Туберкулез лимфатических узлов челюстно-лицевой области

Поражение лимфоузлов этой области возможно как при первичном инфицировании микобактериями туберкулеза (обычно у детей и подростков), так и в качестве проявления вторичного туберкулеза. Встречаются изолированные поражения и сочетанные с другими формами челюстно-лицевого и легочного туберкулеза.

Выделяют три варианта поражения:

• инфильтративный, с преобладанием воспалительной гиперплазии и увеличением лимфоузлов без перифокальных явлений и симптомов интоксикации;

• казеозный, при котором развивается творожистый некроз, нередко со свищами. Увеличенные лимфоузлы спаяны в конгломераты с перифокальным воспалением, болезненностью при пальпации, выраженной интоксикацией;

• индуративный, когда развивается фиброз и обызвествление лимфоузлов и окружающих их тканей.

Больные с изолированным туберкулезом лимфоузлов челюстно-лицевой области выявляются при обследовании в связи с соответствующими жалобами или по поводу «виража» туберкулиновых реакций. Обнаружение микобактерий туберкулеза является важным диагностическим признаком. Для подтверждения диагноза специфического лимфаденита производят пункционную биопсию или удаление лимфоузла с последующим гистологическим исследованием биоптата. При множественных специфических поражениях лимфоузлов возможна гипохромная анемия. Туберкулиновые реакции в виде общей и местной туберкулостатической терапии, а при плохо заживающих поражениях – хирургическое.

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Клинические формы туберкулеза челюстно-лицевой области у детей те же, что и у взрослых, однако имеется ряд особенностей, свойственных детскому возрасту. Прежде всего, это склонность к экссудативным реакциям и частое сочетание с поражениями костей, лимфатических узлов и подкожной клетчатки. Наблюдаемые поражения нередко являются начальными стадиями. Чаще обнаруживаются МБТ. Замечено, что у детей с туберкулезом кожи очень редки другие дерматологические заболевания.

В раннем детском возрасте встречается первичный туберкулез (первичный комплекс), но преобладают же генерализованные формы. Начальные формы туберкулеза чаще все­го наблюдаются после 5 лет. Среди клинических форм преобла­дает скрофулодерма, причем до 7 лет чаще встречается первичная ее форма, а у детей старших возрастных групп — вторичная. При развитии первичной скрофулодермы имеются, как правило, множественные очаги.

Туберкулезная волчанка у детей наблюдается значительно реже, чем у взрослых, так как обычно она развивается после пе­ренесенного первичного туберкулеза будучи одним из проявле­ний специфического органного поражения. После перенесенной кори вследствие ослабления иммунитета и гематогенного распространения из латентных туберкулезных очагов иногда развивается lupus postexanthematicus. Клинически и гистологически типичные множественные диссеминированные очаги при этой форме появляются одновременно на различных участках тела. В начале заболевания или позднее положительные туберкулиновые пробы становятся отрицательными, возвращаясь вновь к положительным при нормализации состояния пациента. Это поражение следует отличать от острого милиарного туберкулеза кожи. Лихеноидный туберкулез также встречается почти исключительно в детском возрасте.

У детей значительно чаще встречаются параспецифические процессы. Более чем в 80% случаев эти реакции являются сигналом первичного инфицирования или развития малых локальных форм первичного туберкулеза. У детей редко встречаются папулонекротический туберкулез и индуративная эритема. В то же время достаточно характерной является острая узловатая эритема как проявление типичной в этом возрасте параспецифической реакции.

Кроме того, следует отметить возможность развития БЦЖ-итов. Так именуются поражения, вызываемые противотуберкулезной вакциной БЦЖ. Отмечены случаи появления саркоидной реакции и развитие индуративной эритемы Базена после вакцинации БЦЖ.

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

При туберкулезе клеточные механизмы иммунитета, в пер­вую очередь Т-лимфоциты, специфически сенсибилизирован­ные антигенами МБТ, рассматриваются как центральное звено в проявлении резистентности организма к возбудителю инфек­ции. Повреждая Т-лимфоциты, ВИЧ-инфекция способствует увеличению частоты развития внелегочного туберкулеза в целом и туберкулеза челюстно-лицевой области в частности. Внелегочные формы туберкулеза развиваются примерно у 1/2 больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Наблюдается конвергенция и взаимное утяжеление этих двух инфекций, что позволяет говорить об угрожающем человечеству двойном синдроме ВИЧ/туберкулез. Особенно часто туберкулез развивается при снижении количества СD4-клеток до 200 в 1 мкл. На фоне развивающегося иммунодефицита изменяется ха­рактер клиники, течения и патоморфологических проявлений туберкулеза. У больных с ВИЧ-инфекцией чаще наблюдается милиарный диссеминированный туберкулез кожи. Развиваются первичная скрофулодерма, нередко свидетельствующая о ВИЧ-инфицировании, и язвенный туберкулез кожи и слизистых. При наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ у ВИЧ-инфицированных пациентов обнаружена склонность к развитию папулонекротического туберкулеза кожи. Отмечается атипичный характер кожных высыпаний и течения заболевания. Наблюда­лись случаи выявления у взрослых ВИЧ-инфицированных лихе-ноидного и первичного туберкулеза кожи, обычно более характер­ных для детского возраста.

В патоморфологической картине туберкулезных поражений при прогрессировании ВИЧ-инфекции становятся заметнее не­кротические изменения: они увеличиваются в размере и нередко сливаются, количество МБТ в таких очагах возрастает. Это со­провождается уменьшением количества гигантских многоядер­ных клеток Лангханса, а позднее — и эпителиоидных клеток в туберкулезных гранулемах. Кроме того, при иммуногистохимическом исследовании выявляется уменьшение количества активиро­ванных макрофагов и СD4-лимфоцитов. Эти изменения свидетельствуют о развивающейся несостоятельности клеточных защитных реакций. Помимо ВИЧ-инфекции на течение тубер­кулеза влияют и иммунодефициты, сопутствующие другим вирусным инфекциям, вызванным вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барра.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Цель лечения больных туберкулёзом — ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.

Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

•стойкое прекращение бактериовыделения;

•исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулёза;

•восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Основные компоненты лечения больных туберкулёзом — это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапия при туберкулезе легких.