- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
6 Приложение 34
7 Состав Комитета экспертов внок 45
Рис. 1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа 9
Рис 2.. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом. 26
Рис. 3. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКС БП ST, получающих НМГ (эноксапарин) (по Kereikes и соавт.) 43
Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии (НС) 7
Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина 23
Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) * 23
Таблица 4. Лабораторные показатели, и точки, в которых они должны определяться 36
Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС 40
Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда [по 1,2,3] 41
Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B 42
Список сокращений
АКК/ААС - Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца.
АКШ - аорто-коронарное шунтирование.
АПФ -ангиотензинпревращающий фермент.
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время.
БИТ - блок интенсивной терапии.
ГМГ-КоА .- гидрокси метилглютарил коэнзим А.
ГП IIb/IIIa рецепторы – гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов.
ГП IIb/IIIa тромбоцитов - гликопротеиы IIb/IIIa тромбоцитов.
ИАПФ -ингибито(ы) ангиотензинпревращающего фермента.
ИМ - инфаркт миокарда
ИМБП ST - инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST на ЭКГ
ИМП ST - инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ
КБС – коронарная болезнь сердца
КК – креатинкиназа
КФК - креатинфосфокинза
КШ - коронарное шунтирование.
НМГ – низкомолекулярный гепарин(ы).
НС - нестабильная стенокардия
НФГ - Нефракционированный гепарин.
ОИМ - острый инфаркт миокарда.
ОКС - острый коронарный синдром(ы).
ОКС БП ST - острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ.
ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.
ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика коронарных артерий и/или установка стенка, атеректомия, другие методы устранения стенозов коронарных артерий, устройства для проведения которых, как правило, вводятся через периферический сосуд).
1Введение
Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микро- и т.д.) и нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Термин острый коронарный синдром был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.
При первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на наличие острого коронарного синдрома, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый коронарный синдром с подъемами ()сегмента ST (ОКСПST). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ).
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБПST).. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФК-МВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.