- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •14 15
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •И burch
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой
- •Пузырь без использования
- •И с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •По gambee
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Формирование обходного
- •Илеоилеоанастомоза
- •И слизистой стомы
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •По miami
- •По miami (продолжение)
- •По miami
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
Операция пересадки мочеточника в мочевой
Пузырь без использования
И с использованием лоскута мочевого пузыря
(Продолжение)
15 Чтобы быть уверенным, что область анастомоза не будет подвергаться на- тяжению, дно мочевого пузыря следует подшить к поясничной фасции несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 0. Для этого мочевой пузырь мобилизуют путем разъединения тканей в пространстве Ретциуса.
16К участку анастомоза подводят мяг- кие закрытые дренажи для аспирации. Их выводят наружу в нижнем квадранте брюшной стенки. Отверстие в дне мочевого пузыря ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 в два слоя. Показаны три шва первого слоя.
17 Мышечный и серозный слои мочево- го пузыря ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
18Еще один дренаж подводят к области анастомоза с противоположной сторо- ны. Дренажи должны оставаться наместе, пока по ним будет происходить отток.
150
151
ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА
(ОКОНЧАНИЕ)
19
Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.
20 Лоскут отводят навстречу прокси- мальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихсяшвов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.
21 Дефект стенки мочевого пузыря от выкроенного лоскута ушивают в два
слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй — на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2—3 недели. Его извлекают при цистоскопии.
152
153
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)
У некоторых пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями, во время обширных операций в малом тазу производят резекцию терминального участка мочеточника. В таких случаях сохранить пассаж мочи можно путем пересадки мочеточника в мочевой пузырь или трансперитонеальной пересадкой мочеточника в мочеточник.
Если противоположный мочеточник здоровый и нормальный, а расстояние между иссеченным мочеточником и мочевым пузырем слишком велико, то лучше выполнить операцию трансперитонеального соединения мочеточников. Натяжение швов при пересадке мочеточника в мочевой пузырь часто приводит к сужению анастомоза в послеоперационном периоде. Поэтому в данных случаях предпочтительнее операция соединения мочеточников «бок в конец», позволяющая наложить швы на анастомоз без натяжения.
Трансперитонеальная пересадка, особенно в ситуациях, связанных с постлучевой травмой, дает возможность направлять ход мочеточника вне облученных зон, избегая тем самым развития стеноза анастомоза в зоне, поврежденной облучением.
Основной принцип данной операции — это провести мочеточник поперек брюшной полости, под брыжейкой тонкой кишки к здоровому мочеточнику с противоположной стороны и соединить их. Мы предпочитаем выполнять подобные операции с использованием мочеточ-никового катетера, который остается в области анастомоза в течение почти 2-х недель.
Целью операции является сохранение почки, мочеточник которой является поврежденным или непроходимым, путем пересадки этого мочеточника в здоровый мочеточник с противоположной стороны. После операции моча
получает возможность свободного оттока от обеих почек через один мочеточник в мочевой пузырь.
Физиологические последствия. Если при наложении анастомоза удается избежать сужения и в терминальном отделе принимающего мочеточника нет стенозов, то никаких физиологических изменений может и не произойти. Один мочеточник способен пропустить поток мочи от обеих почек. Какой-либо патологический процесс, вызвавший сужение мочеточника с одной стороны, вполне способен со временем привести к тем же изменениям в другом мочеточнике, что уже потребует повторной транспозиции мочеточника, на этот раз в петлю подвздошной кишки.
Предупреждение. Пораженный участок мочеточника необходимо иссекать с большой осторожностью. С остающимся участком мочеточника следует обращаться очень бережно, чтобы не повредить сосудистую сеть под оболочкой, питающую мочеточник по всей длине. Намечают участок стенки принимающего мочеточника размером 1,0 х 0,5 см и иссекают его; т. е. отверстие для анастомоза создают именно путем иссечения, а не простого разреза. Мы считаем, что при таком способе в значительной мере уменьшается вероятность возникновения постоперационного сужения анастомоза. Мы предпочитаем: 1) для предупреждения кругового стенозирования мочеточниковых анастомозов увеличивать площадь поперечного сечения отверстия анастомоза, делая косой срез на имплантируемом мочеточнике; 2) формировать анастомозы на введенном постоянном моче-точниковом катетере. Область сформированного анастомоза после операции необходимо дренировать через нижний квадрант передней брюшной стенки.
155
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)