И burch

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, но с опущенными бедрами (т.н. положение «лыжи»). Разрез кожи мож­но выполнить двумя приемлемыми способами: нижним срединным или поперечным. У каж­дого свои достоинства. Трудно указать на ка­кие-то особенные преимущества одного из опе­рационных доступов. Мы предпочитаем поло­жение на спине и поперечный разрез, если толь­ко одновременно не предстоит онкогинеколо-гическая операция. Пациентку соответствующим образом готовят к операции, вводят катетер Фолея с манжетой емкостью 30 мл.

2Выполняют разрез по переднему листку влагалища прямой мышцы живота.

3Получен доступ в пространство Ретциуса. С помощью катетера Фолея находят мо­чевой пузырь и пузырно-уретральный угол.

4Во влагалище вводят палец, и с его по­мощью определяют места для наложе­ния швов нитьюProlene0. Мы предпо­читаем накладывать постоянный шов моно-филаментной нитью. Используют маленькую крутую иглу Мейо. Места для наложения швов намечают, пальпируя мочевой пузырь с вве­дением пальца во влагалище. При наложе­нии швов на периуретральные ткани следует обращать внимание на распределение сосу­дов в сплетении Санторини и стараться не зах­ватывать их.

5На рис. 5а, иллюстрирующем ход опера­ции ММК, шов накладывают между пе-риуретральными тканями и надкостницей лонной кости. На рис. 5Ь (операцияBurch) по­казано наложение шва между тканями вокруг уретры и сухожилием куперовой связки. На ри­сунке 5а видно кровотечение из сосудов спле­тения Санторини.

6Кровотечение из сплетения Санторини можно легко остановить, надавив изнут­ри пальцем во влагалище. Это позволяет точно прижечь или пережать и перевязать каж­дый источник кровотечения. Не используя та­кой способ остановки кровотечения, трудно до­биться гемостаза. Шов наложен на периурет­ральные ткани и затем на надкостницу (а) (ММК) или на куперову связку (b) (Burch).

140

141

ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ (ММК) И BURCH

(Окончание)

7Ткани прошиты полностью, но швы не затянуты.

8В момент завязывания швов переднюю стенку влагалища приподнимают двумя пальцами. Это действие выполняют при обеих операциях (а) и (Ь).

9При операции ММК швы с надкостни­цей завязывают плотно, при необходи­мости можно наложить еще один-два шва. При операции поBurchмежду периурет-ральными тканями и куперовой связкой дол­жно оставаться пространство, пропускающее один палец (шириной около 2 см). Это необ­ходимо для предупреждения полной окклю­зии уретры и задержки мочи в послеопера­ционном периоде.

10При операцииMMК (а) периурет- ральные ткани с поддерживающей соседней лонно-пузырной шеечной фасцией (ЛПШФ) подшиты к надкостнице лон­ной кости. Мочевой пузырь и проксимальная часть уретры возвращены в брюшную полость, где внутрипузырное и внутриуретральное дав­ления могут быть стабилизированы. При опе­рации поBurchуретра подвешена на поддер­живающей ЛПШФ к куперовой связке.

Таким образом, ЛПШФ при обеих операци­ях играет роль подвешивающей структуры, ко­торая возвращает проксимальную треть урет­ры и шейку мочевого пузыря обратно в брюш­ную полость. В этом новом положении даже из­быточное внутрибрюшное давление оказывает другое воздействие на поверхности мочевого пузыря и проксимальной уретры. Прямая кишка (П.К.) и влагалище (В.) показаны на рис. 10а.

142

143

НАЛОЖЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО