6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце
.pdfмиокардиалъного белка -тропонина-Т. При инфаркте миокарда он начинает определяться через 2-3 часа с
моменrа развиrия некроза, достигая двух IШКОВ повыmе
ния концентрации в крови: к 8-10 часам и к 3-м суткам заболевания.Нормализацияконцентрациитропонина-Т происходит через 10-14 сугок.
Специфиqность теста - 100%, чувствительность нарастает постепенно с момента инфарцирования, до стигая 100% кдесятому часу заболевания.
Тест очень прост в испоJПiении: на специальную полоску наносят 150 мкл крови и через 20 минут счи тывают результат. При НаJПIЧИИ инфаркта миокарда (концентрация тропонина-Т больше 0,2 нг/мл) на по лоске по.являются две ЛИНШI. При отсуrств:и::и такового
на полоске определяется одна линия.
4. Стенокардия
4.1. Классическая стенокардия напряжения
Диагноз классической стенокардии напряжения, о:rm:санной Геберденом более двухсот лет назад, уста
навливается при возникновении у пациента коронаро
rенной болинавысоте физической или эмоциональной
наrрузки.
Важней:пm:мусловием установления этогодиагноза является достоверное исключение острого инфаркта миокарда известными нам способами.
В обиходе эта форма ИБС называется просто стено кардиейвапрвжеввявотличие от особойее формы - сте нокардии Прmщметала.
211
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Стенокардия напряжения имеет три клинических варианта, и основой их различия служит временной интервалв 1 месяц. Так, стенокардmо напряжения, воз
никшую у пациента впервые в жизни, в течение текущего
месяца называют впервые ВО311111Ш1ей стенокардией. Стено:кардmо напряжения, которая за последний
месяц существенно изменила свое прежнее течение,
называют прогрессирующей стенокардией. Для этого
варианта характерно учащение ангинозных приступов,
нарастаIШе их тяжести и продолжительносrи, вознихно
вение их при меньших нагрузках, расширение области
иррадиацm1, увеШ1Чение времеIШ и дозы нитратов для
купирования боли.
При стабИJIЬНой стенокардии напряжения болевые приступы за последний месяц остаются прежними по своей частоте, продолжительности, тяжести, услов:и::ю
возникновения и купироваmш, площади распростра
нения иррадиации и толерантности к физической
нагрузке.
В зависимости от способности больного выполнять определенную физическую нагрузку без появления коронарогенных болей определяется функциональный класс стабильной стенокардии.
При 1 функциональном классе пациенты хорошо переносятoбЬIЧJIYIO физическуюнагрузку, и ангинозный
приступ возmпсает при чрезмерном напряжении.
Для П функционального классахарактернонезначи тельное оrраm1Чение физическойактивности, приступы: стенокардии возникают при прохождении более или при подъеме на 2-3 этажа.
У пациентов 111 функционального класса имеет место выра:жеввое ограничение объrчной физической
212
а.IСГИВности, коронароге:нны:е боли возникают при про хождении в пределах 100-500 м, при подъеме на один
этаж.
Сгабилънаястенокардия IVфункционального класса возникает при М1111ИМ8J1Ы1ЫХ физических нагрузках и в
покое.
Важно отметить, что все три клинических варианта
стенокардии могут переходить из одного варианта в
дРугой.Так, стабильная стенокардиянапряженияможет изменить свой характер течения на прогрессирующий, а впервые возникшая стенокардия может перейти в ста бильную формуилизаверmитъсяразвитием острого ин фарктамиокарда. Прогрессирующая стенокардия очень часто приводит к:инфаркту миокарда ИШ1 возвращается
кстабильному течению.
Вотличие от стабильной стенокардии впервые воз
никшую и прогрессирующую стенокардию называют
еще нестабильной за тяжесть их клинического течения ичастуютрансформацию винфаркт миокарда. Кнеста бильной стенокардии причисляют и особую форму сте нокардии, к рассмотрению которой мы: и переходим:.
4.2. Особая форма стенокардии
Все клинические случаи стенокардии, которые от личались от классического ее течения, стат1 собирать в
отдельную группу и называть по-разному: коронароспас
тичес:кая стенокардия, особая стенокардия, варианrная, спонтанная, стенокардия Принцметала. По сути своей все это - синонимы.
Наиболее частой причиной этой разновидности
стенокардии, по мнению многих авторов, является
213
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
спазм крупных коронарных артерий, доказанный при проведении коронарографии.
Клиническая картина особой формы стенокардии отличаетсяразнообразием:при нейможно отметить по явление ангинозныхболейв состояниипокояупациента с высокой толерантностью к физической нагрузке, при выходе из теплого помещения на холод, ходьбе против ветра, пробуждении утром, эмоциональных стрессах, после обильной еды и в 2-3 часа ночи, когда пациент просьmается от болей в сердце. Может также набmо даться условво-рефлек.ториая зависимость появления болей в сердце.
Прием нитратов при этом помогает плохо, а в ряде случаев приводит кусилению ангинозных болей и затя
гиванию приступа.
Прогностическое значение обсуждаемой формы: сrенокардиидостаточнонеблагоприяпrое - нередкоона заканчивается развитием инфаркта миокарда.
4.3. Методы диаrносrики сrенокардии
Диагностикастенокардии основанапреимуществен но на анализе :к:лиIО1Ческой картины:. И для классичес кой, и для особой форм стенокардии свойствен один и тотже коронарогенныйхаракгер боли. Правда, условия появления болей в сердце при различньп варианrах стенокардии будуrотличатьсядруг от.цруга. Эгиусловия
рассматриваJП1сь нами въппе.
Дополнительныхметодовдиагностики стенокардии достаточно много, чувствительность и специфичность
этих методов различна.
214
4.3.1. экr, выполненная в покое
Этот метод диагностики крайне необходим для диффереIЩИации стенокардии и инфаркта миокарда, а именно для выявления последнею. Для распознавания собственносrенокардиионмалоинформативен, посколь куспецифических ЭКГ-признаков стенокардии нет.
При стенокардии изменения ЭКГ неспецифичны и касаются в основном конечной части :желудочко вого комплекса QRS и зубца Т, который может стать
отрШJ;ательным, сглажеШIЫМ, сниженным, уruющен
ным, двухфазным: положительно-отрицательным или
отрШJ;ателъно-положителъным. |
|
|
||||||||
|
|
|
|
Нормальнь1й Т |
-+--· |
|||||
- |
|
|
~-- |
|
|
|
|
Сниженный Т |
||
|
|
|
|
л |
. |
|
л "" . .. |
|||
·- J v-v-·· |
|
|
|
J ~ |
||||||
- |
||||||||||
|
|
|
|
Оrрицательный Т |
|
|
|
|
Двухфазный |
|
|
|
|
|
|
по11ожите11ьн(Н]трицате11ьный |
|||||
|
|
|
|
|
- |
|
~-- |
|||
-fv-·- |
||||||||||
|
||||||||||
|
|
Двухфазный |
||||||||
|
|
|
|
Сглаженный Т |
|
|
|
|
|
отрицательно-по11ожите11ьный
Рис. З. Изменения зубца Т
215
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Изменяется также и сегмент S-Т. Обычно имеет
место горизонтальное его смещение ниже ИЗОЛИНllИ, но
не более2 мм, вьmуклость КIПlзуиликверху, вогнуrость,
к.осовосходящая или косонисходящая его депрессия.
-~- -~-
S-T на изолинии S-T ниже изолинии
л |
~~ |
||
-.J\._/'-- |
-~- |
- " - |
|
|
|
||
Вогнутый S-T |
ВыnуКJ1ый S-T |
||
....дJл-\,r"-·· -...А..!··\;/'~.... |
-- |
||
Косовосходящий S-T |
Косонисходящий S-T |
Рис. 4. Изменения сегмента S -Т
Особо следует отмепrrь, что указанные изменения носят очаговый характер, т.е. реIИстрируются в одном
или нескольких отведениях, поскольку ппюксия имеет
место в бассейне определенной коронарной артерии и носитлокальный характер.
216
Ксожалению, указанные изменения ЭКГ могут на бл:юдатъся при многихдругихзаболеванияхи патологи
ческих СОСТОЯIШЯХ, что существеIПIО СimЖаеТ ДИ:апIОСТИ
ческую цеIПiость ЭКГ в распознавании стенокардии.
4.3.2. ЭКГ, зарегистрированная во время приступа
Электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа, является более информативной, чем выполненная в покое. Имеют место те же изменения сегмента S-T и зубца Т, однако регистрируются они
гораздо чаще, чем во внеприступном периоде, и могут
отмечаться преходящие нарушения возбудимости или
проводимости.
Ис:кшочение из приведенного представляет особая формастенокардии, при которойнаблюдаютсяподъемы сегмента S-T выше изолинии во время болей, часто со
храняющиеся нескОJIЪКо часов.
Зарегистрировать ЭКГвмомент приступастенокар
дии теХЮ1Чески сложно, поскольку приступ длится не
более 5-7 минут. Поэтому в последнее время для этих целей все более пшрок.ое применение находит монито рирование ЭКГ.
4.3.3. Мониторирование ЭКГ
Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не
только в лежачем положении возле аппарата, но и в
условиях обычной повседневной жизни больного. Па циент ведет специальный дневник мониторирования, отмечая время появления болей в области сердца. При компьютерной расшифровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон,
217
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод).
Методом моmпорирования диапrостируется в на стоящее время и безболевая стенокардия, при этом на записанной ЭКГ находят явный участок шпемии ИJП1 даже повреждения миокарда без указания пациента на ангинозные боли в этот момент.
ПомимостатическойрегистрацииЭКГдлядиагнос
т.и:ки стенокардии имеется ШIО:жество провокационных
проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее
место.
4.3.4. Велоэргометрическая проба
Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может
возникнуть ишемия, которая юшнически проявляется
болью, а электрокардиоrрафически - изменениями сегмента S-T и зубцаТ.
Для провокации приступа стенокардии могут при меняться фармакологические пробы, особенно у лиц, не способных по тем или иным причинам вы:полнять нагрузку на велоэргометре ИJП1 ходьбу на тредмиле.
4.3.5. Фармакологические пробы
Задача этихпроб - спровоцировать приступ стено кардии введением в организм некоторых фармакологи ческих препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, также, как и психоэмоциональная проба, холодовая и проба с пшервентиляцией легких.
218
Друrие методы
Ультразвуковая кардиография может выявить ло
кальные участки нарушения сократимости :миокарда,
однако утверждать, что они имеют ишемический генез,
не представляется возможным.
Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда с 201Tl или 99mТс-пирофосфатом помогут
распознать стенокардию, но они доступны только ве
дущим центрам кардиологии и в пmрокой практике не
применяются.
Завершаяглавуо сrенокардии, хотелосьбыотметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии
сочетаются у одного пациента.
5. Некоторые неотложные состояния
Некоторые остро возн:и::кшие неотложные состоя
ния, реально угрожающие жизни пациента, протекают
с «nсевдоан::пш:озными• болями в :грудной клетке. Их множество, но мы выделили из них три наиболее опас
ных для жизни.
5.1. Тромбозмбопия пеrочной артерии
Боли в:груднойклетке притромбоэмбо.лиилеrочной артерии чаще наблюдаются в случае тромбИРования артерий среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветвилеrочной артерии приводит к моментальной смер ти, адлятромбозмболиимелкихветвей болеехарактерна одышка, нежели боль.
219
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Боль носит разрывающий, резко выраженный ха рактер, локwшзуется парастернально или за грудиной, практически всегда сочетается с одышкой, набупшп.m шейными венами и падением АД, т.е. с симптомом ос трой правожелудочковой недостаточности.
Позднее присоединяются легочные симптомы - :кровохарканье, Шiеврит, «инфарктная пневмония• и общие симптомы - повышение температуры, желтуха и лейкоцитоз.
Заподозрить ТЭЛАупациента, помимо боли, помо гутимеющиесяунего заболевания или состояния, такие как фибршmяция предсердий, перенесенная операция, тромбофлебит и др.
5.1.1. Электрокардиография
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отражает изменившиеся условиявнугрисердечной
гемодинам::и::ки, а и:м:еШiо - перегрузку правых отделов сердца, проявляющиеся тремя электрокардиографичес кими вариантами:
1. Первый вариантсиндром SI-QIII-ТIII.
2. Второй вариант - остро возникшаяперегрузкапра
вых отделов сердца.
З. Остро возникшие наджелудочковые аритмии.
Итак, первый вариант - синдром: SI-QIII-ТIП. При нем: на ЭКГ появляются глубокий зубец S в I и зубец Q в III стандартных отведеНИЯJ<, а зубец Т в III отведении становится отрIЩательным
220