16.2. Ятрогении

Еще в начале 20-х гг. XX в. швейцарский психиатр Е. Блейлер подчеркивал, что разные формы недисцип­линированного медицинского мышления» наблюдаются

в ходе обследования больного, а также при распознава­нии ранних проявлений болезни, когда больной уже обес­покоен изменениями самочувствия и становится особен­но предрасположенным к вольным, а иногда и ошибоч­ным толкованиям своего меняющегося состояния.

Этому способствуют предрассудки, продолжающие бы­товать в сознании многих лиц, предубеждения, с кото­рыми пациент идет на прием к врачу, элементы недове­рия к возможностям медицины, а иногда и страхи перед предстоящей процедурой медицинского освидетельст­вования, лечением и т. д. Такие пагубные самовлияния больного называют эгогениями.

Е. Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для обозначения соответствующих состояний. Несколь­кими годами позже известный немецкий психиатр Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» привел примеры неблагоприятных последствий влияния врача на психику больного и закрепил за такими психо­генными заболеваниями название «ятрогении», т. е. не­желательные изменения психики и расстройства психи­ки, порожденные врачом.

Следует отметить, что чем более увеличивается коли­чество новых сведений и возможностей медицины, чем разнообразнее становятся методы, тем больше от­ветственность врача и тем больше возможность того, что врач, или другой медицинский работник, в результате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред.

Прежде чем перейти к понятию «ятрогения», приня­тому в отечественной медицине и психологии, следует привести термин ятропатогения, встречающийся в зару­бежной литературе. Например, Р. Конечный и М. Боухал так расшифровывают данный термин — «это такой способ обследования, лечения или проведения профилак­тических мероприятий, в результате которых врач при­чиняет вред здоровью больного». В более широком смыс­ле слова речь идет о нанесении вреда больному меди­цинским работником. В этой связи употребляется также термин «соррогения», т. е. вред, наносимый медицинской

сестрой, так же как в других отраслях употребляются термины «дидактогения», или «педагогения», т. е. нанесение вреда ученику педагогом в процессе обучения.

Придерживаясь вышеприведенной трактовки, надо подробнее рассмотреть данный вопрос. Р. Конечный и М. Поухал пишут о ятрогении соматической (ятропатии), фи которой может идти речь о причинении вреда лекар­ствами (аллергические реакции после применения анти­биотиков), механическими манипуляциями (хирургичес­кие операции), облучением (рентгенологическое исследо­вание и рентгенотерапия) и др.

Надо сказать, что разбор ошибок в практике здраво­охранения, проводимый специалистами, является необ­ходимым для профилактики ятрогении и ятропатии. Если у какого-нибудь медицинского работника количе­ство ошибок нарастает, уместно, чтобы его руководство оценило возможные психологические причины этой си­туации прежде, чем решиться прибегнуть к открытым замечаниям и дисциплинарным мерам. При этом у неко­торых медицинских работников выявляются конфликты в личной или семейной жизни, квартирные или финан­совые проблемы, а интерес, понимание и поддержка ок­ружающих могут помочь облегчить им преодоление кри­зиса.

Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия медицинского работника на пациента, способствую­щее возникновению психических травм, неврозов и т. д. называется ятрогенией.

Понятие «ятрогения» можно охарактеризовать и таким образом — это заболевание или осложнение забо­левания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сес­тры, оказавших на больного отрицательное влияние. Психическая ятропатогения (собственно ятрогения) яв­ляется типом, или относится к психогениям.

Психогения означает психогенный механизм разви­тия заболевания, т. е. развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями, физиологически — в общем, посредством высшей нервной дея­тельности человека.

Ятрогения включает в себя вредное психическое воз­действие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь орга­низм больного. Скажем, Йорес подчеркивает, что врач обя­зан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. В. М. Бехтерев указывает, что у больных «эмоции ожидания» повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости: в нем чередуются чувства надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Следовательно, можно ска­зать, что ятрогения является какой-то «отрицательной пси­хотерапией», врач и медицинский работник действуют не как лекарство, а как яд.

От неуверенности и страха не защищают даже имею­щиеся знания медицины. Но, с другой стороны, это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяжелую болезнь у информированного и психически уравновешенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпеливо, и включиться в какую-нибудь ра­боту, насколько это позволит болезнь, в качестве защиты против депрессии и малодушия.

Источники ятрогении:

1. Некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно проводимое медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении.

2. Личность медицинского работника, в первую очередь врача. Например, излишне беапелляционные высказывания, чрезмерное самомнение. Тип — «всезнающий врач». Такого рода личность легко внушает больному свои мнения и взгляды.

3. Личность больного. Например, боязливый, неуверенный, эмоционально ранимый; психически негибкий

больной. Иногда роль личности больного бывает на­столько выраженной, что при так называемом «ятрогенном поражении», может идти речь не о вине меди­цинского работника, а о «псевдоятрогении». Это про­исходит, скажем, если больной приводит выражения врача, которые он не говорил, или «вырывает» из по­яснений врача только отдельные части. Есть и другие причины.

Ятрогения может возникать, например, вследствие, неосторожного комментирования медицинским работ­ником особенностей заболевания пациента.

Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным непродуманным обращением медицинско­го работника с пациентом.

Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью. Это показывает, как важно меди­цинскому работнику контролировать свои высказывания при беседе с больным, следить за своими жестами и даже мимикой.

Например, часто кардиофобия может развиваться у лиц, склонных к невротическим реакциям, скажем, пос­ле того, как врач скорой помощи, вызванный при начав­шихся у больного неприятных ощущениях в области сер­дца, предписывает строгий постельный режим. Позиция врача скорой помощи в таких случаях вполне оправда­нна, он стремится не пропустить серьезного сердечно-со­судистого заболевания. Однако больной человек может фиксировать внимание на действиях и словах врача. Вот почему при повторных посещениях врача необходим уже строго дифференцированный подход к состоянию боль­ного человека.

Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболе­ваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. И. Харди называл такие ятрогении соррогениями.

Сама процедура обследования больного не только обес­печивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного.

Особым вниманием следует окружать больных в дет­ском и престарелом возрасте.

Отношение врача к ребенку, к больному зрелого воз­раста и старому даже при одинаковой болезни должно быть совершенно различным. Это обусловлено в первую очередь возрастными особенностями их психики. У де­тей нередко болезнь оказывается следствием внушения родителей, в частности результатом их болезненной обес­покоенности за судьбу ребенка. Следует помнить об осо­бенной впечатлительности детей, о легкости возникнове­ния у них боязливости и страха. Это способствует тому, что дети легко становятся охваченными страхом. В детс­кой практике недопустимо угрожать возникновением или ухудшением болезни и тем более смертью. В связи с этим необходимо, в частности, всеми силами избегать, особен­но в коллективе детей и подростков, ошибочно формули­руемых и неправильно исполняемых приемов и форм санитарного просвещения, которые могут оказать ятрогенный эффект.

Особенности психологии лиц старческого возраста сложны и многообразны. Они в большой степени обус­ловлены социально-психологическими особенностями. Однако особенности психологии лиц позднего возраста следует постоянно учитывать в медицинской деятельнос­ти. К таким особенностям обычно относятся: ухудшение общего состояния в связи с процессом инволюции (био­логического старения организма), боязнь одиночества, страх перед возможной беспомощностью и др. Сознание происходящих перемен побуждает одних считать себя тя­желобольными и немощными, других — не обращать вни­мание на те же недуги. Задача врача при встрече с таки­ми больными — выявить и использовать в интересах боль­ного те сохранные функциональные системы или наибо­лее сохранные психические функции, которые могут быть использованы как им самим, так и больным для лучшей адаптации последнего к условиям болезни, для более пол­ного его оздоровления.

Следует отметить, что ятрогения опасна не только для больного человека, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у их детей (членов семьи) нервно-психических расстройств.

По М. Блейеру, наблюдение за развитием и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в свя­зи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психиатры.

По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «по­ражение сердечной мышцы», поставленный только на ос­новании электрокардиографического исследования, на 90% представляет собой ятрогенный диагноз.

Частыми результатами ятрогенного поражения быва­ют депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (навязчивый страх перед серьезной бо­лезнью), ипохондрические состояния (физические ощу­щения боли без соответствующих соматических данных, связанные с представлением больного о неясном или тя­желом заболевании).

Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися последствиями ятрогении, бывают суицидальные мысли, суицидальные попытки и даже совершенные самоубий­ства.

Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы).

Внутри этой группы болезней наряду с собственно ятрогениями выделяют ятропатии и дидактогении.

Дидактогениями называют все формы отри­цательного воспитательного влияния, вызванные ошибками воспитателей и педагогов.

Следует сказать, что ятрогенией в более узком смыс­ле можно называть неблагоприятные изменения психи­ки больного, развивающиеся в результате ошибки меди­цинского работника, в частности несоответственного, оши­бочного использования врачом психологических, словес­ных форм общения с больным.

Возникает эффект повреждающего, ранящего значе­ния слова. Как гласит пословица: «Слово не только ле­чит, но и калечит».