Билет №4

1. Стенозы гортани

Стеноз гортани — сужение ее просвета, которое препятст­вует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Острый стеноз гортани

Острое сужение дыхательного пути в области гортани не­медленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функ­ций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он является симптомом многих заболеваний.

Этиология. Основными патофизиологическими фак­торами, которые немедленно нужно оценить при остром сте­нозе гортани, являются степень недостаточности внешнего ды­хания и реакции организма на кислородное голодание. При сте­нозе гортани начинают действовать следующие приспособи­тельные механизмы (компенсаторные и защитные). В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что при­водит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение кон­центрируется в соответствующих отделах центральной нерв­ной системы, и как ответная реакция происходит мобилиза­ция резервов.

Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные прояв­ляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вен­тиляции, в частности, происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта до­полнительных мышц — спины, плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся та­хикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяны­ми и сосудистыми приспособительными реакциями являют­ся мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение про­ницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличи­вается способность ткани поглощать из крови кислород, от­мечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы в определенной степени уменьшают гипоксию и гиперкапнию; недостаточность легочной вентиля­ции может компенсироваться при условии поступления в лег­кие какого-то минимума воздуха, который является индивиду­альным для каждого больного.

Нарастание стеноза в этих условиях быстро вызывает па­тологические реакции: нарушается механическая функция ле­вого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Причинами острого стеноза гортани могут быть местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина; местные невоспалительные про­цессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т.д.; острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарла­тина, дифтерия и т.д.; общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напря­женное дыхание; при осмотре наблюдается западение надклю­чичных ямок, втяжение межреберных промежутков, наруше­ние ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрица­тельного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуж­дение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секре­торная функция желудка и мочевыделительная функция почек.

В случае продолжения стеноза возникают учащение пуль­са, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.

В течение острого стеноза можно выделить 4 стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV — асфиксии.

В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и вы­дохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосо­вой щели в пределах 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе — одышка.

В стадии субкомпенсации в покое появляется инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных про­межутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, в покое заметен стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4—5 мм.

В стадии декомпенсации дыхание становится поверхност­ным, частым, резко выражен свистящий стридор, больной за­нимает вынужденное полусидячее положение, руками старает­ся держаться за спинку кровати или другой предмет (это фик­сирует грудную клетку и улучшает работу дыхательной муску­латуры). Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, шири­на голосовой щели 2—3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1—3 мин) на­ступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное моче­испускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Важно отметить, что быстрое стенозирование усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенса­торные механизмы.

Диагностика. Прежде всего определяется функция внешнего дыхания. Далее, при наличии анамнестических данных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины диагноз затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, истерии, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение проводят в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях, когда причина может быть устранена консер­вативно, возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе о лечении отеков гортани. В любом случае при наличии отека показано введе­ние преднизолона 30—60 мг, лазикса 80 мг внутримышечно. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима сроч­ная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию (поскольку трахеотоми­ческую трубку в гортани держать нельзя из-за быстрого разви­тия хондрита).

Трахеостомию выполняют после предварительной местной анестезии 1 % раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от средин­ной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щито­видного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2—3 полуколец трахеи, последу­ющий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздви­гают по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лига­турами.

Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шпри­ца с иглой в трахею вводят 0,5 мл 1—2 % раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекают II и III полукольца трахеи, средней — III и IV и нижней — IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезает­ся) окошко размером 0,7—0,8 см. В сформированную таким образом стому вводят трахеотомическую трубку (рис. 8.4). Вы­полненная таким образом операция называется трахеостомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверх­ность — от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом в первые же дни формируется довольно глубокий (4—5 см) тра­хеотомический канал. Это затрудняет введение трахеотоми­ческой трубки в момент операции и особенно в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверс­тие в трахее, значительно ухудшает заживление раны. В связи с этим принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к краю отверстия в трахее шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т.е. сформировывать трахеостому.

Основными осложнениями трахеостомии могут быть: а) ге­моррагия с последующей аспирационной пневмонией, поэто­му необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; б) формирование трахеопищеводного свища, что может про­изойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее; в) подкожная эмфизема, при ко торой распускают кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, вводят через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.

Коникотомию выполняют поперечным разрезом сразу через все слои в области щитоперстневидной мембраны. После восстановления дыхания тут же накладывают трахео­стому, а первый разрез послойно зашивают. Нередки случаи, когда отсрочка операции (даже на несколько минут) невоз­можна из-за катастрофического нарушения внешнего дыха­ния. В этих условиях врач обязан производить срочную опе­рацию на месте, часто бывает и так, что операция делается в сидячем положении, поскольку иное положение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анесте­зии.

Интубацию в настоящее время делают редко, так как при­менение ее при больших объемных процессах в гортани за­труднено. В целом по эффективности она уступает трахеосто-мии. Однако в условиях реанимационного отделения воз­можно применение интубации эластическими трубками для эндотрахеального наркоза, которые не следует держать более 3 дней, так как могут возникнуть пролежни с последующим рубцеванием и деформацией тканей гортани.

Хронический стеноз гортани

Заболевание возникает в результате стойких морфологичес­ких изменений в гортани или соседних с ней областях, приводя­щих к ее сужению. Развивается обычно медленно и постепенно.

Этиология. Причины хронического стеноза разнооб­разны. Наиболее частыми являются: 1) хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой; 2) рубцовые мем­браны гортани; 3) нарушение функции нижнегортанных нер­вов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и т.д.; 4) нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов; 5) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Клиническая картина в основном соответствует стадии стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает за­труднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое. Однако в большинстве случаев медленное и посте­пенное нарастание стеноза способствует увеличению приспо­собительных возможностей организма, что позволяет больно­му даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия сте­ноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразователь-ная функция; при этом охриплость со временем может перей­ти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, не изменяет звучности голоса. При хроническом сте­нозе гортани в результате длительной гипоксии у больных не­редко развиваются бронхит, эмфизема, у детей — бронхопнев­мония. Наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы сердца. Более или менее длительное ношение трахео­томической трубки (канюленосительство) при хроническом стенозе гортани вызывает в ряде случаев по краю трахеосто­мы, а чаще в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции и рубцы, которые суживают про­свет трахеи и поэтому представляют большую опасность, — трудно поддаются лечению.

Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе за­висит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета и подвижность каждой полови­ны гортани, особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологического процесса.

Диагностика основывается на оценке внешнего ды­хания, анамнезе и данных непрямой и прямой (особенно у детей) ларингоскопии. Рентгенологическое исследование (простое, контрастное, томографическое) имеет большое зна­чение при опухолевой и специфической (туберкулез, сифилис, склерома) природе стеноза. Показана эндоскопия для опреде­ления уровня стеноза и ширины просвета.

Лечение при хроническом рубцовом стенозе нередко представляется исключительно трудным и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 мес) расширение суженной гортани специальными дилататорами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8—10 мес) дилатация при помощи Т-об­разных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок. ! Когда просвет гортани делается достаточно широким и стой-; ким, введение трубок прекращают и переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лос­кутом по Пальчуну (1978), при котором кожный лоскут, вы­кроенный рядом со срединным разрезом гортани, не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят через заранее проделанный внутритканевый ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность де­фекта, где предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляют и подшивают кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону про­света гортани. Питание лоскута обеспечено той тканью (клет­чатка и мышцы), которая является подлежащей для него и вместе с ним подтянута к гортани. Этим методом можно сфор­мировать обе боковые стенки гортани и восстановить стойкое дыхание через естественные пути.

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавше­го стеноз; функции гортани часто удается в той или иной мере восстановить хирургическим путем.

2. Отосклероз

Одной из частых причин тугоухости является отосклероз. Морфологическим субстратом его служит ограниченный остеодистрофический процесс, представленный мелкими единичными очагами или одним очагом новообразованной костной ткани в стенках обоих ушных лабиринтов. Эти очаги располагаются от­носительно симметрично в костных капсулах внутреннего уха и постепенно растут, замещая спонгиозной или плотной, с чу­жеродной структурой, костью стенку капсулы лабиринта. В значительной части случаев отосклеротический очаг лока­лизуется впереди окна преддверия и при своем росте распро­страняется на стапедовестибулярное соединение, переднюю ножку стремени и т.д., что нарушает подвижность стремени. При этом возникают тугоухость и шум в ухе, как правило, сна­чала в одном ухе, а затем, спустя месяцы или годы, — в другом. Такая форма отосклероза называется клинической. Если отосклеротические очаги локализуются вне окон лабиринта и не дают клинических проявлений, возникает гистологическая форма отосклероза, обнаруживаемая лишь при гистологичес­ком исследовании секционного материала. При отосклерозе обычно наблюдаются в той или иной степени выраженные ди­строфические изменения во многих тканях височных костей, в патологический процесс вовлекаются все отделы стремени (рис. 9.10). Наиболее часто (80—85 %) отосклероз встречается у женщин, начало заболевания в 70 % случаев у людей в воз­расте от 20 до 40 лет. Отосклероз относят к наследственным заболеваниям. Различные факторы внутренней и внешней среды часто играют активизирующую роль в его возникнове­нии и течении, например беременность и роды, длительное пребывание в шумных условиях и т.д.

Основной аудиологический признак отосклероза — значи­тельное повышение порогов воздушной проводимости, как прави­ло, вначале на одно, а затем и на второе ухо. Повышение по­рогов костной проводимости более чем у 90 % больных выражено в значительно меньшей степени или костная проводи­мость остается какое-то время нормальной.

Клиническая картина и классификация. Учитывая, что главным проявлением отосклероза служат по­нижение слуха на оба уха и шум в ушах, а возможности хирур­гического его лечения зависят от сохранности звуковоспринимающего аппарата, в основу классификации заболевания по­ложена оценка состояния звуковое приятия. По степени его по­ражения выделяют 3 клинические формы отосклероза: тимпа­нальную, смешанную и кохяеарную. Ухудшение воздушной и костной проводимости учитывается по величине костно-воздушного интервала на аудиограмме (кохлеарный резерв) при­менительно к каждому больному.

При тимпанаигьной форме заболевания костное проведение находится в пределах, близких к норме, пороги восприятия звуковых частот по кости от 125 до 8000 Гц не превышают 20 дБ. Обычно воздушное проведение при этом находится на более высоком уровне (воздушные пороги по всей тональной шкале повышены до 50—60 дБ), а костно-воздушный разрыв равен 30—45 дБ (рис. 9.11). Если при тимпанальной форме отосклероза хирургическое лечение улучшит звукопроведение до уровня восприятия звука по кости, то с социальной точки зрения слух будет отличным или хорошим.

При смешанной форме отосклероза пороги костного проведе­ния находятся в пределах 21—40 дБ. Обычно кривая костного проведения лишь в какой-то части зоны частот доходит до 40 дБ, в то время как на остальные частоты пороги звукопроведения по кости ниже. Костно-воздушный интервал на аудиограмме обыч­но в пределах 30—40 дБ. Улучшение воздушного проведения звука до костного оперативным путем у больных со смешанной формой отосклероза приводит к улучшению слуха до уровня со­циально хорошего и удовлетворительного.

Кохлеарная форма отосклероза характеризуется более глу­боким поражением звуковосприятия: кривая костного прове­дения в той или иной зоне частот переходит границу 40 дБ. Костно-воздушный разрыв здесь также может быть довольно большим — 25—35 дБ, однако хирургическое восстановление воздушного звукопроведения до костного, как правило, не может улучшить слух до полной социальной потребности. Вместе с тем улучшение слуха и в этих условиях приносит больному большое облегчение.

Тимпанальная форма встречается примерно у 37 %, сме­шанная — у 34 %, кохлеарная — у 29 % больных отосклерозом.

По нарастанию симптомов различают быструю, или скоро­течную, форму отосклероза (около 11 % больных), медленную (68 %) и скачкообразную (21 %).

В течении болезни выделяют 3 периода: 1) начальный, 2) вы­раженного проявления всех основных симптомов и 3) терми­нальный. Срок и быстрота наступления этих периодов не имеют четких границ. Болезнь может на многие годы оставаться в на­чальном или выраженном периоде, а конечный, терминальный, период в большинстве случаев вообще не наступает. В 1-м пе­риоде отосклероза появляются односторонний субъективный шум и небольшое понижение слуха, как правило, на одно ухо. В большинстве случаев 1-й период продолжается 2—3 года. Вто­рой период характеризуется значительным ухудшением слуха на одно и в меньшей степени на второе ухо, часто с одновремен­ным появлением шума и во втором ухе. Продолжительность 2-го периода при медленной и скачкообразной формах заболевания может исчисляться десятками лет. Терминальный (3-й) период отосклероза, заключающийся в глубокой тугоухости, чаще всего отмечается при скоротечной форме заболевания, когда на пер­вый план выступают грубые перцептивные поражения функции уха. Лечение в этот период пока остается бесперспективным.

Отосклероз является двусторонним заболеванием, однако в редких случаях отосклеротический очаг в одном ухе длитель­ное время не распространяется на кольцевидную связку осно­вания стремени и клинически регистрируется односторонний отосклероз (примерно у 5 % больных).

Типичны жалобы на понижение слуха различной степени и шум в ушах, обычно больше выраженные на одно ухо. Жалобы на головокружение при отосклерозе относительно редки, од­нако функция вестибулярного аппарата при этом претерпевает определенные изменения. Понижение слуха и шум в ушах чаще нарастают медленно, иногда скачкообразно. В анамнезе характерными для отосклероза могут быть сведения о начале или усилении шума в ушах и понижении слуха во время бере­менности и после родов. У ряда больных в анамнезе имеются указания на различные факторы, которые предшествовали на­чалу заболевания и могли способствовать его возникновению. Среди них беременность и роды, инфекционные и другие общие заболевания, длительное пребывание в шумных усло­виях. Те или иные заболевания или факторы могут оказывать активизирующее влияние на начало и течение отосклероза. Из анамнеза нередко выясняется, что близкие родственники больного отосклерозом (родители, дяди и тети, братья и се­стры) также страдали тугоухостью.

Диагностика. Патогномоничным для отосклероза считают симптом paracusis Willisii, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке (трамвай, автобус, самолет) больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь. Возникновение этого симптома предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звука­ми низкой частоты и сотрясением его при условии умеренной фиксации в окне преддверия.

При отоскопии часто обнаруживаются широкие слуховые проходы, стенки которых покрыты истонченной, сухой и легко ранимой кожей, отмечаются гипосекреция ушной серы, истон­чение барабанной перепонки. Иногда отмечают розовое просвечивание через барабанную перепонку (гиперемированный мыс барабанной полости, признак Шварца), что указывает на обиль­ную васкуляризацию (а значит, и активность) отосклеротического очага.

В период выраженных симптомов отосклероза больные хуже слышащим ухом чаще не воспринимают шепотную речь, однако некоторые из них не слышат даже обычной по гром­кости разговорной речи. Камертон С₆₄, как правило, больные не слышат, многие лишь в течение короткого времени (2—3 с) воспринимают по воздушному проведению камертон С₁₂₈. У большинства больных в 4—5 раз укорочено время воспри­ятия по воздуху тона 2049 Гц, некоторые этот тон совсем не слышат. Здесь особенно важно подчеркнуть, что нарушение восприятия тонов низкочастотных камертонов представляет собой ранний признак отосклероза.

Опыт Ринне при отосклерозе отрицателен у 97 % больных, опыты Федериче (козелково-сосцевидная проба) и Желе отри­цательны примерно у 80 % больных. При опыте Вебера латера-лизация звука происходит в сторону с большей фиксацией стремени, при одинаковой его фиксации — в сторону с луч­шей функцией кохлеарного аппарата. Большое подспорье в таких случаях — установление латерализации ультразвука. Оно помогает выявить хуже слышащее ухо даже при симметричном слухе на обычных аудиограммах.

В диагностике отосклероза важное значение имеет опреде­ление функционального резерва улитки, который выражается ве­личиной костно-воздушного интервала (в дБ) при пороговой аудиометрии. Более чем у половины больных отосклерозом имеется средней величины костно-воздушный интервал (30— 40 дБ), у значительной части улитковый резерв максимальный (более 40 дБ) и лишь у небольшого числа больных он мини­мальный (20—30 дБ). Все это отражает возможности хирурги­ческого лечения заболевания.

В дифференциальной диагностике отосклероза и нейросенсорной тугоухости определенную роль играет исследование слуха с помощью ультразвука. При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме или с небольшим увеличением ее, тогда как при нейросенсор-ной тугоухости восприятие ультразвука ухудшается в 2—3 раза по сравнению с нормой.

Исследование состояния вестибулярной функции при ото­склерозе, по данным калорической пробы и электронистагмографии, показывает, что у 21 % больных лабиринтная функ­ция близка к норме, у 64 % отмечается гипорефлексия и у 15 % — гиперрефлексия.

Лечение обычно хирургическое, но по существу оно симптоматическое, так как не затрагивает патогенетических факторов развития заболевания, а лишь в той или иной степени устраняет наиболее тягостные симптомы — понижение слуха и шум в ухе. Цель операции — улучшить передачу звуко­вых колебаний со слуховых косточек на перилимфу.

Первые попытки хирургического лечения отосклероза от­носятся к 1870 г. Однако лишь после того как стала приме­няться антибактериальная терапия и была разработана увели­чительная оптика — хирургическая лупа и операционный би­нокулярный микроскоп, слухулучшающие операции нашли свое развитие. В 1952 г. С.Розен разработал и пропагандировал мобилизацию стремени при отосклерозе.

В настоящее время при отосклерозе наиболее часто ис­пользуют следующие слухулучшающие операции: стапедопластику с частичной и полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. В основе этих методик лежит пред­ложение Shy (1958) производить фенестрацию основания стремени или стапедэктомию и устанавливать синтетический протез между окном преддверия и длинным отростком нако­вальни, предварительно закрыв окно преддверия стенкой вены, которую берут с верхней или нижней конечности боль­ного. В 1962—1963 гг. этот же автор применил протез из теф­лона в виде столбика с крючком на одном конце. В основании стремени делают отверстие диаметром до 1 мм, в это отверстие вводят гладкий конец тефлонового протеза, а загнутый наде­вают на длинный отросток наковальни. С успехом применяют протезы, изготовленные по такой же форме из хряща ушной ра­ковины пациента. При установке тефлонового (или иного) протеза на стенку вены, закрывающую окно преддверия, после удаления стремени иногда возникает пролежень в месте давле­ния протеза на вену, что ведет к глубокому поражению функ­ции звукового рецептора. Учитывая это, В.Т.Пальчун (1969) предложил другой метод закрытия окна преддверия — после удаления стремени (рис. 9.12) и укрепления протеза на длин­ном отростке наковальни и введения второго его конца в окно преддверия полоску вены укладывать в виде шарфа вокруг про­теза, закрывая просвет между ним и краем окна. Существуют и другие модификации слухулучшающей операции при ото­склерозе. Их достаточно много, но они не меняют принципа устранения дефекта подвижности стремени в окне преддверия.

В отдаленном периоде после такой операции на стремени более чем у 80 % больных сохраняется улучшенный слух, у большинства он становится социально пригодным, что под­тверждает высокую эффективность хирургического лечения отосклероза. Однако операция на окне преддверия как в бли­жайшем, так и в самом отдаленном периоде таит серьезные опасности для внутреннего уха, поэтому оперативное вмеша­тельство производится, как правило, только на одном ухе. В том случае, если слуховая функция оперированного уха ока­жется утраченной, второе — неоперированное ухо сможет вы поднять слуховую функцию с помощью слухового аппарата. Стапедопластика показана в I и II стадиях заболевания, очень редко — в III стадии, когда выражена нейросенсорная туго­ухость. Операция противопоказана в период активности отосклеротического очага (признак Шварца и др.).

Наряду с хирургическим лечением некоторые авторы ис­следовали возможности консервативного лечения отосклеро­за. В основе его лежит введение в организм препаратов фтора и магния с целью замещения в очаге костной деструкции кальция и прекращения таким образом патологического про­цесса в лабиринтной стенке. Назначают электрофорез (фоноэлектрофорез) эндаурально 1 % раствора натрия фторида или 5 % раствора магния сульфата (2 курса лечения по 10 дней), а также витамины D, кальция глюконат и т.д. Однако, как пока­зывает опыт, такое лечение не может конкурировать с хирур­гическими методами. Его эффективность не оправдывает тео­ретических надежд. Вместе с тем нельзя пройти мимо того факта, что хирургический метод не устраняет развития ото­склероза в лабиринте и поэтому совершенствование консерва­тивных методов лечения приобретает существенное значение, ибо ретрофенестральная локализация очага сказывается не­благоприятным образом на слуховой функции, создавая усло­вия для вторичных нейросенсорных ее расстройств. В послед­нее время в специальной литературе, главным образом за ру­бежом, накапливаются сообщения о более раннем и выражен­ном проявлении возрастной тугоухости (пресбиакузиса) у лиц, перенесших операцию по поводу отосклероза. Возможно, это связано с дальнейшим развитием болезни, влияющим на слу­ховые чувствительные клетки и слуховой нерв.

3. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух носа. Методы исследования.

Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.

Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в ос­новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич­ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — перело­мом лобных отростков верхней челюсти.

Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло-небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­диально таким образом, что под ними образуются соответст­венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас­пространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­видная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium¹ maxil-lare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от­ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­реднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетча­той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­тельную.

Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­образных физических, химических и психогенных раздражите­лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Обонятельная область полости носа (геgio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см². Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб-чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обес­печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­тической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­можность возникновения менингита после операции на ре­шетчатом лабиринте.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня­тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппокампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони­кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види-ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см³ (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­ление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­бины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине пе редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверс­тия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тон­кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врож­денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­руют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­щиеся варианты расположения решетчатых клеток — их рас­пространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях гра­ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см³. Иногда одна или обе пазухи от­сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля­ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­верхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме ги­пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигатель­ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пары пазух — верх­нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь­шие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­янных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором от­далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближает­ся к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновид­ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­венно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

Клиническая физиология носа и околоносовых пазух

Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плос­кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вна­чале направляется вверх, большая часть — по общему носово­му ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно по­ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь пово­рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к нозд­рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уров­не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущест­вляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхае­мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло­вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изо­гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав­ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге­модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го­ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосу­дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро­ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со­держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в мень­шей степени.

Защитная функция носа представлена механиз­мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас­положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред­них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппарат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз­дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое реф­лекторное расширение кавернозных пространств и заполне­ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличи­вается, поверхность их также становится больше, соответст­венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух про­ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по­вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выде­ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влаж­ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Очищение воздуха в носу обеспечивается не­сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мел­кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с мик­робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизис­тым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изо­гнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных движений ресничек слизь про­двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удале­ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются оп­ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой рако­вины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение рес­ничек оказывают влияние различные факторы: воспалитель­ные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболева­ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про­должительного введения в нос масляных, содовых, сосудосу­живающих и других растворов.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слю­ной, и в желудке происходит ее окончательное обезврежива­ние.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слезоотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиха­нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья.

Обонятельная функция у человека обеспечива­ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятель­ные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обоня­тельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rirnma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ши­рину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятель­ную область, которая располагается на латеральной и меди­альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не­обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной об­ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихре­ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обо­нятельного рецептора являются молекулы газообразного ве­щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одоривекторами. Согласно химической теории обоняния Цваадермакера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секре­те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмо­тическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определен­ным белком, что сопровождается обонятельным возбуждени­ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преде­лах 210⁷ на 1 л воздуха.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри­вать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — за­щитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выража­ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защи­той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущест­вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен­ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнече­люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспале­ния.

Резонаторная функция околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора­ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обра­зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие по­лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюст­ные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не­большие изменения тембра голоса происходят во время воспа­ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреде­ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой от­тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглот­ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия но­совых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolalia clausa).

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

При пальпации передних сте­нок верхнечелюстных пазух боль­шие пальцы обеих рук располага­ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфати­ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе­мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

Определение дыхательной функции но-с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.

Определение обонятельной функции нос а. Исследование проводят поочередно для каждой половиныноса с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор­ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша-ми носорасширителя. Такое расположение пальцев дает воз­можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе­мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле­вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред­дверие носа так, чтобы кон­чик клюва носорасширите­ля не касался слизистой оболочки носа.

При прямом положении головы осматривают и ха­рактеризуют правую поло­вину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверх­ность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носо­вой ход свободный. Затем осматривают левую половину по­лости носа.

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе­мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от­клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ны носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых па­зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяе­мое (рис. 5.3).

Удаление носорасширителя производят в следующем по­рядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши­рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы­кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).

Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле­вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­мени. При этом правая бранша рабочей части носорасширите­ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.

Микроэндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Мик­роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».

В практике оториноларинголога неоправданно мало ис­пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.

Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь­ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.

Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по­лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован­но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо-расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­вать с помощью эндоскопа.

Далее эндоскоп продвигают вглубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат­ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад­ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­чальном отделе среднего носового хода располагается так на­зываемый остеомеатальныи комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко-видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча­тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­нечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, кате правило, не удается увидеть при осмотре по­лости носа c_s помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­ения является наличие одного или двух дополнительных от­верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil-lare).

Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на­зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев-матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).

Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­чатый лабиринт на два отдела — передний и задний.

Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино­видная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются нецосредствецно в полость tyoca _и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин­та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ковины ближе к перегородке носа.

Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­фикации анатомических образований в полости носа, помога­ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­вости.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­кания.

Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­нения, устанавливают показания к выполнению более широ­кого оперативного вмешательства.