6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце
.pdfЗаписываютэтоусловие буквами RsR1, или Rsr1, или rSr1, подчеркивая этимнwшч:иедвухвер:шин:и ООJП1ЧИНу зубцов относиrелъноцругцруга (строчные и прописные буквы).
2. Заблокированный правыйжелудочек вовлекался в процессвозбуждеЮIЯ необ:ычн:ы:м пуrем, следовательно, процессугасаниявозбуждения также будетпретерпевать
изменеЮ1Я.
Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.
З. Время возбуждения правого желудочка
В заблокированный правыйжелудочеквозбуждение припшонеобЬIЧНЫМпутем, длилосьгораздодОJТhШе, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ширина коМШiекса QRS также станет больше нормы, т.е. более О, 12 с.
Наличие полной блокады: правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационноrо коМШiекса QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального - 0,10±0,02", т.е. более 0,12 с.
Суммационны:й комплекс QRS анализируется во 11 стандартном отведении.
4. ЭКГ-критерии блокады
Таким образом, электрокардиоrрафическими при знаками полной блокады правой но:ж:ки пучка Гиса
являются:
1.Уширение комrurекса QRS во П стандартном отве дении более О,12 с.
82
2. Увеличение времени внуrреннего отклонения в за блокированном правом желудочке: J больше 0,02 с
в правых грудных отведениях V1 и V2•
3.Уширение (более 0,12"), деформация и расшепле
ние комплекса QRS в отведенИЯJ< V1 и V2 в виде буквы•М•.
4.Огрицательный зубец Тв отведеНИЯJ<V1 и V2•
Краткая запись критериев блокады:
1.QRSII>0,12".
2.JV;,V,>0,02".
3.QRsv;,V,>O, 12" в виде RsR'.
4.-ТУ, и -ТV2•
5.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
1. Ход возбуждения в желудочках
Вначале возбуждение охватывает межжелудоч ковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблоки рованный левый желудочек. Причем к нему возбуж дение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пурк:инье от правого
желудочка.
83
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
2. Форма желудочкового комплекса
1. В левых грудных отведениях V5 и V6 желудоч ковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет упmрен, деформирован и чаще
расщеплен, т.е. представлен с двумя вершинами.
Первая вершина - возбуждение ме:жж:елудочковой перегородки, вторая вершина - возбуждение левого желудочка, седловина между пиками - возбуждение правого желудочка. Его возбуждение настолько слабо
про.является в левых грудных отведениях, что не может
•СФОрмироваТЬ> потюцеIПIЫЙзубец S, т.е. пик, который бы досmг изолинии.
2. Особое внимание при анализе формы желудоч кового комплекса QRS обращают надискордантность его основного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой ножки пучка ГИ:са основным зубцом желудоч кового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6 всегда будет зубец R. Поэтому зубец Т (по правилу дискордантности) в этих отведеmшх всегда будет отрицательным.
3. Время возбуждения левого желудочка
В левых :грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05"), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит
0,12".
Ширина суммационноrо ком~шекса QRS во П стан дартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более О,12".
84
2.Увеличение времени внутреннего отклонения в за блокированном левом желудочке: J станет больше О,05с.
3.Уширение (более 0,12"), деформация и расmепле ние желудочкового комплекса QRS в отведенияхV5
иv"
4.Отрицательный зубец Тв отведениm< V5 и V6•
Краткая запись критериев блокады:
1.QRSII>0,12".
2.N"V,>0,05".
3.QRSV"V6>0, 12" в виде RR1•
4.-ТУ, и-ТУ6•
Итоrи раздела 5.1
1. ПриполныхблокадахножекпучкаГисавозбуждение
желудочков изменено, ОТШIЧНО от нормального хода
синусового импульса, поэтому будетизменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.
2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудоч ковый коМIШекс QRS во П отведении всегда больше О,12с.
3. В блокированном желудочкеувеличено время внут
реннего отклонения.
4. Желудочковый коМIШекс QRS уширен ирасщеплен (имеетдве верIIIИНЫ) при блокаде правой ножки - в правых rрудн::ы:х: отведенияхV1 иV2 , при блокаде ле вой НОЖКИ - в левых rрудных отведенияхV5 и v6.
86
Допопнитепьная информация к разделу 5.1
1. Алгоритм ЭКГ-диагностики блокад ножек пучка Гиса
Каквыубедились, диагностироватьполные блокады: ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки элек
трокардиограмму, определяете:
а) ширину желудочкового коМIШекса QRS во П стан
дартном отведении: |
|
|||||
- |
если она не превышает О, 12" |
- |
нет блокады, |
|||
- |
в случаеувеличения ширины более О,12" |
- |
имеет |
|||
|
место поmrая блокада ножки пучка Гиса; |
|
||||
б) чтобы определить, блокада какой ножки |
- |
|
следует |
посмотреть в rрудны:е отведения и установить уве
личение времени внуrреннего огклонения, а также
расщеШiенность (две вершины) желудочкового комплекса QRS:
-если это набтодается в правых грудных отведе нияхV1,V2 - блокада правой ножки,
-влевых:rру;дныхотведенияхV5,V6 - блокадалевой
ножки.
Краткая запись:
а) Ширина QRSII ~< О,12" - нет блокады ножек;
-..........> 0,12" -блокада ножки.
б) РасщеIШенностъ<у у |
_ |
блокада правой ножки· |
||
|
1• 2 |
блокадалевойножки. |
' |
|
QRS |
v"v, - |
|
87
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
11 стандартное отведение |
|
- ~ |
,10'с |
|
- |
Отведение V, или V |
|
|
2 |
|
~ |
~;;;;; |
of |
|
s' |
Рис. 50. Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса
88
Наблюдательный читатель заметит еще один алго риrм распознавания полных блокад ножек пучка Гиса. Какправило, заредким исюпоче1mемв блокированном желудочкеимеетместо отрицательныйзубецТ. Следова тельно, пункт •б» можно допОJПШТЪ краткой зшm:сью:
-тvl - блокада правой ножки;
-тvб - блокада левой ножки.
2.Понятие неполных блокад ножек пучка Тиса
Впрактике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.
Праваяножкапучка Гисаанатомическипредставле надостаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокар диограмме приэтом имеетместохарактернаядляПОJПIОЙ блокады ножки расщепленностъ коМIШекса QRS в V1 и
V" однако ширина КОМIШекса QRS ВО II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай не полной блокады правой ножки пучка Гиса.
Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса по1mмmот блокаду одной из его ветвей - переднюю
или заднюю.
Электрокардиографические КРИТерии блокады ветвей нам известны:. Выявляются эти блокады: при определении угла альфа:
-Если угол альфа больше +90' - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- Еслиугол альфаменьше -30' - блокадапередней ветви левой ножки пучка Гиса.
89
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.
Если при выраженнойлевограмме во 11 стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R - это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Левограмма
1 _л_
R
"~ 511 >R11
5
1111 -у-
Рис. 51. Визуальная диагностика блокады nередней ветви левой ножки nучка Гиса
Если при выраженной правограмме во 11 стандарт ное отведение зубец R по своей амплитуде больше зуб-
90