- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
5.3Приемный покой больницы
5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
Учитывать, что сам по себе факт экстренной госпитализации (включая "самотек") в связи с болью или неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке - признак высокой вероятности наличия у больного острого коронарного синдрома.
Обезболивание - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли - морфин внутривенно.
Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.
Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST:
подъемы ST - тромболитическая терапия (начало желательно уже в приемном покое), направление в кардиологическое или, при его отсутствии, терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика; другие действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST; депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или внутривенно НФГ (см. 4.3.1, табл.2, 3 и 4).
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии миокарда - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.
Собрать анамнестическую и клиническую информацию, позволяющую оценить риск развития осложнений (табл. 7).
Если есть возможность – определить содержание сердечного тропонина в крови (предпочтительно тропонина Т), или, при недоступности экспресс метода, осуществить забор крови для последующего определения.
Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.
Дальнейшее - см. ниже.
5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.
5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.
Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для лечения в период госпитализации 75-325 мг 1 раз в сут. Если больной не может принимать аспирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), но противопоказаний к антитромбоцитарной терапии нет, дать клопидогрель (300 мг, затем по 76 мг/сут) или тиклопидин (500 мг, затем 250 мг 2 раза/сут).
Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST – начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.
При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 часов. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1 и табл.2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 час до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 часов после введения болюса НФГ на догоспитальном этапе.
Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в блоке интенсивной терапии.
Если согласно предварительному впечатлению врача больной может быть отнесен к категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг внутр, затем по 75 мг/сут).
При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию – произвести внутривенное введение морфина, бета-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в приложении).
Определить содержание сердечного тропонина (T или I) в крови, узнать результат, если это сделано раньше, и при отрицательном или «нормальном» показателе - не пропустить время для повторного анализа.
При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или сниженно напряжение кислорода в ней) – дать кислород через носовые катетеры.
Обеспечить постельный режим.
Собрать следующие данные, позволяющие использовать для оценки риска последующих неблагоприятных событий систему TIMI (см. Приложение): (1) возраст, (2) наличие «коронарных» факторов риска (КБС в семье, диабет, гипертония, гиперхолестеринемия, курение к моменту обострения КБС), (3) наличие стенозов более 50% одной из коронарных артерий на выполненной когда-то ранее ангиограмме, (4) отклонение сегмента ST на ЭКГ при поступлении, (5) число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, (6) использование аспирина в предшествовавшие 7 дней, (7) повышение уровней сердечных маркеров (маркеров некроза миокарда). Оценить общий риск, суммировав полученные баллы (табл. 7).
Если согласно проведенной первичной оценке больной относится к категории высокого риска - дать (добавить к аспирину) клопидогрель (если не дан раньше) - 300 мг внутрь (первая доза), затем по 75 мг/сут..
Осуществить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого периода должна быть произведена повторная оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2. - повышение уровня сердечного тропонина, повторяющиеся эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).
При низком риске осложнений по данным повторной оценки (см. 4.3.3) - прекратить введение препарат гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, если оно есть, или терапевтическое).
При высоком риске (см. 4.3.2) - продолжать внутривенное введение НФГ (см также 4.3.1.1., табл 2,3,4) или подкожное введение НМГ.
Продолжительность введения НФГ 2 - 5 суток в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ (см. 4.3.1.1). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определения времени свертываемости крови. Дозирование НФГ - см. табл.2 и 3. После окончания внутривенной инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.
Продолжительность введения НМГ - до 8 дней (суток) (см. приложение). В каких случаях возможно более длительное применение НМГ см. 3.2.1.1.
При высоком риске осложнений, особенно при нестабильной гемодинамике (гипотония, застой в легких), начать внутривенное введение препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид) при его наличии.
Если стабилизация состояния не достигнута комплексной терапией (максимально возможная антиишемическая, аспирин, клопидогрель, НФГ или НМГ тирофибан или эптифибатид) целесообразна экстренная коронарография и в зависимости от ее результатов - процедура реваскуляризации. (см. 5.4.1.Б).
Перевод в кардиологическое (или общетерапевтическое при отсутствии кардиологического) отделение - после прекращения внутривенного введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в обычном отделении больницы.