17. Клиническая классификация туберкулеза. Принципы формулировки диагноза.

Классификация:

1.Туберкулез легких.

Первичные формы:

-туберкулезная интоксикация

-туберкулез ВГЛУ (малая, инфильтративная, туморозная формы)

- первичный туберкулезный комплекс

Вторичные формы:

- диссеминированный туберкулез (миллиарный,крупноочаговый)

- очаговый туберкулез легких.

- инфильтративный туберкулез легких.

- казеозная пневмония.

- туберкулема легких.

- кавернозный туберкулез легких.

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

- цирротический туберкулез легких.

- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

- туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

2. Внелегочный туберкулез

-Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

-Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

-Туберкулез костей и суставов.

-Туберкулез мочевых и половых органов.

-Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

-Туберкулез периферических лимфатических узлов.

-Туберкулез глаз.

-Туберкулез других органов.

• Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.

• Бактериовыделение — БК+, БК-, БК± (периодическое бактериовыделение).

• Фазы развития: - инфильтративная - распада - рассасывания - уплотнения и обезыствления

• С остаточными изменениями или без них

• Осложнения туберкулеза:

-кровохарканье и легочное кровотечение;

-спонтанный пневмоторакс;

- легочно-сердечная недостаточность;

- ателектаз;

- амилоидоз;

- свищи бронхиальные, торакальные и др.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом.

Диагноз больного туберкулезом должен включать:

• клиническая форма туберкулеза;

•локализация и протяженность туберкулезного процесса;

• фаза развития туберкулезного процесса;

• наличие (МБТ+) или отсутствие (МБТ—) бактериовыделения;

• наличие лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам;

• имеющиеся осложнения;

• сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза

• Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+, лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. Кровохарканье.

18. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (вглу). Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — первичная клиническая форма, характеризующаяся развитием воспалительных изменений во ВГЛУ.

Формы:

1) Малая

2) Туморозная

3) Инфильтративная

Патогенез:

Первичный аффект в легком либо не формируется, либо малых размеров, не выявляемых рентгено-томографическим исследованием →лимфоидная ткань гиперплазируется→увеличение

ЛУ→ признаки специфического воспаления (казеоз, эпителиоидные и клетки Пирогова—Лангханса)-гранулемы могут располагаться по всем зонам лимфатического узла.

Малая форма - размеры ВГЛУ увеличены незначительно (0,5-1,5 см) в одной или двух группах

Инфильтративная форма - умеренная гиперплазия ЛУ+ вокруг зона перифокального воспаления,

Туморозная форма - превалирует казеозный некроз, перифокальное воспаление слабо выраженно.

Казеозный некроз, локализуясь в одном-двух ЛУ, лимфогенным путем может распространиться на соседние ЛУ с вовлечением в процесс всех групп ВГЛУ. Чаще - односторонний характер.

Клиника:

«Малая» форма может протекать бессимптомно или малосимптомно; чаще проявляется

только симптомами туберкулезной интоксикации.

Диагностика малой формы поражения ВГЛУ основана на рентгенологических данных. При

этой форме чаще всего поражается бронхопульмональная группа ВГЛУ.

Рентгенологическая картина:

- тень корня незначительно расширена, малоструктурна, наружный контур размыт,

-тень промежуточного бронха определяется нечетко;

Течение заболевания благоприятное, и под влиянием лечения наступает полное рассасывание с небольшой фиброзной деформацией корня легкого либо формируются мелкие кальцинаты.

Инфильтративный бронхоаденит

Интоксикационный синдром: начало постепенное, течение подострое.

• повышенная утомляемость,

• снижение аппетита,

• подъемы температуры тела, до субфебрильных цифр с фебрильными «свечками» 1-2 р/нед

Объективно:

• бледность кожных покровов, снижение массы тела, синева под глазами.

• на коже грудной клетки иногда - расширение периферической венозной сети в первом-втором межреберье спереди (симптом Видергоффера) или в верхней трети межлопаточного пространства сзади (симптом Франка).

• периферические ЛУ (затылочные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) при пальпации безболезненные, мягко-эластической консистенции и веретенообразной формы.

• нежный систолический шум на верхушке, тахикардия, гипотония.

• в легких перкуторно патология не выявляется; аускультативно — дыхание везикулярное, одышки нет. Печень увеличена незначительно, край пальпируется на 1,5—2 см ниже реберной дуги; безболезненная, плотноэластической консистенции.

R-ОГК: синдром инфильтрации корня легкого:

• тень корня увеличена в размере (в ширину) и /или в длину;

• наружный контур тени корня – размыт;

• структура тени корня – нарушена (смазана);

• интенсивность тени корня – повышена;

• проекция просвета промежуточного или междолевого бронха – частично затенена или отсутствует.

Туморозный бронхоаденит

1) Интоксикационный синдром

2) Синдромы сдавления органов средостения (чаще у детей раннего возраста)

- экспираторный стридор

- кашель (м/б коклюшеподобный)

Симптомы увеличения ВГЛУ:

-перкуторно: паравертебральное и парастернальное укорочение перкуторного звука, симптом Кораньи - притупление при тишайшей перкуссии при остистым отросткам грудных позвонков снизу вверх.

- аускультативно: симптом д'Эспина - при произнесении шепотом слов «тридцать три» на позвоночнике выслушивают ясное усиление этого шепота (усиление бронхофонии на позвоночнике)

R-ОГК: синдрома полициклически измененного корня легкого:

• характерны все признаки синдрома инфильтрации корня легкого, но при этом наружный контур тени четкий, волнистый (полициклический);

• увеличенные паратрахеальные, трахеобронхиальные группы ЛУ в виде полукруглых теней в области верхней части средостения.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________________________________

Диагностика:

1) Общеклинические анализы

2)"+" проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

3) "+" диаскинтест

4) R-ОГК

5) КТ

6) Микробиологическое исследование мокроты и промывных вод желудка и бронхов - МБТ редко, 3-5% случаев.

7) Бронхоскопия

Принципы лечения:

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

3. Непрерывность.

4. Адекватная длительность терапии.

5. Контроль химиотерапии.

I стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол).

Этапность лечения - сначала стационар, затем амбулаторное наблюдение и лечение.