СТУ 9.1 Порядок приобретения, хранения и мед.использования НС и ПВ

С И С Т Е М А М Е Н Е Д Ж М Е Н Т А К А Ч Е С Т В А

СТУ

9.1-2018

УТВЕРЖДЕН

Приказом № 317

от 03.07.2018 г.

СТАНДАРТ УЧРЕЖДЕНИЯ

Порядок приобретения, хранения и медицинского использования НС и ПВ

Дата введения в действие:

12.07.2018г.

11-Июл-18

Красноярск, 2018

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 2 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2
СОДЕРЖАНИЕ
1 НАЗНАЧЕНИЕ ...................................................................................................................		5
2 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ................................................................................................		5
3 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ...............................................................................................		5
4 СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ..................................................................................		6
5 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ.......................................................................................................		7
6 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ .....................................................................................................		7
7 ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА..................................................................................................		9
7.1 Порядок допуска сотрудников к работе с НС и ПВ ...................................................		10
7.2 Порядок оформления, ведения, хранения и уничтожения журналов
регистрации операций, связанных с оборотом НС и ПВ в аптеке и отделении............		14
7.3 Порядок приобретения НС и ПВ.................................................................................		18
7.4 Порядок отпуска НС и ПВ из аптеки в отделение .....................................................		23
7.5 Порядок уничтожения пустых ампул из-под НС и ПВ ...............................................		27
7.6 Порядок работы с не полностью использованными НС и ПВ ..................................		30
Алгоритм деятельности старшей медицинской сестры..................................................		34
профильного отделения в сфере оборота НС и ПВ .......................................................		34
Алгоритм действия медицинской сестры в сфере оборота НС и ПВ ............................		36
Алгоритм действия врача, назначающего НС и ПВ ........................................................		38
Алгоритм действия заведующего отделения в сфере оборота НС и ПВ ......................		39
Алгоритм действия медицинской сестры анестезиологической службы больницы в
сфере оборота НС и ПВ ....................................................................................................		40
Алгоритм действия медицинского персонала приемного отделения ............................		41
в сфере оборота НС и ПВ .................................................................................................		41
Требования к работе постоянно действующей комиссии...............................................		44
по контролю за оборотом НС и ПВ в больнице ...............................................................		44
Хранение НС и ПВ .............................................................................................................		45
Инвентаризация НС И ПВ .................................................................................................		46
Списание НС И ПВ в аптеке .............................................................................................		46
8 ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ..............................................................................................		47
9 ХРАНЕНИЕ......................................................................................................................		47
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Лист назначения и использования НС и ПВ ......................................		48
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 49Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
для отделений стационара ...............................................................................................		49
ПРИЛОЖЕНИЕ 2а Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
для отделений стационара (Пример заполнения) ..........................................................		50
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
хранилища приемного отделения ....................................................................................		51
ПРИЛОЖЕНИЕ 3а Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
хранилища приемного отделения (Пример заполнения) ...............................................		52
ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
анестезиологической службы больницы..........................................................................		53
ПРИЛОЖЕНИЕ 4а Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
анестезиологической службы больницы (Пример заполнения).....................................		54
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
анестезиологической службы хранилища приемного отделения ..................................		55
ПРИЛОЖЕНИЕ 5а Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
анестезиологической службы хранилища приемного отделения (Пример
заполнения)........................................................................................................................		56
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
для аптеки ..........................................................................................................................		57
ПРИЛОЖЕНИЕ 6а Журнал регистрации операций связанных с оборотом НС и ПВ
для аптеки (Пример заполнения) .....................................................................................		58

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 3 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2
ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Форма «Пронумеровано, сброшюровано и скреплено печатью» ....		59
ПРИЛОЖЕНИЕ 8 Акт на уничтожение журналов регистрации операций связанных с
оборотом НС и ПВ .............................................................................................................		60
ПРИЛОЖЕНИЕ 9 Потребность КГБУЗ ККБ в НС и ПВ....................................................		61
ПРИЛОЖЕНИЕ 10 Заявка на НС и ПВ поставщику ........................................................		62
ПРИЛОЖЕНИЕ 11 Акт приемки НС и ПВ .........................................................................		63
ПРИЛОЖЕНИЕ 12 Акт о расхождении при приемке НС и ПВ от поставщика...............		64
ПРИЛОЖЕНИЕ 13 Требование-накладная на получение НС и ПВ ...............................		68
ПРИЛОЖЕНИЕ 14 Акт уничтожения требования – накладных на получение НС и ПВ 69
ПРИЛОЖЕНИЕ 15 Реестр сдачи пустых ампул из-под НС и ПВ ...................................		70
ПРИЛОЖЕНИЕ 16 Журнал учета пустых ампул из-под НС и ПВ приемного отде-
ления ..................................................................................................................................		71
ПРИЛОЖЕНИЕ17 Журнал учета пустых ампул из-под НС и ПВ ...................................		72
ПРИЛОЖЕНИЕ 18 Акт уничтожения пустых ампул из-под НС и ПВ..............................		73
ПРИЛОЖЕНИЕ 19 Акт приема-передачи остатков неиспользованных НС И ПВ .........		74
ПРИЛОЖЕНИЕ 20 .............................................................................................................		75
Журнал регистрации операций связанных с оборотом остатков неиспользованных ..		75
НС и ПВ в хранилище приемного отделения ..................................................................		75
ПРИЛОЖЕНИЕ 21 Акт списания остатков неиспользованных НС и ПВ........................		76
ПРИЛОЖЕНИЕ 22 Журнал регистрации операций связанных с оборотом остатков
неиспользованных НС и ПВ медицинских сестер больницы .........................................		77
ПРИЛОЖЕНИЕ 23 Акт уничтожения остатков неиспользованных НС и ПВ .................		78
ПРИЛОЖЕНИЕ 24 Журнал передачи ключей от сейфа, запасов лекарственных
средств, подлежащих предметно-количественному учету.............................................		79
ПРИЛОЖЕНИЕ 25 Журнал регистрации операций, при которых изменяется коли-
чество прекурсоров НС и ПВ ............................................................................................		80
ЛИСТ ОЗНАКОМЛЕНИЯ СО СТАНДАРТОМ ...................................................................		81

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 4 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

СОГЛАСОВАНИЕ:

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 5 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

1 НАЗНАЧЕНИЕ

Настоящий стандарт учреждения определяет единый порядок медицинского использования наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (далее – НС и ПВ) в КГБУЗ ККБ.

Для осуществления деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ больница имеет лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ, культивированию наркосодержащих растений со следующими видами работ:

-хранение НС и ПВ, внесенных в список II перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;

-уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации;

-использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;

-уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в Российской Федерации.

2 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Требования настоящего стандарта учреждения распространяются на все подразделения, деятельность которых связанна с оборотом НС и ПВ в КГБУЗ ККБ.

3 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

Настоящий стандарт учреждения разработан на основании требований следующих нормативных документов:

-Федеральный закон от 08.01.1998 года №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

-Постановление Правительства РФ от 04 ноября 2006 года №644 « О порядке предоставления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»;

-Постановление Правительства РФ от 06 августа 1998 года №892 «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропны-

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 6 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

ми веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ»;

-Постановление Правительства РФ от 09.06. 2010 года №419 «О предоставлении сведений о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с их оборотом»;

-Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2009 года №1148 «О порядке хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»;

-Постановление Правительства РФ от 22 декабря 2011 года №1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»;

-Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681»Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»;

-Постановление Правительства РФ от 20 июля 2011 года №599 «О мерах по контролю в отношении препаратов, которые содержат малые количества наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, включенных в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»;

-Постановление Правительства РФ от 12 июня 2008 года №449 «О порядке перевозки наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на территории РФ, а также оформления необходимых для этого документов»;

-Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11. 1997 года №330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ»;

-Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 апреля 2014 года № 183-н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету»;

-Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.07.1997 года №214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях (аптеках);

-Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 марта 2003 года № 127 «Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств, психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, дальнейшее использование в медицинской практике признано нецелесообразным»;

-Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»;

-Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 июля 2015 года № 484н «Об утверждении требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения в аптечных, медицинских учреждениях, научно-образовательных, образовательных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами.

4 СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

В настоящем стандарте учреждения используются следующие сокращения: ДС – дополнительное соглашение; ЗГВ – заместитель главного врача; КВ – квалиграмма;

КГБУЗ ККБ – Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница»;

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 7 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

НС и ПВ – наркотические средства и психотропные вещества; УФСКН – Управление Федеральной службы Российской Федерации по контро-

лю за оборотом наркотиков.

5 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Ответственность за правильность разработки, внедрение и исполнение настоящего стандарта учреждения несет заместитель главного врача по медицинской части.

Персональную ответственность за осуществление контроля за исполнением требований законодательства Российской Федерации в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, несет главный врач.

Ответственность за выполнение требований настоящего стандарта учреждения возлагается на руководителей подразделений, деятельность которых связанна с оборотом НС и ПВ в КГБУЗ ККБ.

Сотрудники КГБУЗ ККБ, допущенные к работе с НС и ПВ, должны знать и выполнять требования настоящего стандарта учреждения.

6 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

6.1В медицинских целях могут использоваться НС и ПВ, внесенные в списки II

иIII Перечня НС и ПВ, подлежащих контролю в РФ (далее - Перечня) и зарегистрированные на территории РФ. Оборот НС и ПВ, внесенных в списки II и III Перечня, допускается по назначению врача только в медицинских целях.

6.2Назначение НС и ПВ, внесенных в списки II и III Перечня, пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза производится самостоятельно врачом (лечащим врачом, дежурным врачом, врачом анестезиологом) с подробным описанием состояния больного во время его рабочей смены.

6.3Назначение и выписывание НС и ПВ осуществляется врачом (лечащим врачом, дежурным врачом, врачом анестезиологом) по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному наименованию. В случае отсутствия вышеуказанных наименований НС и ПВ назначается и выписывается врачом (лечащим врачом, дежурным врачом, врачом анестезиологом) по торговому наименованию.

По решению врачебной комиссии пациенту (при наличии у него медицинских показаний - индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) может быть назначено и выписано НС и ПВ по торговому наименованию и/или не входящее в стандарты медицинской помощи. При этом решение врачебной комиссии должно быть зафиксировано в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

6.4Назначения НС и ПВ, не входящих в перечень ЖНВЛП, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении НС и ПВ, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента проводится по согласованию с врачом – клиническим фармакологом. Согласование назначения фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью врача (лечащего врача, дежурного врача, врача анестезиолога) и врача - клинического фармаколога.

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 8 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

6.5 В отдельных случаях по решению главного врача/ заместителя главного врача по медицинской части при выписывании из стационара КГБУЗ ККБ пациенту, имеющему соответствующие медицинские показания и направляемому для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут быть назначены и выданы НС и ПВ на срок приема пациентом до 5 дней.

В истории болезни пациента лечащий врач:

-делает назначение НС и ПВ с указанием его наименования, лекарственной формы, дозировки, количества и кратности приема;

-заверяет назначение своей подписью, подписью заведующего отделением, с указанием ФИО.

История болезни с назначенными к выдаче НС и ПВ передается на подпись главному врачу/ заместителю главного врача по медицинской части.

Вуказанных случаях лекарственный препарат выдается пациенту одновременно с выпиской из истории болезни. В истории болезни пациента делается запись о получении наркотического, психотропного лекарственного препарата с указанием его наименования, лекарственной формы, дозировки, количества, которая подтверждается подписью пациента или лица, его представляющего, с указанием документа, удостоверяющего личность.

Врасходной части специального журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в графе "Наименование,

№и дата расходного документа" кроме номера истории болезни, ФИО пациента дополнительно указывается "Выдано на руки".

Пусты ампулы из-под НС и ПВ, в указанных случаях, возврату не подлежат.

6.6При первичном назначении НС и ПВ врач обязан выяснить у больного (если позволяет состояние больного), принимал ли он ранее НС и ПВ, и сделать об этом соответствующую запись в карте стационарного больного и листе назначения

ииспользования НС и ПВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

6.7Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении НС и ПВ определяются врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи.

6.8При назначении НС и ПВ в дозе, превышающей высшую разовую дозу, врач должен написать эту дозу в карте стационарного больного и листе назначения

ииспользования НС И ПВ прописью и поставить восклицательный знак.

6.9Назначение НС и ПВ (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных препаратов (премедикации, с целью обезболивания в ранний операционный период и т.д.)) фиксируется в карте стационарного больного, листе назначения и использования НС и ПВ и заверяется подписью врача.

6.10Вскрытие ампул, флаконов и введение НС и ПВ медицинские сестры анестезиологической службы производят в присутствии врача-анестезиолога с регистрацией использования НС и ПВ в карте течения анестезии с указанием времени и способа введения, дозировки и количества (миллилитры, миллиграммы) вводимого препарата. При завершении операции в карте течения анестезии производится итоговый подсчет использованных НС и ПВ, который заверяется подписью и с указанием разборчиво фамилии и инициалов врача-анестезиолога и медицинской сестры.

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 9 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

6.11Внутримышечное или внутривенное введение НС и ПВ, пероральный прием и аппликация трансдермальных терапевтических систем с НС и ПВ производится процедурной или постовой медицинской сестрой в присутствии врача, с отметкой в карте стационарного больного, с указанием фамилии и инициалов врача и медицинской сестры, с указанием времени и описанием эффекта от НС и ПВ и постановкой подписи.

6.12Ежегодно 1 января в КГБУЗ ККБ издаются следующие приказы:

-Об организации работы с НС и ПВ и прекурсорами НС и ПВ по больнице;

-Об утверждении лиц, допущенных к работе с НС и ПВ и прекурсорами НС и ПВ по больнице;

-О соблюдении правил ведения и хранения журналов регистрации, связанных

соборотом с НС и ПВ и прекурсорами НС и ПВ по больнице;

-О порядке хранения ключей от сейфов, металлических шкафов и помещений хранения НС и ПВ, печатей и пломбировочных устройств;

-О медикаментозном обеспечении больницы (список лиц, ответственных за получение НС и ПВ из аптеки);

-О запасах НС и ПВ, зарегистрированных в установленном порядке в РФ в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения;

-О предметно-количественном учете НС и ПВ;

-Об организации работы по осуществлению систематического контроля за назначением НС и ПВ и хранения лекарственных средств.

7 ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА

Порядок медицинского использования НС и ПВ представлен в виде квалиграмм (кв. 9.1.1- 9.1.6), текстового описания и алгоритмов действий.

СТУ 9.1 – 2018 Порядок приобретения, хранения и медицинского	Страница 10 из 81
использования НС и ПВ	Редакция № 2

7.1Порядок допуска сотрудников

кработе с НС и ПВ