4 курс / Лучевая диагностика / Oshibki_v_luchevoy_diagnostike_2021

84	6. Экспертность и компетентность

•Система 1 — быстрый и интуитивный.

•Система 2 — медленный и преднамеренный.

Первая система основывается на узнавании паттернов и их извлечении из «мысленных архивов», что занимает совсем мало времени. Вторая же на­ правлена на вдумчивое, эффективное решение задачи и подходит для слож­ ных, запутанных или неизвестных случаев.

В некоторых ситуациях необходимо постоянно переключаться между дву­ мя системами. Все врачи, как новички, так и опытные, запускают этот дуаль­ ный механизм диагностики и управляют им.

Некоторые авторы считают, что новичков от экспертов отличает качество диагностических гипотез, которыми они могут оперировать. «Вкратце экс­ пертность заключается в знании содержания, а не в [когнитивном] процес­ се» [41].

Я не согласен с этим заключением и хочу поделиться своим опытом. Ког­ да я заканчивал резидентуру, моя голова пухла от разрозненных обрывков и осколков знаний, напоминающих перемешанные кусочки головоломки. Мне было сложно выудить релевантную информацию и упорядочить свои мысли. Тогда мои диагностические навыки сильно зависели от узнавания рудиментарных визуализационных паттернов. Я решал задачи медленно, поверхностно, обрывочно, с кучей предубеждений. Подгоняемый регуляр­ ными отзывами о моей работе от куратора и коллег, я начал анализировать свои пробелы, ошибки и упущения. Постепенно со временем я сумел спле­ сти ментальные сети, в которые ловил свои ошибки. С каждым разом мои сети становились все более совершенными, помогая мне справляться со «слепыми пятнами», предубеждениями и протоколами исследований. На­ пример, знание, что именно нужно искать, обостряло мое восприятие [38]. И наоборот, решение, которое я таким образом находил, укрепляла этот цикл обратной связи и подтверждала его эффективность. Обоснованность такой модели обучения подтвердили педагоги и психологи [31, 32, 42, 43]. Мой опыт поддерживает множество авторов, приводя как количественные, так и качественные аргументы в пользу знаний и когнитивной организации, сложности и гибкости как способствующих достижению статуса эксперта [5, 13, 21, 44-47]. Многочисленные исследования различных реальных жизнен­ ных ситуаций доказали, что опытные рентгенологи показывали более высо­ кую производительность, чем стажеры [47—58].

Я не могу подтвердить свои слова статистическими данными, однако мне ясно, что на протяжении 25 лет я совершенствовал свою диагностическую проницательность, точность составляемых мной дифференциальных спи­ сков и четкость своих протоколов и рекомендаций. Все эти улучшения про­ исходили медленно в течение многих лет благодаря непрерывным чтению, учебе, размышлению и формулированию вопросов.

6.2. Как в лучевой диагностике добиться статуса эксперта?

85

Специалист по управлению Peter Brown пришел к выводу: «Мастерство...

это постепенное накопление знаний, понимание принципов, способность к суждениям и развитые навыки. Это плод... тренировки новых навыков, а также стремлений, рефлексии и мысленных упражнений» [46, с. 18].

6.2.2. Ускоренное обучение

Педагоги показали миру несколько обучающих технологий, которые пре­ восходят традиционные методы, например [46, 59-62]:

•извлечение;

•переработка;

•смешанная практика вместо изолированной;

•распределенная и чередующаяся практика вместо цельной;

•полезная трудность;

•оценка и обратная связь.

Извлечение — восстановление нового материала по памяти, без подгляды­ вания в источник, из которого этот материал был получен. Например, можно представить только что прочитанный текст. Что внесет больший вклад в об­ учение — прохождение теста по материалу или его перечитывание? Практи­ ка извлечения, особенно на регулярной основе, помогает задержать процесс забывания, укрепляет цепочки поиска информации в памяти и способствует развитию долгосрочной памяти, чтобы в будущем при необходимости была возможность быстро восстановить нужную информацию. Зубрежка, то есть перечитывание одного и того же материала через короткие промежутки вре­ мени, — провальная схема обучения.

Переработка — это активные перераспределение и переоценка новой ин­ формации таким образом, чтобы ее можно было объяснитъ другим своими словами (вместо пассивного проговаривания материала по памяти). Этот прием особенно эффективен, если встраивать новые сведения в уже име­ ющиеся знания. Примером может послужить устная презентация картины острого ишемического инсульта на МРТ, если: для рассказчика эти знания являются новыми, ему известна патофизиология ишемического инсульта, он знает, как заболевание выглядит на КТ, не пользуется своими записями и не читает дословно подписи к слайдам.

Еще один аспект приема переработки — объединение, насколько это возможно, выученной дома теории и практических знаний, полученных на работе.

Смешанная практика заключается в «тесном изучении серии случаев с проработкой двух сторон: различных проявлений одного и того же диагно­ за и одинаковых проявлений разных диагнозов. Так врач сможет изучить те особенности случая, которые теряются среди других». А изолированная прак­ тика — это «обособленное изучение одних условий, затем — следующих и

86	6. Экспертность и компетентность

так далее» [59]. Поэтому изолированная практика активирует запоминание, однако не уменьшает знание необходимых сведений, чем явно уступает сме­ шанной практике.

Распределенная практика, когда обучение разделено на блоки, растяну­ тые во времени. Чередование означает переключение с одной изучаемой об­ ласти или навыка на другие, прежде чем ученик успел до конца усвоить тот или иной материал. Напротив, при цельной практике все обучение сосредо­ точено на одном разделе. Стажеры, придерживающиеся этой модели обуче­ ния, в конце приобретают обширные знания, однако платят за них быстрым забыванием вскоре после окончания курса. «Распределенная практика, соче­ тающая одновременное изучение различных областей знаний, способствует достижению более высокой степени мастерства, более длительному запоми­ нанию и большей универсальности» [46, с. 47]. [Другое] важное преимуще­ ство чередования и разнообразия в обучении — так можно научиться вос­ принимать контекст и лавировать между задачами, принимая одно решение из множества возможных и действуя сообразно с ним» [46].

Чтобы обучение оставалось полезным и содержательным, необходимо де­ лать усилие, встретившись с незнакомой или сложной задачей. Конкурс The Diagnosis please (ОХР)13— пример полезной трудности [63]. О плюсах DXP я

расскажу в разделе 6.2.2.2 этой главы. Мне кажется, вопросы со множествен­ ным выбором — контрпродуктивный подход. Больше об этом я расскажу в эпилоге.

Оценка/обратная связь: у многих не получается оценить состояние своего об­ учения, понятъ, на каком этапе оно сейчас, с какими ограничениями приходится сталкиваться, то есть «можно не знать, что же ты все-таки знаешь» [46, 64— 66]. На самом деле врачи с небогатым опытом и невеликими знаниями предска­ зуемо переоценивают свои диагностические способности. Даже опытные врачи время от времени ошибаются, несмотря на отменные знания и высокую степень уверенности в своем диагнозе (независимо от того, верный он или нет). Поэто­ му каждому врачу необходимо анализировать свою работу и получатъ обратную связь со стороны: можно проходитъ стандартизированные тесты, посещать клинико-анатомические конференции, совещания по вопросам заболеваемости и смертности, участвовать в коллегиальных разборах или неофициальных беседах с кураторами и коллегами.

Как, по моему мнению, выглядит оптимальный подход к домашнему обучению.

•Рассматривать любой орган с точки зрения визуализационных паттер­ нов; специфические болезни можно разобрать позже.

•Изучать все возможные варианты и проявления одного выбранного за­ болевания.

23 Открытый конкурс клинических случаев с присвоением баллов для аттестации Ради­ ологического общества Северной Америки (radiology Society of North America, RSNA).

6.2. Как в лучевой диагностике добиться статуса эксперта?

87

•С разных сторон сравнивать спектр патологий, которые могут развиться

впределах одной анатомической области (например, изучить все воз­ можные опухоли верхнего средостения).

•Изучать клинические проблемы (вместо отдельных болезней), такие как острая абдоминальная боль в правом нижнем квадранте у взрослых. Так можно учесть разные болезни, вызывающие подобные симптомы, и на­ учиться их дифференцировать.

•Избегать форматов множественного ответа (см. «Эпилог»).

Я уверен, что все навыки и знания, полученные при помощи рекоменда­ ций выше, окажутся очень полезны в реальной практике. А придерживаться такой модели обучения помогут многочисленные исследования, иллюстри­ рованные эссе и обзорные статьи [67—112].

6.2.3. Авторские предложения по ускоренному обучению рентгенологов-резидентов

Так как ранее в этой книге собирались бесценные знания об учебе, об­ учении, экспертное™, ошибках и постановке диагноза, я считаю, что сейчас уже можно сформулировать самый эффективный способ превращения из новичка в эксперта [1, 2, 5, 12, 13, 30, 31, 33, 59—62, 64, 113—127].

Мои предложения взаимосвязаны и подкрепляют друг друга. Они созда­ вались для рентгенологов-резидентов, чтобы помочь им усовершенствовать свои знания и навыки, столь необходимые на обследованиях. Однако это скорее руководство, чем строгие предписания.

6.2.3Л. Первые шаги

Ясчитаю, что самое важное в первые 6—9 мес резидентуры — это:

1)сформировать нужные привычки, такие как навыки преднамеренного поиска, восприятия, интерпретации, составления протоколов и поиска обратной связи;

2)научиться профессионально действовать в экстренных ситуациях, на­ пример в случае острого живота, травмы или инсульта [128].

Подробнее

• Следует выделять достаточно времени на каждое исследование, не нуж­ но спешить [129, 130]. Надо осмотреть весь снимок, включая углы. Для того чтобы убедиться в тщательности поиска, можно использовать чеклисты. Нужно научиться отмечать повреждение, отличать норму от па­ тологии или отделять от нее варианты нормы. Необходимо помнить, что список дифференцированных диагнозов становится бесполезен, если какое-то нарушение не замечено. После завершения поиска нужно со­ брать все позиции вместе и расположить в порядке клинической значи­ мости. Следует проверить, все ли возможные позитивные или негатив-

88	6. Экспертность и компетентность

ные находки включены в список, и если ответ «нет», нужно вернуться к снимку и проверить еще раз [131]. Эта петля обратной связи помо­ жет сформировать привычку спрашивать себя, что необходимо узнать клиницисту. Не стоит пытаться до умопомрачения выдвигать диагнозы до окончания поиска. Это позволит не попасться в ловушку Тетуш­ ки Минни.

•Необходимо выучить «рентгенологический язык». Преждевременно раз­ мышлять о диагнозе или его вариантах, не описав находки при помощи оптимальной лексики [133—147].

•Я рассматриваю следующие два действия — сбор и корректное описание находок — как аналог тщательного сбора анамнеза и проведения внима­ тельного физикального осмотра пациента. Иной раз эти шаги покажутся времязатратными, однако они помогают защититься от ошибок и пред­ убеждений, особенно от удовлетворенности поиском и преждевремен­ ного завершения.

•Нужно составлять обширный список дифференцированных диагнозов, иными словами, сохранять «чистоту разума», чтобы избежать предубеж­ дения преждевременного завершения. А затем сокращать список на­ столько, насколько это возможно.

•Необходимо взаимодействовать с коллегами клиницистами и посе­ щать их совещания, чтобы выучить их «язык» и понять, какую инфор­ мацию они хотят получить от рентгенологов [148—160]. Таким образом можно проводить поиск целенаправленно, составлять ясные и четкие протоколы.

•Следует составлять структурированные протоколы с чек-листами и на­ поминаниями о «слепых пятнах». Нужно вычитать свой протокол на предмет орфографических ошибок, недочетов в определении сторон и локализации патологических процессов, ошибок в подсчетах или из­ мерениях.

•Нужно просить старших коллег и клиницистов об обратной связи — это один из важнейших шагов к прогрессу.

Ускоренное изучение визуальных признаков и паттернов

Я считаю, что способ привести в порядок свой мысленный архив с по­ нятиями нормы и патологии есть: нужно сосредоточиться на изображениях,

ане на тексте. Сначала нужно изучить и «просканировать» рисунки из книг, обучающих файлов и журнальных статей, а затем уже читать к ним подписи,

атщательное чтение основного текста следует на некоторое время отложить. Польза такого подхода состоит в быстром и экономном знакомстве с различ­ ными признаками и паттернами. Нужно помнить о необходимости изучать болезни не изолированно, а в контексте с дифференцированными варианта­ ми, таким образом следуя принципам смешанной практики [46, 59]. Кроме

6.2. Как в лучевой диагностике добиться статуса эксперта?

89

того, хорошо бы освежить в памяти рекомендации по эффективному домаш­ нему обучению в разделе 6.2.2 этой главы.

Необходимо нестандартно мыслить!

Нет никаких причин ограничиваться изучением только медицинских материалов. Некоторые педагоги призывают к владению «различными об­ ластями знания» [25]. Например, несколько лет назад Irwin Braverman, про­ фессор дерматологии в Йельском университете, предложил свежую идею: он использовал произведения изобразительного искусства, чтобы трениро­ вать у студентов медицинских специальностей навыки восприятия и ком­ муникации [161]. Недавнее исследование подтвердило пользу этого подхо­ да для рентгенологов-новичков в резидентуре [162]. Amy Herman, адвокат и историк, расширила сферу применения подхода профессора Braverman.

Она создала специализированный курс, который проводится	очно в	Му­
зее изобразительных искусств (www.artfulperception.com). Ее	метод	взяли

на вооружение несколько медицинских школ как в Европе, так и в США

(www.artfulperception.com/participants.php).

6.2.3.2. Промежуточные шаги

•По прошествии 9—12 мес, по моему мнению, уже пора подробно углубиться в изучение вариантов нормы, ошибок, предубеждений, «слепых пятен» и пока «не трогать нарушения». Эти темы были под­ робно разобраны в нескольких потрясающих источниках [131, 149, 163-286].

•Спустя 1,5-2 года нужно сосредоточиться на расширении своих знаний

иоттачивании суждений. Я советую заняться следующим.

—Выбрать несколько случаев из своей повседневной практики и под­ робно изучать их, пользуясь обзорными статьями, обучающими фай­ лами, обычными учебниками и специализированными интернет-ре­ сурсами. Следует уделять внимание изображениям, подходящим для дифференциальной диагностики [59]. Приступив к работе в качестве узкого специалиста, следует от корки до корки изучать вводные учеб­ ники по этой специальности. И, освоив основы, можно переходить к более глубоким трактатам при необходимости.

—Тренироваться в ответах на вопросы «А что клиницист хочет узнать?», «Что я не могу позволить себе пропустить?» и «Чем еще это может оказаться?» О первом вопросе подробно рассказано в главе 4. Осталь­ ные вопросы разобраны в разделах 7.2.1.4 и 7.2.1.5 главы 7.

—Обдумывать причины и осложнения [129, 131, 235, 236, 244, 287-300].

Например, обнаружение отомастоидита должно навести на мысль проверить носоглотку. Справедлива и обратная связь: утолщение но­ соглотки должно указать на возможность отомастоидита, а также на

90	6. Экспертность и компетентность

необходимость проверки, наличия очаговой инвазии и лимфадено­ патии. Более детальный разбор этих принципов можно найти в раз­ деле 7.2.1.6 главы 7.

—Помнить:

♦о том, что существуют билатеральные или симметричные анома­ лии [131, 188, 301];

♦структуры могут быть смещены или иметь неправильное располо­ жение [131, 237].

—Учиться сужать большой список возможных диагнозов до нескольких позиций, расставленных в порядке их вероятности, не забывая о кли­ нических факторах и потенциальных предубеждениях [302].

—Посещать совещания по клинико-патологическим темам и просма­ тривать учебные материалы с подтвержденными случаями — все это мощный источник обратной связи.

—Принять, что чувство неопределенности сопровождает врача ежеднев­ но [1, 163, 177]. Возможно, с этим тяжело смириться, так как на тре­ нировках у всех развивается «ложное ощущение того, что на каждый случай есть верный ответ, в свете которого остальные в большей или меньшей степени неправильные» [303]. Более того, хочется тут же уз­ нать этот идеальный ответ. Но на самом деле подтверждения свое­ го диагноза иногда приходится ждать долго, иной раз годами [304].

Акогда-то его отыскать и вовсе не получается. Поэтому «врачей надо готовить к работе в условиях неопределенности и сомнений. Это тре­ бует их особого профессионального суждения, специфической раз­ новидности экспертности» [305]. Американский хирург и писатель Atul Gawande отмечает: «Мы видим в медицине упорядоченную си­ стему знаний и процедур. Однако это не так. Это несовершенная на­ ука, область постоянно изменяющихся знаний, неточной информа­ ции, людей, тоже совершающих ошибки, и в то же время здесь на кон поставлены человеческие жизни» [306].

—Поупражняться в системе Diagnosis Please (DXP) по лучевой диагно­ стике [63]. Я считаю, что разбор приведенных там случаев — хорошая тренировка самых разных когнитивных навыков. Первый и самый очевидный плюс — нужно взять на себя ответственность за один-

единственный ответ; перестраховаться не получится. А к верному ответу там можно прийти, только должным образом связав клиниче­ скую картину с результатами лабораторных и визуализационных ис­ следований. Сложные случаи в DXP помогают преодолеть внутрен­ ние барьеры, мобилизовать все свои ресурсы и воображение. Они также проверяют терпение, настойчивость и гибкость. Если первая

62. Как в лучевой диагностике добиться статуса эксперта?

91

диагностическая попытка не увенчалась успехом, захочется отказать­ ся от своей изначальной гипотезы и поискать еще варианты [307]. В конце концов, прежде чем врач зайдет в тупик или, напротив, по­ ставит верный диагноз, он может столкнуться со множеством препят­ ствий. Более того, иногда неопределенность может сопровождать его месяцами — и только потом найдется правильный ответ. Подробное обсуждение случая помогает получить ценную обратную связь, необ­ ходимый материал для саморефлексии.

—Вызваться на устное выступление с темой по выбору во время днев­ ных или вечерних совещаний. Нужно заложить время на обсуждение, вопросы, ответы и обратную связь о качестве презентации. Это спо­ соб стать мини-экспертом в одной теме, что весьма положительно сказывается на самооценке.

—Периодически оценивать собственный прогресс и слабости. О помо­ щи можно попросить куратора и коллег.

—Участвовать в исследовательском проекте, который выльется в публи­ кацию [308—311]. Я считаю исследовательские проекты четкой, выве­ ренной формой того, чем врач-рентгенолог каждый день занимается на своем рабочем месте: сбором, анализом и объединением данных, чтобы прийти к какому-либо выводу. Более того, это прекрасная воз­ можность, чтобы: а) попрактиковаться в совместной работе, потре­ нироваться распределять время, пообщаться и проявить себя и б) на­ учиться критически оценивать информацию из медицинской лите­ ратуры. Разумеется, получение новых знаний положительно влияет как на развитие отдельного специалиста, так и на все медицинское сообщество в целом.

6.2.3.3. Заключительные шаги (последний год резидентуры)

•Нужно определиться со специализацией: настоящим экспертом можно стать, только если ограничить свою практику каким-нибудь разделом лучевой диагностики [176, 177, 312]. Погружение в определенную от­ расль обеспечивает многократную работу с одними и теми же клиниче­ скими задачами, безопасную интерпретацию релевантных визуализиру­ ющих исследований и, в конце концов, чувство собственной эффектив­ ности и уверенности в качестве консультанта.

•Необходимо работать над своими слабыми сторонами — закрывать лю­ бые пробелы в знаниях и совершенствовать навыки при помощи обуча­ ющих файлов, интерактивных семинаров и обыкновенных учебников.

•Нужно продолжать практиковаться в предыдущих шагах.

92	6. Экспертность и компетентность

Список литературы

1.Gunderman R.B., Nyce J.M. The tyranny of accuracy in radiologic education. Radiology. 2002; 222: 297-300.

2.Ericsson K.A., editor. The road to excellence: the acquisition of expert performance in arts, sciences, sports and games. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; 1996.

3.Ericsson K.A. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med. 2004; 79: S70-81.

4.Ericsson K.A., Prietula M.J., Cokely E.T. The making of an expert. Harv Bus Rev. 2007; 85: 114-121.

5.Ericsson K.A. Acquisition and maintenance of medical expertise: a perspective from the expert-performance approach with deliberate practice. Acad Med. 2015; 90: 1471-1486.

6.Ericsson K.A., Pool R. Peak: secrets from the new science of expertise. New York: Houghton Mifflin Harcourt Publishing; 2016.

7.Mylopoulos M., Lohfeld M., Norman G.R., Dhaliwal G., Eva K.W. Renowned physicians’ perceptions of expert diagnostic practice. Acad Med. 2012; 87: 1413—1417.

8.Mylopoulos M., Regehr G., Ginsburg S. Exploring residents’ perceptions of expertise and expert development. Acad Med. 2011; 86: S46-49.

9.Mylopoulos M., Regehr G. Putting the expert together again. Med Educ. 2011; 45: 920—926.

10.Sargeant J., Mann K., Sinclair D., et al. Learning in practice: experiences and perceptions of

high-scoring physicians. Acad Med. 2006; 81: 655—660.

11.Duncan J.R., Beta E. Predicting system performance. In: Abujudeh H.H., Bruno M.A., editors. Quality and safety in radiology. New York: Oxford University Press; 2012. p. 184-195.

12.Gobet F. Understanding expertise: a multidisciplinary approach. London: Palgrave Macmillan; 2015.

13.Chi M.T.H., Glaser R., Farr M.J. The nature of expertise. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; 1988.

14.Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). Program requirements for graduate medical education in diagnostic radiology. Revised and effective July 1, 2016. https://cdn.ymaws.com/www.aocr.org/resource/resmgr/E2S/diagnostic_radiology_effect.

pdf. Accessed 18 Jan 2018

15.The American Board of Radiology. Noninterpretive skills resource guide 2017. www.theabr. org/sites/all/themes/abr-media/pdf/Noninterpretive_Skills_Domain_Specification_and_ resource_Guide.pdf. Accessed 18 Jan 2018.

16.The diagnostic radiology milestone project. 2015 July. https://www.acgme.Org/Portals/0/ PDFs/Milestones/DiagnosticRadiologyMilestones.pdf. Accessed 18 Jan 2018.

17.Frank J.R., Snell L., Sherbino J., editors. CanMEDS 2015 physician competency framework. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2015.

18.CanMEDS 2015 OTR special addendum, https://canmeds.royalcollege.ca/uploads/en/ framework/CanMEDS%202015%200TR_Special_ Addendum_EN.PDF. Accessed 18 Jan 2018.

19.Specialty training curriculum for clinical radiology. The Faculty of Clinical Radiology, The Royal College of Radiologists, 13 November 2015, London UK. https://gmc-uk.org/CR_

Curriculum_2015_FINAL_approved_13_Nov_15.pdf_63900516.pdf. Accessed 18 Jan 2018. 20. Standards of practice for diagnostic and interventional radiology. Version 10.2-2017.

The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, The Faculty of Clinical Radiology. ffle:///D:/My%20Files/Downloads/RANZCR%20Standards%20V10.2.pdf. Ac­ cessed 18 Jan 2018.

21.Epstein R.M., Hundert E.M. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;

287:226-235.

Список литературы

93

22.Lum A., Zaeski W. Curriculum matters! Designing curriculum for radiology resident rotations. In: Van Deven T., Hibbert K.M., Chhem R.K., editors. The practice of radiology education: challenges and trends. Heidelberg: Springer; 2010. p. 11-25.

23.Finley K., Probyn L. Applying CanMEDS to academic afternoons. In: VanDeven T., Hib­ bert K.M., Chhem R.K., editors. The practice of radiology education: challenges and trends. Heidelberg: Springer; 2010. p. 27—55.

24.Engel-Hills P., Chhem R.K. The nature of professional expertise. In: Hibbert K.M., Chhem R.K., van Deven T., Wang S.C., editors. Radiology education: the evaluation and assessment of clinical competence. Heidelberg: Springer; 2012. p. 3—9.

25.Hibbert K.M., van Deven T., Ros S. Fundamentals of assessment and evaluation: clarifying terminology. In: Hibbert K.M., Chhem R.K., van Deven T., Wang S.C., editors. Radiology education: the evaluation and assessment of clinical competence. Heidelberg: Springer; 2012. p. 11-19.

26.Hibbert K.M., Chhem R.K. Competence in the professions: expanding opportunities and

emerging practices. In: Hibbert K.M., Chhem R.K., van Deven T., Wang S.C., editors. Radiology education: the evaluation and assessment of clinical competence. Heidelberg: Springer; 2012. p. 21—28.

27.Gladwell M. Outliers: the story of success. New York: Little Brown and Company; 2008.

28.Choudhry N.K., Fletcher R.H., Soumerai S.B. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of health care. Ann Intern Med. 2005; 142(4): 260—273.

29.Hambrick D.Z., Oswald F.L., Altman E.M., Meinz E.Z., Gobet E, Campitelli G. Deliberate practice: is that all it takes to become an expert? Intelligence. 2014; 45: 34—45.

30.Kulasegaram K.M., Grierson L.M., Norman G.R. The roles of deliberate practice and innate ability in developing expertise: evidence and implications. Med Educ. 2013; 47: 979—989.

31.Regehr G.R., Mylopoulos M. Maintaining competence in the field: learning about practice, through practice, in practice. J Contin Educ Heal Prof. 2008; 28(suppl): S19-23.

32.Schon D.A. The reflective practitioner. New York: Basic Books; 1983.

33.Epstein R.M. Mindful practice. JAMA. 1999; 282: 833-839.

34.Robinson P.J. Radiology’s Achilles’ heel: error and variation in the interpretation of the

roentgen image. Br J Radiol. 1997; 70: 1085—1098.

35.Sabih D.-E., Sabih A., Sabih Q., Khan A.N. Image perception and interpretation of abnormalities; can we believe our eyes? Can we do something about it? Insights Imaging. 2011;2:47-55.

36.European Society of Radiology (ESR). ESR communication guidelines for radiologists. Insights Imaging. 2013; 4: 143—146.

37.Gunderman R., Chan S. Knowledge sharing in radiology. Radiology. 2003; 229: 314—317.

38.Bordage G. Why did I miss the diagnosis? Some cognitive explanations and educational implications. Acad Med. 1999; 74( Suppl 10): S138—143.

39.Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med. 2009; 84: 1022—1028.

40.Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ. 2009; 14: 27—35.

41.Monteiro S.M., Norman G. Diagnostic reasoning: where we’ve been, where we’re going.

Teach Learn Med. 2013; 25(suppl 1): S26—32.

42.Dewey J. How we think: a restatement of the relation of reflective thinking to the educative process. Sunnyvale: Loki’s Publishing; 2017.

43.Kolb D.A. Experiential learning: experience as the source of learning and development. 2nd ed. Upper Saddle River: Pearson Education; 2015.

44.Alexander P.A. The development of expertise: the journey from acclimation to proficiency. Educ Res. 2003; 32: 10-14.