6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце
.pdfтельный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.
Оrличителъной особенностью этого отрицательного зубца Тот аналогичных изменений при ишемии явля ется сохранение негативности 12-14 дней. Затем зубец Т постепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электро:кардиографическ:и: интрамуральный инфаркт миокарда можно установить тольковдинамике, осуществляя ЭКГконтрольвrечение
12-14дней.
В связи с введением в практику Международной классификацииболезнейдесятого пересмотра (МКБ-10) претерпели изменения или были изъяты: ряд нозоло гических терминов, в том числе и «<1П1трамуральн:ый инфаркт миокарда». Таким образом, этаразновидность мелкоочаrовоrо инфаркта миокарда в настоящее время не является самостоятелъным нозологическим заболе
ванием.
163
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
~ |
|
Итоги главы 7 |
|
|
|
|
Сведем полученные данные в таблицу: |
|
|
||
№ |
|
Крупвоочаrовые ввфаJllПЫ |
Ме.шrоочаrовwе ивфaJJIПlil |
||
ЭКГ-признаки |
|
Субэшпардваль- |
|
Субэцдо- |
|
п/п |
|
Травсму\NIЛЫIЫЙ |
вый |
ИвтрамурllJIJоВЫЙ |
1Щ1Д1U1J1ЬВЫЙ |
|
|
|
|
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
ЗубецR |
Оrсуrствует в |
УмеНЫIIен |
|
|
|
|
отведениях над |
в амплитуде |
|
|
|
|
областью инфар- |
в отведениях |
Неизменен |
Неизменен |
|
|
кта |
над областью |
|
|
|
|
|
инфаркта |
|
|
2 |
Патологичес- |
Имеется в отведе- |
Имеется в от- |
|
|
|
кийзубецQ |
ниях над облас- |
ведениях над |
Нет |
Нет |
|
|
тыо инфаркта |
областью ин- |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
фаркта |
|
|
3 |
Подъем |
В отведе:ниях, |
В отведеIDIЯХ, |
|
|
|
сегмента S-T расположенных |
расположенных |
Нет |
Нет |
|
|
|
над областью |
над областью |
||
|
выmе иэоmt:- |
|
|
||
|
нии |
инфаркта |
инфаркта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Око11ча11ие таблицы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
3 |
4 |
5 |
6 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Депрессия |
В отведениях, |
В отведениях, |
|
|
|
БолееО,2мВ |
||
|
сегмента S |
- |
T |
противополож- |
противополо:ж:- |
|
|
|
в отведениях, |
|
|
|
|
ныхобласти |
ныхобласти |
|
|
Нет |
располо- |
|
|
|
|
инфаркта |
инфаркта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:ж:е1ПIЫХ над |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
областью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфаркта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Оrрицателъ- |
Появляется в |
ПоЯВJШется в |
Сохраняется |
Не имеет диа- |
||||
|
ныйзубецТ |
подострой стадии |
подострой ста- |
12 |
- |
14дней |
mостическо- |
||
|
|
|
|
в отведеlШЯХ над |
дии в отведени- |
в отведениях, |
го значения |
||
|
|
|
|
областью инфар- |
ях над областью |
расположен- |
|
||
|
|
|
|
кта |
инфаркта |
НЬIХнад облас- |
|
||
|
|
|
|
|
|
тыо инфаркта |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
т
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Дополнительная информация к rпаве 7
Приведе!ПIЫе въппе ЭКГ-признаки ивфаркта мио карда позволяют в бОJIЫIIИнстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациm< инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь Идет об ивфарктах миокарда высо кой локаJШзации:, т.е. о его расположении в базальных
отделах :желудочков, непосредствеIПiо прилежащих к
предсердиям.
1. Переднебазальный, wiu высокий передний, инфаркт миокарда
Дляинфарктамиокардаэтойлокализациихарактер но то, что запись ЭКГ в 12 общепринятыхотведенияхне позволяет четко зареmстрировать признаки инфаркта. Имеет место Ш1ШЬ негативность зубца Тв aVL.
Однако,еслизаписатъrрудныеотведенияустанавли вая регистрирующий эле:~сrрод надва ме:жреберья выше обычных позиций, то в таких отведениях четко обозна чатся ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, которые мы
рассматривали ранее.
2. Заднебазальный, или высокий задний, инфаркт миокарда
При данном инфаркте миокарда ни один из рас смотренных нами ЭКГ-признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднеба залъноrо инфаркта является признак+R V,V" который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных отведениях.
166
3. ЭКТ-признаки инфаркта при полной блокаде левой ножки пучка Тиса
Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей бло кадылевой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульсвозбуждаетлевыйжелудочек, продвигаясьне по проводящей системе желудочков, а иными пуrями.
Поэтому прямых, знакомых нам признаков ин фаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Однако есть несколько косвенных признаков, указЪIВаЮщихнаналичие переднего инфарктамиокарда
левого желудочка:
а) Появление зубца Q в левых rрудных отведениях V5
иV6•
При блокаде левой ножки пучка Гиса векrор возбуж
дения левого желудочка направлен на регистрирующие
элеIСГрОДЫVs иV6, и в этой связи зубца Q в левыхrрудных аrведенияхнебывает.Егопоявлениеприблокадеозначаеr наличие некрозапередней сrенки левого желудочка.
б) Отсутствие прироста зубца R от отведения V, к V,. Для блокады левой ножки пучка Гиса характер но постепенное увеличение амплитуды зубца R при
последовательном сравнении ее в грудных отведениях V1-V2-V3-V4• При переднем инфаркте левогожелудоч ка динамики прироста зубца R не наблюдается.
в) Наличие положительного зубца Тв V, и v" Одним из ЭКГ-признаков блокады левой ножки
пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового коМIШекса QRS и зубца Т. В отведениях Vs иvб основным зубцом КОМIШекса QRS являетсязубец R, следовательно, зубец Тпри блокаделевойножкибудет всегда отрицательным. Его позитивность указЬIВает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучкаГиса.
167
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
4. Острейшая стадия инфаркта миокарда
Ряд исследователей выделяют в развитии m1фаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным :интервалом от 1-3 минут до 1-3 часов.
В связи с редкими случаями регистрации ЭКГ в эти сроки развития инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокардиографических :критериях, но считают, что первыми вовлекаются в процесс субэн докардиальные слои. Поэтомулогично предположить, что ЭКГ-признакомострейшейстадии :крупноочаговых m1фар:ктов могут быть признаки субэндокардиальной ишемии или субэндокардиального некроза.
1-:--
Отведениянад областью инфаркта
osтos~---:::li
Отведения над областью инфаркта Депрессия сеzмента 5-Тболее 0,2 тV
Рис. 103. Схематическое изображение острейшей стадии инфаркта миокарда. Реальная ЭКГ
168
5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте
Приведенный в начале главы: IIJiaн изложения темы
помимо своего прямого назначения имеет еще и прак
тическую значимость.
ИмеШiо в такой последовательности, как изложен
план, должна анализироваться электрокардиограмма на
предмет диагностики инфаркта миокарда:
1. Настройтесь на диагностику крупноочаrового не
кроза.
2.Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ-признаки ин фаркта.миокарда, концентрируявниманиетолькона признаках. Например, первый признакпатологи ческий зубец Q. Внимательно просматривая ЮD1\ЦЬ1Й комплексвкаждом отведении, шцитетолькозубец Q.
Пройдя всю ЭКГленту, повторите осмотр на сейраз
со вторым признаком - отсутствие или уменьшение
высоты зубца R. И так с кюкды:м признаком.
3.Найдя эти признаки, определитесь с локализацией инфаркта миокарда. В этом вам помогут сведения,
которыеизложены:вразделеотведения.Не беда, если
вам не удалось это сделать максимально точно.
4.Оцените соотношение высоты зубца R и глубmrы зубца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием позвоmп диап1остировать трансмуральный или субэпикардиальный инфаркты.
5.Определитестадиюинфарктапо оmошению сегмен та S-T к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.
6.Если диагностический поиск прошел успешно, сформулируйте электрокардиоrрафическийдиагноз,
169
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
опять же следуя предложенному плану, например:
трансмуралъный переднеперегородочный инфаркт
миокарда, подострая стадия.
7. Есливамнеудалосънайги:ЭКГ-признакикрупнооча гового инфаркга миокарда, поищите ЭКГ-признаки мелкоочаго:вого инфаркта миокарда. Не спешите ог вергагьдиаrнозm1фарктаприmрШJ,аrеЛЬНомрезулъта тепоиска, проследитеЭКГвдинамикечерез3-5 часов, используйте биохимиqеские методы: диагностики
некроза миокарда, пoмmrre, что зарегистрировать на
ЭКГ признаки инфаркта удается не всеrда.