3.4. Показания к различным видам хирургической профилактики

При всех экстренных операциях при отсутствиифакторов риска эвентрации, а так же при наличии у больногоодного факторариска, проводитсястандартная (обычная)хирургическая профилактика. Она включает комплекс обязательных известных оперативных приемов, которые обеспечивают хорошее заживление раны (описана на стр. 16). При наличиидвух факторовриска вероятность эвентрации возрастает, поэтому в данной ситуации показанадвухмоментнаяспециальнаяхирургическая профилактика. При наличии у больноготрех и более факторовриска имеется высокая вероятность возникновения эвентрации, поэтому необходимаодномоментная специальнаяпрофилактика.

3.5. Новые методы специальной хирургической профилактики

Воснове предложеннойспециальной профилактикилежитиммобилизациякраевоперационной раныв послеоперационном периоде на срок действия основных производящих факторов. Она осуществляется путем использования съемныхиммобилизующих швовразличной конфигурации и специальногоустройства, позволяющего регулировать натяжение этих швов (рис. 3).

Рис. 3. Хирургический мостик для закрепления швов.

1 - опорная часть, 2 - мостик, 3 - отверстия с прорезями, 4 - ряд штифтов.

Иммобилизующие швыиз капрона, лавсана или другого прочного синтетического материала (лучше в виде мононити) толщиной 2 мм и длинной 600 мм. В виде исключения можно применять шелкN6 в четыре нити, но при этом варианте риск воспаления повышается. Стерилизация шовного материала производится традиционными методами.

Устройство “Хирургический мостик для закрепления швов” (авторское свидетельство №1066574) позволяет фиксировать иммобилизующие швы различной конфигурации и регулировать их натяжение с целью устранения негативного эффекта от прорезывания. Применение устройства позволяет минимально травмировать ткани и сохранять при этом исходное кровообращение.

Мы рекомендуем применять два метода специальной хирургической профилактики. У больных с повышенным рискомэвентрации - методикудвухмоментнойпрофилактики, а у больных свысоким риском-одномоментнуюпрофилактику.

Методика двухмоментной хирургической профилактики (патент на изобретение № 2164090) применяется при наличии у больного двух факторов риска возникновения эвентрации и осуществляется поэтапно.Первый этаппроводится во время срочной операции и состоит из наложенияпревентивных П-образных иммобилизующих швов.Второй этап(фиксация этих швов на устройстве) осуществляется в послеоперационном периоде только при появлении у больного факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, или при нагноении операционной раны.

Первый этап.После завершения основного этапа операции накладываютсяпревентивные П-образные швы, параллельно и симметрично по отношению к ране. В 80 мм от края раны электроножом делается по 2 или 4 микроразреза кожи с каждой стороны длиной 3-4 мм, на расстоянии 50 мм друг от друга (рис.4).

Через эти микроразрезы под контролем пальца, введенного в брюшную полость, накладываются П-образные швы через кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы живота. Затем через эти же микроразрезы концы лигатур дополнительно проводятся в подкожной клетчатке к краям раны и выводятся на кожу с той же стороны в 30 мм от края раны. Далее свободные концы лигатур попарно без натяжения завязываются “на бантик”. Операционная рана ушивается традиционным способом (рис.5).

Второй этап. Если в раннем послеоперационном периоде появляются факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, или нагноение раны, то накладывается устройство. Следует отметить, что фиксировать иммобилизующие швы на устройстве можно в любые сроки, независимо от времени, прошедшего с момента операции.

Рис. 4. Двухмоментная хирургическая профилактика. Первый этап.

Схема наложения превентивных П-образных иммобилизующих швов.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

8а - первый этап проведения П-образного шва, 8б - второй этап

проведения П-образного шва, 9 - микроразрезы.

Рис. 5. Двухмоментная хирургическая профилактика. Первый этап.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – превентивный П-образный шов,

9 – шов на брюшине, 10 – шов на апоневрозе, 11 – шов на коже.

Показаниями ко второму этапу профилактикиявляются:

-стойкий послеоперационный парез кишечника со вздутием живота,

-бронхо-легочные осложнения, протекающие с кашлем,

-психомоторное возбуждение (алкогольный делирий, психоз и пр.),

-затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы,

-быстро нарастающий асцит,

-нагноение операционной раны.

Наложение устройствапри выполнениивторого этапа профилактикипроизводится по следующей методике. Превентивные швы, завязанные ранее на "бантик", развязываются и с достаточным натяжением фиксируются на устройстве, которое располагается поперечно по отношению к ране. Причем концы иммобилизующих лигатур проводятся через те отверстия на опорных частях устройства, которые расположены наиболее близко к ране. Далее лигатуры связываются между собой над верхней поверхностью устройства (рис. 6).

При наличии нагноения, частично или полностью снимаются швы с кожи и разводятся края раны, рана санируется. В дальнейшем проводится местное лечение воспаления на фоне иммобилизации.

Рис. 6. Двухмоментная хирургическая профилактика.

Второй этап. Вид операционной раны после наложения устройства.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

фиксированный на устройстве, 9 – шов на брюшине, 10 – шов на

апоневрозе, 11 – шов на коже, 12 – устройство.

Иммобилизующие швы и устройство снимаются после устранения причин, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, или после очищения раны, обычно на 10-14 день после наложения устройства.

Если же в послеоперационном периоде устройство не накладывалось, то превентивные швы снимаются вместе с кожными швами на 9 день.

Одномоментная специальная хирургическая профилактика осуществляется при высокой вероятности возникновения эвентрации (при наличии 3-х и более факторов риска) путем иммобилизации передней брюшной стенки сразу во время операции. Для иммобилизации можно применять два вида швов: 8- или П-образные.8-образные иммобилизующие швырекомендуется применять при чистых и условно чистых операциях, когда ушивание брюшины не является особенно необходимым.П-образныеиммобилизующие швыпредпочтительнее использовать в тех случаях, когда имеется высокая вероятность инфицирования раны (при гнойных перитонитах, при вскрытии просвета кишки и пр.). В таких ситуациях желательно ушивать брюшину для предотвращения инфицирования швов мышечно-апоневротического слоя. При разлитом гнойном перитоните, а так же при сочетании местного или распространенного перитонита с сахарным диабетом, ожирением и другими заболеваниями, снижающими резистентность организма, необходимодренировать предбрюшинную клетчатку для профилактики нагноения.

Техника наложения 8-образного иммобилизующего шва и устройства.

Иммобилизующие лигатуры (2, 4 или 6) проводятся через края мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки в 25-30 мм от края и берутся на зажимы, брюшина в шов не захватывается (рис.7). Места вкола и выкола иглы должны контролироваться визуально или с помощью пальца, введенного в брюшную полость. Швы накладываются с интервалом 50 мм между лигатурами. Брюшина не ушивается.

Мышечно-апоневротический слой восстанавливается обычными узловыми швами. А далее концы иммобилизующих лигатур перекрещиваются над ушитым апоневрозом и при помощи длинной иглы выводятся на кожу с противоположной стороны в 80 мм от края раны с интервалом меду лигатурами 50 мм (рис.8). Затем ушивается кожа.

Устройство накладывается поперечно и симметрично по отношению к ушитой операционной ране. Лигатуры иммобилизующих швов проводятся через отверстия на опорных частях и связываются между собой. При этом 8-образные швы проводятся через отверстия, расположенные наиболее латерально (рис. 9).

Рис. 7. Одномоментная хирургическая профилактика.

Первый этап проведения 8-образного иммобилизующего шва.

1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 - мышцы, 5 - предбрюшинная клетчатка,

6 - брюшина, 7 - сальник, 8 - 8-образный иммобилизующий шов,

9 - микроразрез, 10 - дренаж в предбрюшинной клетчатке.

Рис. 8 Одномоментная хирургическая профилактика.

Второй этап проведения 8-образного иммобилизующего шва.

1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - передний листок влагалища прямой мышцы живота, 4 -мышцы, 5 - предбрюшинная клетчатка, 6 - брюшина, 7 - сальник, 8 - 8-образный иммобилизующий шов, 9 - микроразрез, 10 - дренаж в предбрюшинной клетчатке, 11 – шов на апоневрозе.

Рис. 9. Одномоментная хирургическая профилактика 8-образными швами. Окончательный вид операционной раны.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – 8-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 – дренаж в предбрюшинной клетчатке,

10 – шов на апоневрозе, 11 – шов на коже, 12 – устройство.

Техника наложения П-образного иммобилизующего шва и устройства.

По линии, расположенной параллельно ране, в 80 мм от ее края, с обеих сторон, электроножом делается по 2, 4 или 6 микроразрезов кожи длиной 3-4 мм на расстоянии друг от друга 50 мм. Через эти микроразрезы под контролем пальца, введенного в брюшную полость, накладываются П-образные швы, проходящие через кожу, подкожную клетчатку и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Затем ушивается брюшина, дренируется предбрюшинная клетчатка. Далее ушивается мышечно-апоневротический слой раны оптимальным способом. Затем оба конца иммобилизующей лигатуры, расположенные над кожей, при помощи иглы возвращаются через те же микроразрезы в подкожную клетчатку и выводятся в клетчатку раны в 10 мм от края кожи. В дальнейшем лигатуры переводятся на противоположную сторону и выводятся на кожу в 20 мм от края раны (рис. 10).

Кожа ушивается узловыми швами. Лигатуры иммобилизующих швов проводятся через медиальные отверстия на опорных частях хирургического мостика и связываются между собой (рис. 11).

Рис. 10. Одномоментная хирургическая профилактика.

Схема проведения П-образных иммобилизующих швов.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

8а – первый этап проведения П-образного шва, 8б – второй этап

проведения П-образного шва, 9 – микроразрезы,

10 – дренаж в предбрюшинной клетчатке,11 – шов на брюшине,

12 – шов на апоневрозе.

Рис. 11. Одномоментная хирургическая профилактика П-образными

швами. Вид операционной раны.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка, 6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 - дренаж в предбрюшинной клетчатке, 10 - шов на брюшине, 11 - шов на апоневрозе, 12 - шов на коже, 13 - устройство.

Следует отметить, что двухмоментнаяпрофилактика позволяет избежать неоправданного использования сравнительно травматичной методики одномоментной профилактики за счет более дифференцированного подхода к больным группы риска в послеоперационном периоде. Эта методика дает хирургу дополнительный шанс предотвратить эвентрацию в послеоперационном периоде у "опасных" больных и избежать срочной релапаротомии, всегда психологически трудной для хирурга.