Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F
.pdfсосочка (пальпация, осторожное зон дирование инструментом) отмечает ся незначительная кровоточивость. Гипертрофированный сосочек, раз мещаясь в кариозной полости, повто ряет ее очертания, иногда выступает за ее пределы. При локализации ги пертрофического папиллита в облас ти корней моляров (молочных или постоянных) десневой сосочек при обретает дольчатое строение, напо миная по внешнему виду ягоду мали ны, цветную капусту.
Разросшаяся десна постоянно
травмируется |
твердой пишей, |
зуба |
ми-антагонистами, вследствие |
чего Рис. 134. Гипертрофический папиллит |
|
хронический |
воспалительный |
про |
цесс может обостряться, а вершина сосочка изъязвляться. Это проявляется бо лее выраженной болью и повышенной кровоточивостью. Характерно быстрое прогрессирование процесса; иногда воспаленные гипертрофированные сосоч ки могут покрывать коронки зубов на всю высоту и на всем протяжении, час тично травмироваться. В дальнейшем возможно стихание воспалительных проявлений, переход в хроническое течение и относительная стабилизация па тологического процесса.
В зависимости от выраженности разрастания десневого сосочка различают I, II или III степени гипертрофического папиллита. При I степени сосочек уве личен до 1/3 высоты коронки зуба, при II —до 1/2 и при III степени покрывает более 2/3 высоты коронки зуба.
Дифференциальная диагностика катарального папиллита несложная, поскольку его нужно отличать только от гингивита, при котором воспалитель ным процессом поражены десневые сосочки в области нескольких зубов. При язвенном папиллите возможны болевые приступы, которые симулируют острое воспаление пульпы. В отличие от пульпита быстрое и своевременное устранение раздражителя купирует болевой приступ. Если сосочек располага ется в кариозной полости, то дно последней при зондировании обычно безбо лезненно (при пульпите — резкая боль).
Гипертрофический папиллит следует дифференцировать от эпулида, гипер трофического пульпита. При эпулиде десна более плотная, поверхность ее неровная, зернистая, с участками бурой пигментации. Эпулид часто распола гается на тонкой ножке, кровоточивость менее выражена, характерны рентге нологические изменения костной ткани. Ведущим в дифференциальной диа гностике гипертрофического пульпита с разрастанием десневых сосочков является определение источника избыточного роста ткани. При пульпите раз растание пульпы происходит из полости зуба через вскрытый свод, зона роста десневого сосочка при папиллите находится вне пределов зуба. Поэтому при
149
гипертрофическом пульпите зонд можно осторожно и свободно провести меж ду стенкой кариозной полости зуба и разросшейся тканью. При папиллите инструмент доходит только до пункта, где десневой сосочек врастает в кариоз ную полость. Таким образом, при гипертрофическом пульпите инструмент замыкает полный круг, при папиллите этот круг в области зоны роста гипер трофированного десневого сосочка оказывается незамкнутым.
Гингивит — наиболее частое воспалительное заболевание пародонта. Как самостоятельное заболевание встречается преимущественно у детей, подрост ков и лиц до 30 лет. Гингивит — это самостоятельное воспаление десны, обус ловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и про текающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.
Из причин общего характера следует отметить изменение реактивности (неспецифической сопротивляемости) организма вследствие нарушения функции эндокринной, сердечно-сосудистой, кровеносной систем; пораже ние разных тканей и нарушение функций пищеварительного тракта; гиповитаминозы, аллергические, инфекционные заболевания, токсикоз беременных и др. Нарушения в организме общего характера поддерживаются и усугубляют ся неблагоприятными местными факторами: плохая гигиена полости рта и на копление микрофлоры в нем; образование зубной бляшки, зубного камня, аномалии и деформации зубочелюстной системы, механическое повреждение, химическое, лучевое поражение и др. Местные травматические факторы могут быть непосредственной причиной гингивита.
Воспалительные проявления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, изъязвление, гипертрофия, локализо ванный или генерализованный характер поражения, острое или хроническое течение. Местные признаки ограниченного поражения 1—2 межзубных сосоч ков: зубные отложения, кариозные полости на контактных поверхностях, дефекты пломб, погрешности пломбирования, подвижные молочные зубы, которые острыми краями частично резорбированных корней могут травмиро вать прилегающую слизистую оболочку, вызывая воспаление десны на ограни ченном участке. Заболевание диагностируется как папиллит, если поражен единичный десневой сосочек, либо как гингивит, если десна поражена в обла сти нескольких или всех зубов зубного ряда.
Тяжесть гингивита проявляется комплексом общих изменений организма, а также распространенностью воспалительного процесса в слизистой оболоч ке. Для гингивита легкой степени характерно поражение преимущественно межзубных сосочков; процесс средней тяжести распространяется и на свобод ную (краевую) десну. Гингивит тяжелой степени характеризуется воспалением всей десны, включая прикрепленную (альвеолярную) ее часть.
При гингивите не нарушается целостность зубодесневого соединения, од нако за счет отечности межзубных десневых сосочков, увеличения их объема создается углубление десневой борозды, которое выражается в образова нии десневого кармана. При локализованном процессе воспаление десны оп ределяется в области группы зубов. Для генерализованного процесса характер но распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку альве-
150
олярного отростка в области всех зубов обеих челюстей. В некоторых
случаях |
воспаление |
ограничивается |
|
||||
одной |
челюстью, |
чаше |
нижней, |
|
|||
а |
воспаление десны |
протекает |
|
||||
с |
преобладанием |
экссудативного |
|
||||
компонента. |
|
|
|
||||
|
Соответственно клинико-морфо- |
|
|||||
логической |
и патофизиологической |
|
|||||
сущности |
различают катаральный, |
|
|||||
гипертрофический, язвенный, атро- |
|
||||||
фический гингивит. |
|
|
|
||||
|
Катаральный гингивит. Жалобы |
|
|||||
на неприятные ощущения в деснах, |
|
||||||
зуд, неприятный запах изо рта, извра |
Рис. 135. Острый катаральный гинги |
||||||
щение |
вкуса, кровоточивость десен |
||||||
вит |
во время приема пищи или чистки зу бов, возможно окрашивание ротовой жидкости в розовый цвет. При остром те
чении или обострении хронического течения боль усиливается во время при ема пищи в результате действия механических и химических раздражителей. Общее состояние больных страдает мало, однако периоды обострения могут сопровождаться недомоганием, субфебрильной температурой.
Острый катаральный гингивит характеризуется выраженными признаками острого экссудативного воспаления: гиперемией, отечностью тканей, болью, нарушением функции зубочелюстного аппарата. Обычно больные предъявля ют жалобы на боль, кровоточивость, припухлость десен, жжение в пораженных участках. Боль усиливается при еде, разговоре, ее интенсивность нарастает по мере развития воспаления. Кровоточивость появляется от механических раз дражителей (прием жесткой пищи, чистка зубов и пр.).
Объективно выявляются ярко выраженная гиперемия десен, отек, более выраженный в области десневого края и у основания десневых сосочков (рис. 135). Поражение может локализоваться лишь по маргинальному краю десны (краевой, или маргинальный, гингивит) либо на всем протяжении, включая прикрепленную десну (диффузный гингивит). В результате вос палительных явлений меняется рельеф десен: сосочки теряют присущую им остроконечную форму, верхушки их становятся куполообразными, увели чиваются в размере, что обусловливает образование десневых карманов. При пальпации десна болезненная, легко кровоточит; при ограниченном воспалении кровоточивость выражена меньше, чем при диффузном (ин тенсивная, возникает при малейшем травмировании, нередко само произвольно).
Усугубляет течение гингивита несанированная полость рта. В тех участ ках десны, где есть механические раздражители (острые края кариозных по лостей, нависающие края пломб, корни зубов и др.), могут появляться эрозированные поверхности (рис.136, 137). При остром воспалении снижается
151
Рис. 136. Острый локализованный ка- |
Рис. 137. Острый генерализованный |
таральный гингивит при прорезывании |
катаральный гингивит |
постоянных зубов |
|
физиологическое самоочищение рта, в результате чего усиливается отложение на зубах налета, а в дальнейшем — зубного камня.
Отмечаются определенные особенности клинического течения острого гингивита, зависящие от характера действующего на десну раздражителя. Так, при механической травме в участках непосредственного воздействия наблюда ется нарушение целости эпителия десны: ссадина, трешина, укол или разрыв тканей с повреждением сосудов и образованием гематомы. Такая картина час то наблюдается при прорезывании и смене зубов (рис. 138).
Термические повреждения характеризуются явлениями ожога: острое ката ральное воспаление, сильная боль, жжение. На участке поражения при ожоге I степени наблюдаются белесоватая пленка помутневшего эпителия и дальней шая его десквамация; при ожоге II степени наряду с диффузным катаральным воспалением образуются одиночные или множественные пузыри, наполнен ные серозно-геморрагическим экссудатом. Пузыри вскоре вскрываются с образованием покрытых беловатым налетом эрозий. Ожоги 111 степени, по мимо катарального воспаления, характеризуются дополнительным образова нием язв в местах наиболее сильного действия раздражителя. При таких глубо ких поражениях заживление завершается образованием рубцов. В результате действия холода также может развиться катаральное воспаление десен, в тяже лых случаях — с десквамацией эпителия и образованием эрозий.
Для химических ожогов наряду с катаральными проявлениями характерны своеобразные клинические симптомы, которые зависят от вида действующего вещества. При ожоге кислотой образуется поверхностный коагуляционный некроз в виде серовато-желтой трудно снимаемой пленки; вследствие действия оснований развивается колликвационный (влажный) некроз, быстро распро страняющийся по поверхности и в глубину тканей десны.
152
Рис. 138. Воспаление пародонта в период прорезывания и смены зубов:
А — смена временною (молочного) зуба; Б - прорезывание постоянною зуба: I -временный (молочный) зуб; 2 - зачаток постоянного зуба; 3 - резорбируюшнй орган; 4 - восіковая зона корня
Действие ионизирующей радиации (лучевая терапия опухолей челюстнолицевой области, инкорпорирование радиоактивных веществ, общее облуче ние и др.) приводит к развитию диффузных лучевых гингивитов. Это сопро вождается выраженной сухостью во рту, зудом, жжением, иногда появлением парестезии. На фоне катарального воспаления появляются белесоватые диф фузные пленочки десквамироваппого эпителия с дальнейшим образованием обширных эрозированных поверхностей. При вторичном инфицировании ми крофлорой полости рта возможно развитие тяжелых, длительно протекающих язвенных поражений.
Хронический катаральный гингивит отличается длительным вялым те чением; жалобы больных обычно невыражены. Воспалительный процесс мо жет ограничиваться межзубными сосочками и краевой десной или распростра няется на всю альвеолярную часть десны, бывает ограниченный - локализо ванный или разлитой — генерализованный. При объективном обследовании отмечают отек, незначительную гиперемию с цианозом десен, их утолщение. Возможны ограниченные очаги десквамации, единичные эрозии, преиму щественно в области вершин межзубных сосочков; механическое раздра жение сопровождается кровотечением. Вследствие отека маргинальной дес ны образуются десневые карманы при сохранении зубодесневого соедине ния (рис. 139).
153
Отмечается повышенное отложе ние мягкою зубного налета на зубах, так как больные шадяше чистят зубы вследствие болезненности и кровото чивости десен.
Иногда налет окрашивается пиг ментами пищи, крови, табачного ды ма и пр. Нередко, особенно у детей, определяется твердый окрашенный (зеленый) налет на зубах в пришеечной области.
Общее состояние больных, как правило, не нарушено, изменения в периферической крови не выявля ются. На рентгенограмме костная ткань без изменений. Однако при длительном течении заболевания могут наблюдаться остеопороз в меж
альвеолярных перегородках и расширение периодонтальной щели.
Динамические наблюдения над детьми с хроническим катаральным гинги витом (Н.Ф.Данилевский, ПН.Вишняк, А.М.Политун, 198I) позволили выде лить 4 степени заболевания в зависимости от выраженности признаков воспа ления - начальная, I, II и Ml.
При начальной степени жалоб нет. При осмотре выявляют незначительную отечность и гиперемию с пианотичным оттенком края десны и вершин десневых сосочков. Тургор ткани сохранен, десневые сосочки плотные, кровоточи вость возникает лишь при механическом воздействии.
При I степени жалобы либо отсутствуют, либо сводятся к незначительной кровоточивости при приеме пищи, чистке зубов. Десневые сосочки, десневой край умеренно гиперемированы, иианотичны с выраженной отечностью. Вер шины сосочков сглажены.
11 степень характеризуется кровоточивостью десен при легком прикоснове нии, нередко при приеме пищи возникает боль, зуд и неприятные ощущения в деснах. При осмотре обнаруживают диффузную гиперемию с резко выражен ным цианозом десневого края, десневых сосочков, иногда альвеолярной дес ны. Межзубные десневые сосочки отечные, рыхлые, контуры их сглажены, рельеф десневого края изменен. Наблюдается тенденция к утолщению десне вого края (рисі40).
При III степени все признаки хронического катарального воспаления рез ко выражены. Кровоточивость становится постоянной, нередко проявляется самопроизвольно. Отмечается диффузный цианоз, неравномерный отек десен. Десневой край утолщен в виде валика.
При обострении хронического катарального гингивита клинические про явления заболевания сходны с острым катаральным гингивитом, на первый план выступают экссудативные явления.
154
Рис. 140. Хронический генерализо- |
Рис.141. Острый катаральный гинги- |
ванный катаральный гингивит, II сте- |
вит. х 200: |
п е н ь |
I - отек; 2 - периваскулярные инфильтраты; |
|
3 — дистрофические изменения волокон |
При детальном клинико-лабораторном обследовании больных гингивитом проба Шиллера—Писарева положительная, миграция лейкоцитов в полость рта по Ясиновскому повышена, стойкость капилляров десны при вакуумной пробе по Кулаженко понижена, количесіво деспевой жидкости увеличено и др. Напряжение кислорода в десне (полярографический метод) понижено, при остром и обострившемся хроническом течении воспалительного процесса, наоборот, повышено.
При реопародонтографии выявляют крутой подъем реоиародонтоірафической кривой, закругленную вершину, сглаженную дикротическую кривую, расположенную в верхней трети катакроты. Географический индекс колеблет ся от 0,03 до 0,05 Ом; периферический тонус сосудов составляет 17-19%; индекс периферического сопротивления 100—110%; индекс эластичности 60-70%.
Патоморфологические изменения. При остром катаральном гингивите нару шены процессы ороговения поверхностных слоев эпителия, усиленно на капливается гликоген в клетках шиповатого слоя. В соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки десны преобладают явления отека, кровеносные и лимфатические капилляры расширены. Содержание кислых гликозаминогликанов увеличено в стенках сосудов соединительной ткани и преимущественно вокруг них, в периваскулярной зоне выявляются мелкоили круиноочаговые инфильтраты, состоящие из лейкоцитов, плазмоцитов (рис. 141).
При хроническом катаральном гингивите в эпителиальных клетках отмеча ются нарушения ороговения, выражающиеся развитием паракератоза и ваку ольной дистрофии. Это сопровождается незначительным увеличением коли чества гликогена в клетках шиповатою слоя. В соединительной ткани вокруг
155
сосудов появляются мелкоклеточные лимфоцитарные инфильтраты, увеличи вается количество тканевых базофилов. Подобные очаговые инфильтраты располагаются и в области десневой борозды. Коллагеновые волокна дистро фически изменены, утолщаются и сливаются в грубые пучки. В периваскулярной соединительной ткани отмечают незначительное увеличение кислых гликозаминогликанов. Патологоанатомическая картина соответствует хроничес кому неспецифическому воспалению с явлениями обострения.
Лечение катарального гингивита и катарального папиллита должно быть комплексным и включать этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.
Э т и о т р о п н о е л е ч е н и е включает выявление и устранение общих и местных повреждающих факторов. Особое внимание уделяется устранению таких местных раздражителей, как зубной налет, зубной камень, неполноцен ные пломбы, протезы, кариозные полости, корни зубов и др. Очень важно на учить пациента правилам рациональной гигиены полости рта и убедить его в их применении, поскольку при наличии воспаления десен пациенты часто прекращают регулярную чистку зубов. В случаях острого воспалительного про цесса целесообразно пользоваться очень мягкими зубными щетками, ворсин ки которых не будут дополнительно раздражать десну. Назначают полоскания полости рта антисептическими, гигиеническими средствами или гипертониче скими растворами в зависимости от характера (острое или хроническое) течения процесса.
П а т о г е н е т и ч е с к о е л е ч е н и е состоит в медикаментозном воз действии на различные патофизиологические звенья воспалительного процес са. При остром воспалении необходимо подавить довольно сильную боль в десне. Для этого назначают полоскания растворами цитраля, прополиса (по 20-50 капель спиртовых растворов на стакан воды). Для аппликаций на болез ненные участки десен применяют анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин и др.), производные антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота, мефенаминат натрия). В случаях выраженной боли назначают анальгетики.
П р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я . При выборе медикамен тозных средств нужно учитывать механизм развития и фазу воспаления. Боль шинство противовоспалительных препаратов влияют не на один, а на несколь ко патогенетических звеньев воспаления, поэтому их можно назначать на раз ных стадиях воспаления.
В ранних стадиях показаны средства, обладающие способностью стабили зировать мембраны лизосом и тем самым препятствовать образованию медиа торов воспаления (мефенамина натриевая соль, салицилаты), ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал), препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов (салицилаты, продигиозан, кальция пантотенат, витамины С, Р и др.). Для регуляции нарушений микрогемоииркуляции показаны антикоагулянты (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные средства (натрия салицилат, мефенамина натриевая соль). Поскольку при воспалении десны важную роль играет микрофлора, то назначают антибакте риальные препараты в виде полосканий, аппликаций на пораженные участки десен. Применяют антисептики (этакридина лактат и др.), производные
156
нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин и др.), реже - антибиотики
исульфаниламидные препараты.
Врепаративной фазе воспаления для стимуляции защитных механизмов
ивосстановительных процессов назначают препараты, повышающие фагоци тоз (лизоцим), витамины (аскорбиновая кислота, витамин Р), препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), эндогенные РНК и ДНК (нуклеинат натрия), средства растительного происхождения и др. Для усиле ния действия медикаментозных препаратов возможно их введение в виде аэро зольных ингаляций (особенно детям при диффузном воспалительном процес се), а при хроническом воспалении — с помощью электрофореза, ультрафонофореза. Возможно самостоятельное использование физических методов лечения, например, лазерного излучения, УФ-облучения и др.
Роль сенсибилизации в патогенезе острого воспаления обосновывает при необходимости применение гипосенсибилизируюших средств (антигистаминные препараты, витамин С, препараты кальция). Их назначают по общеприня той схеме как общее лечение катарального процесса в десне. У детей значение общего лечения возрастает, поэтому при необходимости назначают дезинтоксикаиионные средства, витаминотерапию и др.
При лечении хронического катарального гингивита нет необходимости в широком назначении обезболивающих средств; для полосканий чаще используют гипертонические (2%) растворы поваренной соли или соды. При меняют вяжущие, дубящие средства: настои и отвары зверобоя, шалфея, ромашки, коры дуба и др.; фитонцидные препараты — фитодонт, ромазулан, юглон, сальвин, мараславин и др. Чаше используют физметоды лечения: элек трофорез различных лекарственных препаратов, лекарственные орошения, гидромассаж.
Язвенный гингивит — воспалительный процесс десны с преобладанием аль теративного компонента, нарушением целости и некрозом тканей. Он разви вается при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспириллярным симбиозом: веретенообразная палочка и спирохета (боррелия) Венсана. Эти условно-патогенные анаэробные возбудители относятся к довольно постоянной микрофлоре полости рта и об наруживаются в небольших количествах в десневой борозде, глубоких складках слизистой оболочки. При несанированной полости рта и недостаточ ном уходе за ней их количество резко увеличивается. Решающую роль в воз никновении заболевания играет снижение реактивности организма, когда создаются неблагоприятные условия для его защиты и, наоборот, благоприят ные условия для размножения этой анаэробной микрофлоры. Возникновение язвенного гингивита может свидетельствовать о серьезных нарушениях реак тивности организма вследствие общих заболеваний или снижении резистент ности тканей десны.
Развитию язвенного гингивита иногда предшествуют перенесенные ин фекционные заболевания (грипп и др.), переохлаждение, стрессовая ситуация и др. Он часто возникает на фоне тяжелых общих заболеваний - лейкозов, аг ранулоцитозе, авитаминозов, злокачественных опухолей, отравлений солями
157
тяжелых |
металлов |
и др. Отмечается |
||
сезонность возникновения заболева |
||||
ния (весна, |
осень), что связывают |
|||
с гиповитаминозами. |
|
|||
В возникновении язвенного гин |
||||
гивита |
большое |
значение |
имеют |
|
местные раздражающие факторы — |
||||
зубные отложения, корни зубов, ка |
||||
риозные |
полости, |
неудачные |
плом |
|
бы, протезы и др. Нередко провоци |
||||
рующим |
фактором становится за |
|||
трудненное |
прорезывание |
зубов |
||
мудрости (особенно нижних), ослож |
|
ненное хроническим перикоронари- |
|
Рис.142. Острый локализованный |
том. Это объясняется тем, что очаг |
|
инфекции под капюшоном зуба муд |
||
язвенный гингивит, легкая степень |
||
рости является постоянным источни |
||
|
ком интоксикации и сенсибилизации организма, раздражения рецепторного поля. В этот период изменена трофика слизистой оболочки, а присоединяю щаяся механическая травма капюшона прорезывающимся зубом мудрости и его антагонистом, нарушая целость эпителия, способствует генерализации патологического процесса.
Клинически различают острое и хроническое течение язвенного гингиви та, а по степени тяжести - легкую, среднюю и тяжелую.
О с т р ы й я з в е н н ы й г и н г и в и т . Больные жалуются на боль в дес нах, гнилостный запах изо рта, кровоточивость, затруднение приема пиши, иногда боль при глотании, тризм и др. Заболевание сопровождается выражен ной обшей реакцией организма: недомоганием, головной болью, раздражи тельностью, повышением температуры тела, нарушениями сна, аппетита, диспептическими расстройствами и др. В зависимости от характера поражения десны и выраженности общей реакции выделяют 3 клинические степени: лег кую, среднюю и тяжелую (Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политун, 1981). В развитии заболевания выделяют 4 периода: продромальный; первичных кли нических проявлений; выраженных клинических проявлений и обратного раз вития. Заболеванием может быть поражена десна в области 2—3 зубов — ограни ченный (локализованный) гингивит либо на всем протяжении зубного ряда челюстей —диффузный (генерализованный) гингивит (рис. 142, 143).
В продромальный период, который длится I—2 дня, а при легкой степени заболевания обычно не выражен, больные отмечают сухость, жжение, боль в деснах. При формах средней тяжести и тяжелой повышается температура тела (в тяжелых случаях до 38—39 °С), более выражены признаки общего недомогания.
Период первичных клинических проявлений характеризуется развитием катарального воспаления десен (гиперемия, кровоточивость, боль и др.), повышением температуры тела, дальнейшим развитием явлений общей инток сикации. В зависимости от степени тяжести длительность этого периода
158