Алгоритм оказания лекарственной терапии при хроническом болевом синдроме (хбс) пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями
Хронический болевой синдром (ХБС) – комплекс симптомов, характеризующийся структурными и функциональными изменениями болевой (ноцицептивной) нервной системы и/или серьезными психологическими нарушениями, формирующийся при длительности боли 3-6 месяцев и более
Цель лечения ХБС – надежное устранение болевого синдрома и улучшение (сохранение) качества жизни
Методы диагностики ХБС:
Оценка степени выраженности болевого синдрома по шкалам:
Критерий |
ШВО (шкала вербальных оценок) |
ВАШ (визуально - аналоговая шкала) |
Методика проведения |
Интенсивность болевого синдрома оценивается в баллах совместно врачом и пациентом или врачом со слов пациента
|
Пациент самостоятельно определяет интенсивность боли, которую он испытывает, ставя отметку на прямой линии 10 см (100 мм) длиной, имеющей начало в точке - «боли нет» и конечную точку - «нестерпимая боль». Врач измеряет расстояние от начальной точки до отметки пациента в миллиметрах или в процентах (1мм = 1%).
|
Методика оценки |
|
|
Интерпретация результата |
Слабый ХБС – 1 балл (ШВО), до 30мм (%) (ВАШ) Умеренный ХБС - 2 балла (ШВО), до 50мм(%) (ВАШ) Сильный ХБС - 3 - 4 балла (ШВО), более 50мм(%) (ВАШ) |
|
Основные принципы лечения хбс
1. Ступенчатость анальгетической терапии - расширение объема терапии при продвижении от первой ступени к третьей по мере прогрессирования интенсивности болевого синдрома:
1 ступень (слабый болевой синдром): неопиоидные анальгетики (основные нестероидные противовоспалительные препараты или альтернативные препараты) ± адъювантные средства;
2 ступень (умеренный болевой синдром): слабые опиоидны (основные или альтернативные) + неопиоидные анальгетики (основные или альтернативные НПВП) ± адъювантные средства;
3 ступень (сильный болевой синдром): сильные опиоиды (основные или альтернативные) + неопиоидные анальгетики (основные или альтернативные НПВП) ± адъювантные средства.
2. Лечение «прорывной боли» на фоне проводимой анальгетической терапии
Прорывная боль - боль, возникающая к концу действия введенной дозы анальгетика. Для лечения прорывов боли на фоне опиоидных анальгетиков (за исключением Бупренорфина) используются коксибы (Парекоксиб), Фентанил, Тримеперидин, Трамадол, Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин. Для лечения прорывов боли на фоне Бупренорфина используется Трамадол, коксибы.
Группы лекарственных средств, используемые для лечения ХБС
1.Анальгетики
основные нестероидные противовоспалительные препараты |
парацетамол, метамизол натрия, лорноксикам, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, целекоксиб
|
альтернативные препараты 1 ступени |
флупиртин, ТТС лидокаин |
основные опиоидные анальгетики 2 ступени
|
трамадол, кодеин фосфат и дегидрокодеин, пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол) |
альтернативные опиоидные анальгетики 2 ступени
|
трамадол+парацетамол(залдиар), комбинированные кодеинсодержащие препараты, низкие дозы МСТ - континуса или ТТС фентанила или ТТС бупренорфина |
основные сильные опиоиды 3ступени
|
морфин, кодеин + морфин + папаверин + тебаин + носкапин (омнопон), тримеперидин |
альтернативные сильные опиоиды 3 ступени
|
фентанил ТТС, бупренорфин ТТС |
2. Адъювантные средства – фармакологические средства, у которых основным действием является не обезболивание, но они дополняют действие анальгетиков, делая его более эффективным:
- миорелаксанты (Тинидазин, Баклофен, Толперизон);
- бензодиазепины (Диазепам);
- бисфосфонаты при метастатическом поражении костей;
- антиконвульсанты (Прегабалин, Карбамазепин, Габапентин, Галоперидол);
- антидепрессанты (Амитриптилин, Флуоксетин, Венлафаксини др.);
- антигистаминные средства (Хлорпропрамазин, Дифенгидрамин, Кларитин и др.).
Адъювантные средства применяются на любой ступени лечения ХБС.
3. Симптоматические средства - фармакологические средства различного механизма действия, рациональное применение которых позволяет уменьшить проявления заболевания, не влияя на его причины (глюкокортикоидные гормоны при растяжении капсулы печени и селезенки; при лимфатическом отеке и при метастатическом поражении головного мозга - диуретики, глюкокортикостероидные гормоны) и прочее.
Симптоматические средства применяются на любой ступени лечения ХБС.
4. Лекарственные средства, применяемые для коррекции НПР (нежелательных побочных реакций) – ингибиторы протонного насоса (при гастротоксичности НПВП); слабительные, противорвотные (для купирования моторно–эвакуаторных нарушений на фоне опиоидных анальгетиков).
Применяются при наличии НПР.