с неадекватной (количественной, качественной или временной) экспрессией (или активацией) протоонкогена.

Для возникновения опухолей необходимо наличие: 1) внутренних причин: генетической предрасположенности; определенного состояния иммунной системы. 2) внешних факторов (их называют канцерогенами, от лат. cancer — рак): а) механические канцерогены: частая травматизация тканей с последующей регенерацией (восстановлением); б) физические канцерогены: ионизирующее облучение (лейкозы, опухоли костей, щитовидной железы), ультрафиолетовое облучение (рак кожи). Опубликованы данные о том, что каждый солнечный ожог кожи значительно увеличивает риск развития очень злокачественной опухоли — меланомы в будущем; в) химические канцерогены: воздействие химических веществ на весь организм или только в определенном месте. Онкогенными свойствами обладают бензапирен, бензидин, компоненты табачного дыма и многие другие вещества. Примеры: рак легких при курении, мезотелиомы плевры при работе с асбестом; г) биологические канцерогены: кроме уже упомянутых вирусов, канцерогенными свойствами обладают бактерии: например, длительное воспаление и изъязвление слизистой желудка из-за инфекции Helicobacter pylori может закончиться малигнизацией.

Из вышеизложенного следует, что в основе современных представлений о механизмах канцерогенеза лежит предпосылка, что злокачественная трансформация клетки возникает в результате различных генетических событий, превращающих протоон-когены в онкогены, и (или) инактивирующих гены, осуществляющие отбор, уничтожение и ограничение пролиферации мутантных клеток.

Теории возникновения опухолей:

Общеизвестно: чем больше теорий придумано, тем меньше ясности в чем-либо. Описанные ниже теории объясняют лишь отдельные этапы формирования опухолей, но не дают целостной схемы их возникновения (онкогенеза): 1) вирусная теория: вирусы внедряются в клетки, нарушают регуляцию деления клеток, что может закончиться опухолевой трансформацией. Такие вирусы называют онковирусами: вирус T-клеточного лейкоза (приводит к лейкозу), вирус Эпштейна-Барр (вызывает лимфому Беркитта), папилломовирусы и др. (Лимфома — это местная опухоль из лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань является разновидностью кроветворной ткани. Сравните с лейкозами, которые происходят из любой кроветворной ткани, но не имеют четкой локализации (развиваются в крови).). 2) мутационная теория: канцерогены (т.е. факторы, вызывающие рак) приводят к мутациям в генетическом аппарате клеток. Клетки начинают делиться беспорядочно. Факторы, которые обусловливают мутации клеток, называются мутагенами. 3) иммуннологическая теория: даже в здоровом организме постоянно происходят единичные мутации клеток и их опухолевая трансформация. Но в норме иммунная система быстро уничтожает «неправильные» клетки. Если же иммунная система нарушена, то одна и более опухолевые клетки не уничтожаются и становятся источником развития новообразования.

58. Боль, биологическое значение, виды. Понятие о патологической боли. Теории патогенеза боли. Методы аналгезии.

Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти.

Биологическое значение боли: Боль – ценное эволюционное приобретение. Первичная боль позволяет своевременно и быстро реагировать на разрушительные внешние воздействия. Вторичная боль не менее важна, т.к. она формирует определенные, прежде всего поведенческие реакции, заставляющие человека оберегать поврежденное место (источник боли), создавая тем самым оптимальные условия для восстановления поврежденной структуры и нарушенной функции. Боль активирует образование вышеперечисленных функциональных систем, включая тем самым комплекс защитных реакций, направленных на восстановление гомеостаза. Нередко боль сама становится причиной патологии в организме, если сопро­вождающие ее реакции, особенно вегетативные (со стороны сердечнососудис­той, дыхательной систем и крови), чрезмерны по своей выраженности. В этом случае вместо приспособительной реакции в тканях возникают гипоксия, нару­шения обмена, ведущие к нарушениям гомеостаза. Кроме того, она может быть сопутствующим компонентом патологического процесса, с которым организм не в состоянии справиться (злокачественная опухоль), либо сопровождает пато­логию ЦНС, не неся биологически значимой информации о повреждении» и в этом случае является фактором, усугубляющим болезнь. Такую биологичес­ки нецелесообразную боль принято называть патологической.

Виды: 1) По характеру и по скорости различают: Первичная боль (острая, быстрая, эпикритическая, локализованная). Быстрая (первичная) боль возникает в пределах 0,1 с после воздействия раздражителя, быстро проходит, по характеру обычно резкая. Этот вид боли возникает с по­верхности кожи, например при уколе, порезе, при действии электрического то­ка и не ощущается в глубоких тканях организма. Быстрая боль (эпикритическая) связана с активацией А-дельта-волокон (скорость проведения 6-30 м/с), являющихся тонкими миелинизированными волокнами.Вторичная боль (тупая, медленная, протопатическая, тоническая, нелокализо­ванная). Медленная (вторичная) боль появляется через 0,5-1 с или более после действия раздражителя, держится длительное время, по характеру тупая. Обычно этот тип ассоциируется с деструкцией тканей, проводится как с кожи, так и из любых глубоких тканей. Медленная боль (протопатическая) связана с активаци­ей немиелинизированных С-волокон (скорость проведения 0,5-2 м/с).

Следует подчеркнуть, что первичная боль является предупреждающей о на­ступившем повреждении, а вторичная — регистрирующей и напоминающей о состоявшемся повреждении. 2) В соответствии с расположением и классификацией рецептороввыделяют:сотматическуюи висцеральную боль, а соматическую подразделяют на поверхностную и глу­бокую. Когда соматическая боль возникает при поражении кожи, ее называют по­верхностной; если она вызвана повреждением мышц, костей, суставов или соеди­нительной ткани, она называется глубокой. Висцеральная боль возникает при акти­вации рецепторов внутренних органов (спазме гладкой мускулатуры, растяжении полых органов, нарушении микроциркуляции в стенке органа, воспалении).3) По биологической значимости для организма, по влиянию на адаптацию раз­личают:физиологическую боль (или биологически целесообразную), при которой реакция систем организма направлена на защиту организма от поврежде­ния и повышает возможности организма к адаптации;патологическую боль (или биологически нецелесообразную), возникающую в результате нарушений в периферическом или центральном звеньях систем проведения, или контроля болевой чувствительности и снижающую способ­ность организма к адаптации; к патологической боли относят: невралгии, каузалгии, фантомные боли, таламические боли (таламический синдром). Часто боль описывают по характеру и качеству субъективных ощущений: ре­жущая, колющая, ноющая и пр.Существует также деление боли по локализации, по месту возникновения: зубная, головная, желудочная, лицевая, кожная и т.п.

Патологическая боль. Патологическая боль носит хронический характер и приводит к де­зинтегра­ции адаптационных процессов. Хроническая боль обусловлена патологически­ми про­цессами в периферических и центральных отделах нервной системы. Она с течением времени приводит к нарушениям нейроэндокринной регуляции и маршрутов импульсов. Нарушения могут возникать на разных уровнях:локальные повреждения нервных волокон — проводников болевой импульсации — на уровне периферических нервов и задних корешков спин­ного мозга делают их спонтанно активными, механосенситивными;нарушение передачи по поврежденным проводникам болевой чувстви­тельности к нейронам задних рогов спинного мозга и вышерасположен­ных структур (деафферентация) способно вызывать атрофию этих клеток;центральные нарушения вызывают образование новых путей не только из очага повреждения, но и от нормальных тканей.

Главным действующим моментом в формировании хронической боли явля­ется генерация па­тологически усиленного возбуждения.

Теории патологической боли. Теория «генераторных механизмов центральных болевых синдромов»(ГН.Крыжановский, 1980). Согласно этой теории возникновение центральных болевых синдромов связано с появлением на разных уровнях ЦНС генератора чрезмер­ного возбуждения из-за нарушения оптимального соотношения между процессами возбуждения и торможения в той или иной популяции нейронов, имею­щей отношение к формированию болевого ощущения.Теория нейроматрикса (нейронной сети). Эта теория объясня­ет возникновение фантомных болей и фантомных ощущений. Суть теории со­стоит в том, что в головном мозге имеется некий нейроматрикс (нейронная сеть), который не только реагирует на сенсорную стимуляцию, но и непрерыв­но генерирует характерную совокупность импульсов, «удостоверяющую» цело­стность тела. Если такой матрикс функционирует в отсутствие сенсорного вхо­да с периферии тела, он создает эффект присутствия конечности даже тогда, ко­гда ее нет.

Методы анальгезии. 1) Психологические методы – снятие у пациента чувства страха, напряжения. 2) Хирургические методы – устранение причины вызывающей боль. 3) Физические методы обезболивания – акупунктура, черезкожная стимуляция, физиотерапевтические методы воздействия (ультразвук, электрофорез). 4) Фармакологические методы в свою очередь делятся на: средства общего обезболивания–средства для наркоза, наркотические анальгетики (группа морфина), ненаркотические анальгетики (антипирин, анальгин, аспирин, индометацин, парацетамол);местного обезболивания – поверхностная, терминальная, проводниковая анестезия (анестезин, новокаин, лидокаин) и комбинированного действия. 5) Нейрохирургическое обезболивание – прекращение передачи болевой информации вверх или стимуляции нисходящих аналитических влияний через вживленные в область центрального серого околоводопроводного вещества или в ядра шва электроды.