97. Плевриты: лечение, показания для плевральной пункции, течение, исходы и осложнения

При диагнозе эмпиемы плевры удалять экссудат необходимо немедленно. Назначают диагностическую пункцию, которую производят иглой со шприцем на 20 мл. Наличие большого количества гноя и газа (свыше 300–500 мл) является показанием к дренированию плевральной полости трубкой с активной аспирацией гноя. Активный дренаж осуществляют до полной эвакуации гноя. При напряженном пневмотораксе необходима срочная декомпрессия – установка дренажа с подводным клапаном (по Бюлау), а при его неэффективности – с отсасыванием (начальное давление – 5–10 см Н2О, затем – в зависимости от расправления легкого). Во многих случаях при эффективной антибактериальной терапии удается вести больного консервативно, так что дренаж накладывают лишь при большом бронхоплевральном свище с быстрым накоплением гноя и воздуха. Густые гнойные наложения на плевре требуют повторных промываний, которые проводятся либо через вторую дренажную трубку, вводимую во второе межреберье, либо через катетер, введенный через единственный дренаж.

Более чем в 90% случаев у детей гнойный плеврит является следствием стафилококковой пневмонии. Стафилококковая пневмония, в силу особых вирулентных качеств возбудителя и его способности вырабатывать ферменты, протекает как деструктивный процесс в легком, за что получила название «стафилококковая деструкция». Прорыв абсцесса легкого в плевру сопровождается выходом гноя и воздуха. Это осложнение носит название пиопневмоторакса. В зависимости от того, остается ли сообщение вскрывшегося абсцесса с бронхом или оно прекращается (из-за закупорки бронха), различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищом или без него. Особую и наиболее тяжелую форму представляет собой напряженный пиопневмоторакс.

Напряженный пиопневмоторакс развивается в тех случаях, когда в бронхе, сообщающемся со вскрывшимся в плевральную полость абсцессом, образуется клапанный механизм. Роль клапана могут выполнять фибрин, слущенный эпителий, отечная слизистая оболочка концевого бронха. В полость плевры воздух попадает на вдохе через бронхиальный свищ, на выдохе клапан закрывается, и, таким образом, происходит быстрое накопление больших количеств воздуха в плевральной полости, что создает напряжение. Детям с напряженным клапанным пиопневмотораксом необходима экстренная помощь уже в терапевтическом отделении. Производят прокол грудной стенки толстой инъекционной иглой и переводят напряженный закрытый пиопневмоторакс в открытый. Эта несложная, но ответственная манипуляция спасает ребенку жизнь и позволяет в дальнейшем приступить к хирургическому лечению (дренированию плевральной полости) или к радикальной операции (удалению пораженного отдела легкого).

Лечение плевритов

В основе лечения плеврита лежит терапия основного заболевания.

При сухом плеврите показана иммобилизация грудной клетки положением на больном боку и тугой повязкой. Обезболивающие (кодеин или промедол 1–2 дозы). При междолевом плеврите – антибиотики широкого спектра действия (защищенные пенициллины, макролиды) на 7–10 дней, нестероидные противовоспалительные на 3–5 дней.

Синпневмонический плеврит. Лечение антибиотиками как при тяжелой пневмонии. Внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, поскольку большинство препаратов хорошо проникает в полость плевры и накапливается в экссудате. При небольшом накоплении гноя после пункции и хорошем ответе на антибиотик достаточно 1–2 пункций. Показания к дренированию: симптомы сдавления легкого (крайне редко) и быстрое накопление экссудата после 1–2 пункций (неэффективность антибиотика). Дренаж снабжается под-водным клапаном в мерной бутыли, ежедневно отмечают количество экссудата по уровню жидкости; его удаляют после прекращения экссудации и нормализации температуры.