4.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. №173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

5."Методические рекомендации по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций" ФГБУ "ЦЭККМП" Минздрава России, 2018.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Выбор стратегии ведения пациента с ОКСбпST

Примечание: КГ – коронарная ангиография с намерением выполнить

реваскуляризацию миокарда.

125

Приложение Б2. Выбор пероральных антитромботических

препаратов для лечения ОКСбпST

Есть показания к длительному применению антикоагулянтов для профилактики/лечения тромбоэмболических осложнений?

Нет Сочетание АСК

сблокатором P2Y12:

-АСК + прасугрел*

-АСК + тикагрелор**

-АСК + клопидогрел

Есть

Сочетание перорального антикоагулянта

сАСК и/или клопидогрелом:

-ОАК + АСК

-ОАК + клопидогрел

-ОАК + АСК + клопидогрел

Тройная антитромботическая терапия: АСК + клопидогрел + низкая доза ривароксабана (2,5 мг 2 раза в сутки)**

Примечания: АСК** – ацетилсалициловая кислота**; ОАК – антикоагулянты для приема внутрь (апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан** или препарат из группы непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К)).

В начале лечения осуществляется парентеральное введение антикоагулянта вплоть до 8-х суток с более ранней отменой после успешного ЧКВ или при быстрой выписке;

начинать применение апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана**

рекомендуется после прекращения парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов; терапевтическая доза препарата из группы непрямых антикоагулянтов

(антагонистов витамина К) должна быть подобрана до отмены парентерального антикоагулянта. У пациентов, получавших непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К) до возникновения ОКСбпST, вместо парентерального введения антикоагулянтов предпочтительно продолжить пероральный прием препарата из группы непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) при условии поддержания значений МНО не ниже 2,0 (при ЧКВ не ниже 2,5).

126

* Предпочтительнее сочетания АСК** с клопидогрелом** у пациентов с ОКСбпST,

подвергнутых стентированию КА, не имеющих высокого риска кровотечений и противопоказаний.

** Предпочтительнее сочетания АСК** с клопидогрелом** у пациентов с умеренным или высоким коронарным риском, не имеющих высокого риска кровотечений и противопоказаний.

Приложение Б3. Комбинированная антитромботическая терапия у

пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в длительном использовании

антикоагулянтов

	Первоначальное лечение в стационаре
	(АСК + клопидогрел/тикагрелор + антикоагулянт)
	Стентирование		Без стентирования
	Преобладают опасения	Преобладают опасения
	в отношении		в отношении
	коронарного риска*	риска кровотечений
Выписка	Тройная терапия:**
4 недели	ОАК + А + К
			Двойная терапия:**
6 месяцев			ОАК + К (или А)
	Двойная терапия:
	ОАК + К или А
12 месяцев
	Монотерапия***: ОАК

Примечания: АСК** – ацетилсалициловая кислота** в дозе 75–100 мг 1 раз в сутки; К – клопидогрел** в дозе 75 мг 1 раз в сутки; ОАК – антикоагулянты для приема внутрь (апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан** или препарат из группы непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К)).

* ОКС, а также особенности коронарной анатомии/ЧКВ, способные повысить риск ИМ (тромбоз стента для коронарных артерий*** в анамнезе, возникший на адекватной

127

антитромбоцитарной терапии; имплантация СВЛ*** первого поколения; стентирование единственной оставшейся КА; диффузное многососудистое поражение у пациентов с СД;

скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2; одновременная имплантация ≥ 3

стентов для коронарных артерий***; одновременное вмешательство на 3-х и более стенозах; бифуркационное стентирование и установка двух стентов для коронарных артерий***; длина стентированных сегментов > 60 мм; вмешательство на хронических окклюзиях; ИМ с подъёмом сегмента ST в анамнезе).

**При очень высоком коронарном риске тройная антитромботическая терапия может быть продлена.

***При очень высоком коронарном риске двойная антитромботическая терапия может быть продолжена более 12 месяцев.

128