Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2. Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3. Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4. Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

• имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

• производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

• между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

• стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).

5. Снятие щипцов. Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

79. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия для проведения операции, методика проведения, осложнения для матери и плода. ) вакуум-аспирация - используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

Техника операции:

1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.

2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

79. Плодоразрушающие операции: показания, противопоказания, условия для проведения операции, виды операций, осложнения для матери. Плодоразрушающие операции: виды, показания, условия и противопоказания к выполнению операций, возможные осложнения.

Плодоразрушающие операции применяют для быстрого родоразрешения и облегчения состояния матери, как правило, в случае смерти плода. Предназначены плодоразрушающие операции для уменьшения размеров плода и выполняются, когда извлечение целого плода через половые пути женщины невозможно. На живом плоде эти операции применяют очень редко, когда жизни женщины угрожает непосредственная опасность, а родоразрешение другим путем невозможно.

1. Краниотомия - это перфорация головки с последующим её извлечением.

Показания для краниотомии: угроза жизни или здоровью женщины; резкое несоответствие между размерами плода и размерами таза роженицы; гибель плода во время родов; невозможность извлечь головку плода после рождения туловища (водянка головки); неблагоприятные предлежания и аномалии вставления головки: а) передний и задний виды лобного предлежания (затылок плода обращен к лону, а лоб - к крестцу); б) низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Условия для проведения краниотомии: раскрытие зева не менее 5-6 см; таз не должен быть абсолютно узким; фиксация головки во входе в таз; истинная конъюгата не менее 6,5 см; наркоз.

Техника краниотомии:

1. Первый момент - перфорация (прободение) головки. Влагалище раскрывают зеркалами. Головку фиксируют через переднюю брюшную стенку и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя щипцами Мюзо или пулевыми щипцами. Затем ножницами или скальпелем рассекают мягкие ткани между щипцами, а после этого производят перфорацию головки в области шва, родничка или глазницы перфоратором Бло или Феноменова. Перфоратор должен располагаться перпендикулярно (а не косо) к головке плода. Движениями перфоратора отверстие на головке плода расширяется.

2. Второй момент - эксцеребрация (разрушение и удаление мозга). Мозг разрушают с помощью кюретки, вещество мозга вымывают физиологическим раствором.

3. Третий момент - краниоклазия (извлечение плода с помощью краниокласта). Краниокласт состоит из двух ветвей. В каждой ветви различают ложку, замковую часть, рукоятку и винт. Краниоклазию производят при полном раскрытии маточного зева. Сплошную ложку вводят в полость черепа и располагают на лицевых костях; окончатую ложку накладывают на наружную поверхность лицевой части черепа; краниокласт замыкают и закрепляют с помощью винта (кремальеры). Затем извлекают плод. Выбор направления тракции зависит от высоты стояния головки плода и должен соответствовать направлению проводной оси родового канала: если головка плода находится во входе или в полости малого таза, то тракции делают резко кзади; при опускании головки к выходу - перемещают рукоятки краниокласта книзу, а затем кпереди.

Осложнения при краниотомии: травматизация родовых путей матери - возникают, как правило, при соскальзывании перфоратора, что наблюдается при несоблюдении правил проведения операции.

После извлечения плода требуется ручное обследование полости матки и осмотр родовых путей женщины в зеркалах.

Эмбриотомия - группа операций на туловище и шее - клейдотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация.

2. Клейдотомия - рассечение ключиц для уменьшения объема плечевого пояса. Применяют при затруднениях рождения плечевого пояса через тазовое кольцо (узкий таз, крупный плод).

Техника операции: под контролем 4-х пальцев левой руки, введенной во влагалище, правой рукой тупыми ножницами Феноменова рассекается ключица вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно рассечения ключицы с одной стороны, при этом окружность плечиков уменьшается на 2,5-3 см. При двухсторонней клейдотомии окружность уменьшается на 5-6 см.

Если операция выполнялась на живом плоде, то при наложении специальной повязки ключица плода легко срастается.

3. Декапитация - отделение головы от туловища с последующим извлечением туловища и головки.

Применяется при поперечном и запущенном поперечном положении мертвого плода.

Техника декапитаиии:

Для производства операции наиболее часто используют методы Чудовского и Феноменова. а) По Чудовскому производят разрез кожи на шее плода, затем в подкожной клетчатке делают канал, в него вводят крючок Брауна и разъединяют позвоночник в шейном отделе.

б) По Феноменову с помощью специальных ножниц позвоночник плода перерезают одномоментно в шейном отделе. Головку выводят ручными приемами, затем извлекают туловище.

Техника: Плод фиксируется за выпавшую ручку или за предлежащее плечико с помощь щипцов Мюзо. Одна рука врача вводится во влагалище: при I позиции, когда головка расположена слева, вводится правая рука; при II позиции - головка справа, левая рука. Шейку плода охватывают так, чтобы указательный и средний пальцы находились сзади, а большой - спереди, со стороны симфиза. Ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в подкожной клетчатке (по Чудовскому). В канал вводят декапитационный крючок, обхватывают им позвоночник, поворачивают ручку крючка в одну и другую стороны, подтягивая инструмент вниз. При этом появляется хруст, так как нарушается целостность позвоночника. Кожные покровы рассекают ножницами под контролем внутренней руки.

После обезглавливания плода извлекают туловище (подтягиванием за выпавшую ручку, как правило без трудностей) и головку.

Способы извлечения головки: а) одной рукой оказывают давление на матку снаружи с целью прижатия головки ко входу в малый таз, а два пальца второй руки вводят в рот головки и извлекают её; б) культю шейки плода захватывают в затылочной области двумя мощными двузубцами, два пальца вводят в рот и оказывают давление на головку сверху, над лобком; в) культю шейки плода захватывают двумя мощными двузубцами, подтягивают головку ко входу в таз, в полость черепа через большое затылочное отверстие вводят внутреннюю ветвь краниокласта, а вторую ветвь накладывают на лицевую или затылочную часть черепа; ветви краниокласта замыкают, щипцы снимают и извлекают головку краниокластом (этот способ лучше).

После декапитации обязательно производят контрольное ручное обследование полости матки и осмотр в зеркалах.

4. Спондилотомия - рассечение позвоночника. Применяется операция в случаях, когда недоступна шея плода. Позвоночник рассекают ножницами или декапктационным крючком через перфорационное отверстие, сделанное в брюшной или грудной полости.

5. Эвисцерация - удаление органов брюшной или грудной полости. Операцию производят в сочетании со спондилотомией. Брюшную стенку рассекают ножницами под контролем зрения после введения зеркал, если ручка не выпала, или под контролем руки акушера, если ручка выпала. С целью вхождения в грудную полость надо рассечь ножницами ребро. Для удаления внутренних органов применяют аборцанг или костные щипцы.

После проведения операции производится ручное обследование полости матки и осмотр с помощью зеркал.

Послеродовые гнойно-септические заболевания: этиология, патогенез, классификация, особенности течения и принципы терапии. Послеродовой мастит, хориоамнионит, послеродовая язва, эндометрит, тромбофлебит, параметрит, пельвиоперитонит, перитонит, сепсис, инфекционно-токсический шок – клиника, диагностика, лечение. Хориоамнионит - сочетанное воспаление хориона и амниона, которое чаще возникает при преждевременном излитии околоплодных вод. Способствуют заболеванию наличие кольпита и цервицита, некоторые инвазивные методы диагностики состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), истмико-цервикальная недостаточность, пролонгирование родов, многочисленные влагалищные исследования.

Этиология: микроорганизмы, обитающие в нижних отделах полового тракта - кишечная палочка, энтерококки, стрептококки группы В, неспорообразующие анаэробы.

Клиника. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, тахикардия у матери (более 100 уд/мин) и плода (более 160 уд/мин), болезненность матки при пальпации, специфический запах околоплодных вод, гноевидные выделения из половых путей, появление лейкоцитоза.

Осложнения: переход в послеродовой эндометрит другие послеродовые гнойно-септические заболевания, инфекционно-токсический шок.

Лечение.

1. Антибиотики, действующие на аэробную и анаэробную микрофлору: ампициллин с гентамицином и метронидазолом, цефалоспорины с аминогликозидами и клиндамицином, цефалоспорины или аминогликозиды с метронидазолом.

2. Антиагрегантные препараты - реополиглюкин, неорондекс, трентал или компламин.

3. С целью более быстрого родоразрешения внутривенно вводят окситоцин в сочетании с простагландинами. При затяжном втором периоде родов применяют акушерские щипцы или вакуум-экстракцию плода. В случае упорной слабости родовой деятельности допустимо родоразрешение путем кесарева сечения.

3. При развитии картины тяжелой инфекции с выраженным поражением матки могут возникнуть показания к экстирпации матки.

После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения общего состояния больной.