Лучевая диагностика заболеваний средостения у детей
Рентгеноанатомия средостения
Средостение расположено в грудной полости. Спереди оно ограничено грудиной и реберными хрящами, с боков – медиальными листками плевры, сзади – позвоночным столбом, снизу – диафрагмой и сверху – апертурой грудной клетки. Средостение делится фронтальными и горизонтальными плоскостями на отделы. Фронтальные плоскости, проходящие по передней и задней стенкам трахеи средостение делится, на переднее, среднее и заднее. Горизонтальные плоскости, проходящие на уровне 4 и 8 грудных позвонков разделяют средостение на верхнее, среднее и нижнее. Существует устойчивая локализация определенных патологических образований по отношению к конкретному отделу средостения.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ СРЕДОСТЕНИЯ
ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ. В переднем средостении локализуются опухоли исходящие из ткани щитовидной железы, вилочковой железы, лимфатических узлов, тератомы и тератодермоидные кисты, целомическая киста перикарда, жировые опухоли средостения. Здесь же выявляется гиперплазия вилочковой железы.
ЦЕНТРАЛЬНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ. В паратрахеальной области локализуются лимфатические узлы, пораженные туберкулезным процессом, лимфагрануломатозом, лимфосаркомой, лимфолейкозом. Кроме этого лимфатические узлы могут быть увеличены в результате неспецифических аденопатий, таких как корь, коклюш, вирусные инфекции. Расширение центрального средостения характерно для некоторых пороков сердца у детей.
ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ. В заднем средостении находятся неврогенные опухоли, натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, бронхо-энтерогенные кисты, гиперплазированная вилочковая железа, опухоль тимуса – тимома.
Кроме этого, в переднее и заднее средостение через грыжевые ворота Лорея и Богдалека могут проникать органы брюшной полости.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наиболее частой причиной расширения тени средостения на рентгенограмме органов грудной полости у детей раннего возраста является увеличение вилочковой железы. Тимомегалия, как правило, протекает бессимптомно, однако указывает на неблагополучие соматического иммунного статуса ребенка. Расширение средостения при тимомегалии ассиметричное, поскольку правая и левая доли железы изначально неравновелики. Правая доля, как правило, преобладает и заполняет ретростернальное пространство от ключицы вплоть до диафрагмы. Форма увеличенного тимуса весьма разнообразна. Имеется несколько наиболее распространенных вариантов рентгенологического изображения увеличенной вилочковой железы: парус, опухолевидный, цилиндрический, трапециевидный. Ультразвуковое исследование переднего средостения позволяет объективно оценить объем, эхогенность и эхоструктуру гиперплазированной вилочковой железы. При поперечном сканировании тимус имеет форму трапеции широким основанием обращенной к верхней грудной апертуре. При продольной эхоскопии железа имеет форму неправильного треугольника прилежащего к крупным сосудам и камерам сердца. Эхоструктура железы мелкозернистая, однородная, эхогенность меняется в зависимости от возраста ребенка. Объем железы определяется по формуле Брунна (1981г.)
V=A х В х С х 0,52
Где V – объем органа, а – его максимальная суммарная ширина, в – толщина, С – длина, а 0,52 –поправочный коэффициент.
Доброкачественная опухоль тимуса – тимома – образование переднего и заднего средостения возникающее у детей старше 5 лет. В этом возрасте должна наступать естественная инволюция вилочковой железы и на рентгенограмме органов грудной полости ее тень полностью совпадает с изображением грудины и крупных сосудов. Наличие дополнительной тени с выпуклым наружным контуром в области переднего верхнего средостения указывает на патологию вилочковой железы. УЗИ и РКТ позволяет уточнить диагноз.
ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ
Дермоидные кисты локализуются в переднем средостении. Они представляют собой пороки эмбрионального развития производных эктодермы, соответственно в них находят элементы кожи, волосы, потовые и сальные железы.
Тератомы – результат пороков эмбриогенеза всех трех зародышевых листков (экзо – мезо - и энтодермы). Следовательно, тератомы содержат кожу с ее придатками, мышцы, нервную и костную ткань и элементы отдельных органов, таких как зубы.
Дермоидные кисты и тератомы клинически не проявляются и обычно их находят при рентгенологическом исследовании. Исключение составляют опухоли, локализующиеся в передне-верхнем средостении (30% случаев). При такой локализации может развиться компрессионный синдром. В остальных 70% случаев тератома выявляется в среднем и нижнем отделе переднего средостения. Дермоидные кисты растут очень медленно, однако в период пубертата их рост значительно усиливается. Провокацией для быстрого роста кисты может стать травма или инфекция.
Рентгенологически определяется ассиметричное расширение средостения с четким ровным, или слегка волнистым выпуклым внешним контуром. Форма кист и тератом овальная или округлая. Окружающие ткани не изменены. Диагноз дермоидной кисты не представляет трудностей, если в массе опухоли находят костные фрагменты (зубы, фаланги и др.) При отсутствии высокоплотных включений киста имеет рентгенологические признаки доброкачественной опухоли: четкие контуры, отсутствие реакции окружающих тканей и корня легкого, медленный рост. В небольшом количестве случаев киста может иметь кальцинированную скорлупу. Появление хаотично расположенных включений кальция внутри кисты указывает на ее некроз, и при этом рост кисты практически прекращается. Осложнением кистозного процесса может быть ее нагноение, озлокачествление, формирование свищей, кровотечение, узурация ребер и грудины.
НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Невриномы встречаются в любом возрасте, даже у новорожденных детей. Эти доброкачественные опухоли развиваются из клеток шванновской оболочки. Возможно озлокачествление опухоли в 10% случаев. Течение заболевания медленное и длительно бессимптомное. Большие опухоли могут давать тупые ноющие боли и компрессионный синдром.
Рентгенологически определяется полуовальная тень, расположенная в реберно-позвоночном углу и широким основанием прилежащее к позвоночнику. Опухоли могут достигать громадных размеров и занимать полностью легочное поле. На боковой рентгенограмме опухоль так же имеет форму полуовала широко прилежащего к позвоночнику и выпуклым краем обращенного кпереди. Структура тени опухоли однородная, контуры ее четкие ровные или слегка бугристые. Для невриномы характерно отслоение медиастинальной плевры, при котором контур опухоли плавно переходит в контур средостения. При больших невриномах, которые могут достигать 25см в диаметре, возможна узурация ребер.
При УЗИ в межреберных промежутках визуализируется эхогенное образование неоднородной эхоструктуры и эхогенности, размеры которого хорошо коррелируют с рентгенологическими данными. РКТ позволяет выявить степень вовлечения в патологический процесс окружающих органов и тканей, а так же признаки злокачественного перерождения опухоли.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СРЕДОСТЕНИЯ
Основную группу заболеваний центрального средостения у детей составляют поражения лимфатических узлов. И в этой группе следует назвать туберкулезное поражение внутригрудных лимфоузлов, доброкачественные и злокачественный лимфомы, воспалительные неспецифические аденопатии.
ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)
Клиника лимфогрануломатоза близка проявлениям туберкулезного процесса. При дифференциации этих двух процессов следует учитывать следующие особенности болезни Ходжкина:
1)лимфогранулематоз вызывает иммунодефицит, поэтому туберкулиновые реакции при этом заболевании отрицательные, даже если до заболевания имелась повышенная чувствительность к туберкулину.
2) для лимфогранулематоза характерен волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях и кожный зуд
3) при лимфагранулематозе в 95% случаев поражаются периферические лимфоузлы, преимущественно в шейной и надключичной области. В отличие от туберкулезного лимфаденита лимфатические узлы при болезни Ходжкина достигают больших размеров, имеют дервенистую плотность, не спаяны с окружающими тканями и не нагнаиваются.
4)для лимфогранулематоза свойственна анемия, лейкоцитоз с нейтрофилией, прогрессирующая лимфопения, эозинофилия.
5) при медиастинальной форме лимфогранулематоза обычно поражаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение средостения за счет симметрично расположенных полуовальных теней, создающих симптом «кулис», т.е. имеющих полицикличные контуры. При утолщении медиастинальной плевры верхнее средостение может быть расширено, но контуры его не резко выпуклые или полностью выпрямленные, что формирует так называемый симптом «трубы». Просветы крупных бронхов долгое время остаются свободными. Однако при прогрессировании процесса патологическая ткань распространяется по ходу бронхов и сосудов, переходит на плевру. При этом могут развиваться экссудативные плевриты с большим количеством жидкости. Гистологическое исследование, при котором находят клетки Березовского-Штернберга, подтверждают диагноз лимфогранулематоза.
ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Лимфолейкоз вызывает иммунодефицит, поэтому туберкулиновые пробы отрицательные. Лейкограмма показывает резкое увеличение лимфоцитов. В мазке периферической крови помимо нормальных лимфоцитов определяются их юные патологические формы, бластные клетки. Диагноз уточняется после стернальной пункции и исследования костного мозга. Периферические узла при лимфолейкозе значительно увеличены, но в отличие от лимфогранулематоза, они тестоватой консистенции. Узлы не спаяны с окружающими тканями. Гиперплазия лимфоузлов обусловлена очагами патологического кроветворения, при этом узлы увеличены по опухолевому типу.
Рентгенологически видно симметричное поражение средостения в виде конгломератов однородной структуры с четкими, полициклическими контурами. Решающее значение для диагностики имеет миелограмма.
САРКОМА
Гематосаркомы средостения относятся к неходжкинским лимфомам и делятся на лимфосаркому и ретикулосаркому средостения.
Для лимфосаркомы характерна отрицательная реакция на туберкулин, быстрый рост опухоли, прогрессирующее ухудшение состояния, нарастающая слабость, потеря массы тела. Температура тела, как правило, нормальная. Отмечается укоренная СОЭ, лейкоцитоз и лимфопения. К общим клиническим симптомам присоединяется быстро развивающийся синдром верхней полой вены.
Рентгенологически определяется значительное опухолевидное увеличение всех групп лимфатических узлов типа аденомегалии с двусторонним распространением. Одностороннее поражение весьма редко. Просветы бронхов долгое время остаются свободными. Быстрый рост опухоли сопровождается изменениями в легочной ткани, поскольку злокачественный процесс распространяется на легочную ткань. В результате теряется четкость внешнего контура опухоли, поскольку она прорастает капсулу. На рентгенограмме органов грудной полости помимо расширения тени средостения наблюдается изменение пневматизации легочных полей, деформация легочного рисунка, и гомогенные затемнения нижнелатеральных отделов легочных полей в результате накопления жидкости в плевральных полостях. Саркома метастазирует в кости. Рентгенологически метастазы обнаруживаются по участкам деструкции округлой формы.
ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Первыми признаками заболевания может быть боль в конечностях. При рентгенологическом исследовании длинных трубчатых костей выявляется характерная картина изменения метафизарных отделов в виде резко выраженного остеопороза. Особенностью разряжения костной ткани при лимфолейкозе является сохранение основной массы вертикально расположенных костных балок, что формирует вертикальную исчерченность метафизов. Рентгенологические изменения органов грудной полости заключаются в расширении тени средостения за счет увеличенных лимфоузлов и, зачастую, в проявлениях экссудативного плеврита. Под воздействием адекватной терапии рентгенологические изменения быстро ликвидируются, однако период ремиссии неизбежно заканчивается активизацией патологического процесса и появлением прежний рентгенологических признаков поражения лимфоузлов средостения и плевры.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АДЕНОПАТИИ
Увеличение лимфатических узлов средостения может наблюдаться при некоторых инфекция, таких как корь, коклюш и вирусные инфекции. Пораженные лимфоузлы могут достигать значительных размеров и симулировать опухоль. Однако, в отличие от большинства описанных ранее специфических поражений лимфатических узлов средостения, инфекционная аденопатия всегда сопровождается изменениями в легких. В остром периоде наблюдается обогащение и деформация легочного рисунка, обусловленные гиперемией и интерстициальным отеком. Кроме этого, могут быть очаговые пневмонические тени, и даже инфильтраты. Динамическое рентгенологическое исследование через 15-20 дней показывает инволюцию патологических изменений вплоть до полной нормализации рентгеновской картины.
Наибольшую информационную ценность при дифференциальной диагностике патологических образований средостения имеет компьютерная рентгеновская томография, которая позволяет определить точную локализацию образований, кроме этого определить влияние его на нормальные структуры средостения и органов грудной полости в целом. Магнитно-резонансная томография имеет предпочтение, когда речь идет о сосудистом образовании типа аневризмы аорты, паракардиальных образований и опухолей заднего средостения.
ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Повреждения содержащих воздух органов шеи или средостения вызывает пневмомедиастинум, который определяется рентгенологически в виде полосовидных просветлений вдоль внутреннего края медиастинальной плевры, отодвигая и делая ее видимой. Скопление воздуха необходимо находить на шее и грудной стенке.
Медиастинит возникает после перфорации пищевода в результате неудачного бужирования или после торакотомии. При этом рентгенологически определяется расширение тени всего средостения или в виде ограниченного медиастинального абсцесса. Медиастинит неизбежно сопровождается двусторонним плевритом.
Качество рентгеновского изображения. Ошибки изображений
__________________________________________________________________
Качество ультразвукового изображения. Ошибки изображений
__________________________________________________________________
Приложения
__________________________________________________________________
Основные обозначения и сокращения
__________________________________________________________________
Рекомендуемая литература
__________________________________________________________________
Библиографический список
__________________________________________________________________
Предметный указатель
__________________________________________________________________
1 Исключением является радионуклидная визуализация, т. к. источник гамма-излучения (радионуклиды) находятся внутри тела, а отображается его распределение в тканях.
2 3 измерения: длина, ширина, высота.
3 2 измерения.
4 Проекционное или суммационное изображение – это то изображение при котором в одних и тех же местах рентгенограммы отображаются, накладываясь друг на друга, детали расположенные на разной глубине.
5 Например: рентгенография органов грудной полости в прямой и боковых проекциях.
6 См. Шотемор Ш. Ш. «Путеводитель по диагностическим изображениям», Москва; 2001.
7 D – плотность, определяемая при КТ (в единицах Хаунсфильда), плотность воды принята за 0, плотность воздуха за -1000.
8 Послойные методы: обычная или линейная томография, КТ, МРТ и УЗИ.
9 3D – изображения получают путем компьютерной обработки послойных и многоосевых картинок.
10 Однако рентгеноскопию нецелесообразно использовать как первичное исследование из-за недостаточной информативности при высокой лучевой нагрузке.
11 Аппаратура с высоким разрешением позволяет различить два объекта, которые при использовании менее совершенных средств сольются в один.
12 При УЗИ контрастность зависит еще и от эластичности ткани.
13 См. Шотемор Ш. Ш. «Путеводитель по диагностическим изображениям», Москва; 2001.
14 Создатели метода А. Кормак (A. Cormak (USA)) и Хаунсфильд (G. N. Hounsfild (USA)) удостоины Нобелевской премии.
15 Артефакт – «искусственно сделанный».
16 В России, как и в мировой популяции в целом, на протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Более 1,4% населения страны (т.е. каждый 72-й житель) состоят под наблюдением в онкологических учреждениях по поводу когда-либо выявленного онкологического заболевания. С начала 90-х годов в России ежегодно регистрируется более 400 тыс. новых случаев заболевания. Около 300 тыс. человек умирают каждый год от злокачественных новообразований. Ведущими в структуре заболеваемости населения России являются злокачественные новообразования: легких (15,6%), желудка (12,3%), кожи (10%), молочных желез (9,2%), ободочной кишки (5,5%) и прямой (4,5%), тела матки (2,8%), почек (2,7%), яичников (2,6%), мочевого пузыря (2,5%), гемобластозы (4,5%). В 1996 году показатель заболеваемости превысил уровень 1986 года на 11,4% и достиг 286,4 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости мужчин (301,7 на 100 000 населения соответствующего пола) значительно выше такового для женского населения (272,8). Выраженными положительными трендами характеризуется только динамика заболеваемости злокачественными опухолями молочной железы, предстательной железы, головного мозга (Всероссийский симпозиум по актуальным вопросам организации и развития раковых регистров (Вопросы онкологии, 1999, том 45, №5)).
17 Под влиянием пробного лечения и с течением времени клинические, рентгенологические и эндоскопические симптомы многих заболеваний легких изменяются, становятся стертыми и часто только запутывают диагностику.
18 Для защиты от ионизирующего излучения применяют просвинцованные фартучки, юбочки, а так же специальные экраны на вращающейся подвеске.
19 У детей до двух лет рентгенографию проводят, фиксируя ребенка на штативе с набором подвесок, рассчитанных на детей разного возраста (от новорожденных до двух лет).
20 Эта установка позволяет привлечь внимание ребенка и уловить момент вдоха. В том случае, если ребенок беспокойный, снимок делают в положении сидя на том же штативе с фиксацией нижних и верхних конечностей при дорсовентральном ходе лучей.
21 Что необходимо для выведения лопаток.
22 При переднем снимке центральный луч направляется у детей до 3 лет на 4 грудной позвонок, у старших – на 5-6, при заднем снимке – на угол между рукояткой грудины и ее телом.
23 Не рекомендуется проведение рентгенографии маленькому ребенку сразу после кормления, т. к. вздутый кишечник (большое количество заглоченного при кормлении воздуха) приводит к подъему левого купола диафрагмы и соответственно к снижению прозрачности левого легочного поля и смещению средостения вправо.
24 Объем жидкости более 300 мл обнаруживается рентгенологически (при латерографии - от 150 мл). Если же он превышает 500 мл, то появляются физикальные признаки. УЗИ позволяет зафиксировать скопление жидкости от 20 мл, также возможно отличить небольшое количество жидкости в плевральной полости от утолщения плевры, плевральных изменений и от уплотнения легочной ткани. УЗИ эффективно сопровождает пункцию даже небольших осумкованных плевритов. КТ для этих целей не требуется.
25 Т.к. при томографии делают несколько снимков необходимо учитывать лучевую нагрузку на ребенка.
26 Отсчет глубины среза производят как правило от спины (достаточно 2-3 оптимальных томограмм).
27 При нарушениях проходимости трахеи контрастирование бронхов без предварительного визуального исследования (ФБС) может привести к тяжелым респираторным осложнениям, а интерпретация бронхограмм при этом будет ошибочной.
28 Методика бронхографии достаточно полно описана в руководствах Д. С. Линденбратена 1957, Е. В. Климанской 1972, С. Л. Либова 1973.
29 В возрасте 2 – 3 лет еще отмечается незаращение дуг грудных позвонков
30 Это связано с более широкими просветами кровеносных сосудов и крупными размерами вилочковой железы.
31 Легочный рисунок преимущественно образован кровеносными сосудами.
32 Более подробно вопросы нормальной анатомии органов грудной полости можно изучить в многочисленной литературе посвященной этой теме, например особенности анатомии грудной клетки в детском возрасте прекрасно изложены в монографии Д. С. Линденбратена и Л. Д. Линденбратена «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей» 1957 г.
33 Например: при профузном легочно-плевральном кровотечении синдром острой кровопотери сочетается с внутриплевральным напряжением, а синдром гнойной интоксикации при стафилококковых деструкциях легких будет сочетаться с острой дыхательной недостаточностью и т. д..
34В зависимости от основного патологического процесса и его осложнений синдромы могут протекать остро, подостро или хронически.
35 Пиопневмоторакс и т. д.
36Выпотные плевриты, пиоторакс, гемоторакс и пр.
37 «Спонтанный» пневмоторакс как правило следствие субплевральной буллезной эмфиземы или врожденной лобарной эмфиземы.
38Стафилококковая деструкция легких, пневмоторакс, пиопневмоторакс, острое увеличение размеров кисты, лобарная эмфизема.
39 Нарастающий пиоторакс (эмпиема плевры), экссудативный плеврит.
40 Обычно перикардит является осложнением стафилококковых деструкций легких.
41 Наиболее частая причина острого ВПН.
42 Развитию медиастинальной эмфиземы обычно предшествует стафилококковая пневмония, коклюш, ОРВИ.
43 Другой причиной прогрессирующей медиастинальной эмфиземы может служить травма, а ограниченные абсцессы средостения, гнойные медиастиниты могут являться осложнениями инородных тел пищевода (редко трахеи и еще реже бронхов).
44Сдавление веточек возвратного нерва.
45 В тяжелых случаях – воздушная экстраперикардиальная тампонада сердца и дети гибнут.
46 Синдром верхней полой вены – пастозность, отечность и выраженный цианоз верхней части тала, возможны нарушения мозгового кровообращения.
Синдром сдавления устья полых вен – цианоз, быстро нарастающая сердечная недостаточность.
При сдавлении пищевода – дисфагия, трахеи – симптомы дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, цианоз).
47 Атрезия хоан,ранула.
48 Следует помнить, что заболевания разных групп часто наслаиваются друг на друга (подсвязочный ларингит + сливная двусторонняя пневмония и т.д.).
49 Важнейшими признаками дыхательной недостаточности являются повышение напряжения углекислоты в артериальной крови (выше 40 мм. рт. ст.) и снижения напряжения кислорода (ниже 80 мм. рт. ст.), кроме того, уменьшение рН крови ниже 7,35, снижение ЖЕЛ и величины максимальной вентиляции легких.
50 СБС может иметь место при травмах легкого с повреждением магистральных бронхов, а также в раннем послеоперационном периоде при несостоятельности культи бронха.
51Диаметр бронхо-плеврального свища (суммарный диаметр множественных свищей) столь велик, что добиться расправления легкого путем дренирования плевральной полости как правило не удается (активная аспирация приводит к быстрому ухудшению состояния ребенка, обусловленное нарушениями вентиляции здорового легкого за счет усиленной «потери» воздуха через свищ (рисунок 8, А и Б).
52Токсический шок или гнойная интоксикация – встречается в разной степени выраженности при всех гнойных заболеваниях легких у детей.
53 Наиболее частая причина ЛПГС.
54 Клиника зависит от локализации источника кровотечения и места скопления крови (плевральная полость или бронхи).
55 При прогрессирующем гемотораксе.
56При затекании крови в трахео-бронхиальное дерево.
57 Дифференциальная диагностика легочного кровотечения с желудочно – кишечным или пищеводным кровотечением может быть сильно затруднена. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием позволяет выявить грубые изменения рельефа слизистой пищевода и кардиального отдела желудка при синдроме портальной гипертензии и симптом ниши при язве желудка, однако контрастное рентгенологическое исследование, произведенное на высоте кровотечения, менее информативно – сгустки свернувшейся крови могут значительно исказить истинную картину. Экстренная рентгенография органов грудной клетки позволяет установить наличие патологического очага в легком, предположить или уточнить локализацию источника кровотечения, определить объем поражения легких.
58Данные М. Р. Рокитский «Хирургические заболевания легких у детей», 1988 г.
59Т. к. нет абсолютного сходства среди родственных заболеваний , диагностический процесс всегда носит вероятностный характер.
60 Данные Н. А. Васильева, 1990 г., «Туберкулез».
61Следует помнить, что на легочные поля могут наслаиваться тени патологических процессов, исходящих из ребер, мягких тканей и других органов (многоосевое рентгенологическое исследование позволит прояснить локализацию процесса).
62 Насчитывается более 200 нозологических форм, при которых в легких выявляется синдром диссеминации.
63Ложные полости обусловлены случайным сочетанием теней на рентгенограмме.
64 При формировании полости на фоне клинической картины воспаления наблюдается одномоментное отхождение большого количества мокроты с неприятным запахом, возможно кровохарканье. При аускультации выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы и при покашливании «шум писка» - признаки бронхиального стеноза. При анализе мокроты – эластические волокна, микроорганизмы и лейкоциты. Если причина деструкции туберкулез – эластические волокна, МБТ, кристаллы холестерина и извести (тетрада Эрлиха).
65 Ш. Ш. Шотемор Путеводитель по диагностическим изображениям (Москва 2001).
66 Остеосцинтиграфия отображает костеобразовательные процессы вследствие накопления остеотропных РФП (99mТс-фосфанат) в незрелой костной матрице. Преимущества этой методики очевидны при поиске патологических изменений в доклинической стадии или при ранних клинических проявлениях. Кроме того остеосцинтиграфия позволяет визуализировать весь скелет. При системных или множественных поражениях скелета показан именно этот метод как первичный с последующей рентгенографией областей повышенного накопления РФП.
67 КТ чувствительнее, чем рентгенография, к убыли и прибыли костной ткани и восполняет недостающую при рентгенографии «третью» проекцию. Однако потребность в КТ при заболеваниях костного скелета не так уж велика ( не более 2%).
68 МРТ имеет преимущество перед рентгенографией в отображении костномозговых тканей.
69 УЗИ используют для визуализации мягких тканей опорно-двигательного аппарата.
70 При рентгенографии обнаруживается более 80% поражений костей, и почти в 70% случаев возможна их правильная интерпретация.
71 Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Наумов «Медицинская рентгенология» (Москва 1974).
72 Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Наумов «Медицинская рентгенология» (Москва 1974).
73 В настоящие время насчитывается более 300 различных заболеваний скелета.
74 Н. С. Коссинская, Д. Г. Рохлин.
75 Четыре группы:
внутриутробный,
грудного возраста
рецидивный период,
врожденный поздний сифилис.
76 Иногда встречается у взрослых.
77 С. А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (Москва 1955).
78 Инфицирование плода происходит через плаценту, которая становиться проходимой для возбудителя в середине беременности.
79 В. Ф. Бакланова, М. А. Филиппкина «Рентгенодиагностика в педиатрии» (Москва 1988).
80 Здесь необходимо помнить, что эпифизарный хрящевой диск вырабатывает костное вещество по направлению к диафизу – это рост кости в длину, а другой зоной роста, но в толщину является надкостница. Кроме того темп и характер роста в разных местах кости различен. Так, например, плечевая кость растет главным образом за счет дистального конца. Бедренная кость наоборот за счет проксимального. Б/берцовая растет более-менее равномерно.
81 По данным М. М. Райц (1960), изменения нередко находят только в скелете при отсутствии выраженных морфологических и функциональных изменений других органов и систем.
82 Остеохондриты – это наиболее ранние и характерные проявления специфического воспаления.
83 Гуммозные поражения в раннем детском возрасте наблюдаются редко и обычно преобладают у детей старшего возраста.
84 С. А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (Москва 1955).
85 Проекция эпифизарного хрящевого диска.
86 Необходимо помнить, что полного соответствия между гистологическим строением в ростковой хрящевой зоне и в ее рентгенологическом изображением нет.
87 В строго определенный для каждой кости срок.
88 В зависимости от возраста.
89 С. А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (Москва 1955).
90 Обычно возникают в первые месяцы после рождения при незначительной травме или при мышечной тяге.
91 Норма.
92 Все эти изменения могут быть слабо выраженными и едва заметными даже при изучении снимка через лупу. Поэтому небольшое расширение зоны временного обызвествления при наличии клинических данных должны истолковываться в пользу сифилитического поражения.
93При изучении через лупу.
94 Разрушение коркового слоя изнутри. В тяжелых случаях может быть разрушена вся зона предварительного обызвествления, когда разрушенный (изъеденный) заостренный конец метафиза переходит в светлую тень эпифизарного хряща.
95 Так называемые параличи или псевдопараличи Парро. Эти переломы – спутник тяжелого врожденного сифилиса с высокой летальностью от первого привходящего заболевания, с которым нормальный ребенок легко справляется. В редких случаях параличи Паро являются единственным проявлением врожденного сифилиса. Частота встречаемости патологических внутриметафизарных переломов при врожденном сифилисе составляет около 6% (С. А. Рейнберг).
96 Нередко выявляются остаточные изменения остеохондритов у новорожденных, матери которых получали специфическую терапию по поводу сифилиса: на уровне метафизов длинных трубчатых костей – остеопороз чередующийся с полосками уплотнения.
97С. А. Рейнберг (1955). Бакланова В. Ф. и Филиппкина М. А. (1988) указывают, что сифилитический периостит развивается в возрасте от 3-4 месяцев до 1 года и позже.
98Некоторые авторы выделяют диафизарный (самостоятельный) и эпиметафизарный (реактивный) периостит, развивающийся при тяжело протекающем сифилитическом остеохондрите. Вторая форма более устойчива к действию терапевтических средств, т. к. сочетается с грубыми деструктивными костными изменениями в метафизарном отделе длиной трубчатой кости.
99Признак доброкачественности процесса.
100Дактилиты.
101В норме они образуются в возрасте 4-6 месяцев.
102С. А. Рейнберг, Э. И. Раутенштейн.
103 Анатомические исследования показали, что сердце новорожденных имеет относительно большую величину чем, у взрослых. У новорожденных сильнее развита мускулатура правых отделов сердца, а их емкость превышает объем левого сердца. К концу первого месяца жизни оба желудочка имеют одинаковый объем, а к концу первого года левый желудочек превалирует над правым.
104 Эти показатели очень вариабельны и зависят от фазы дыхания (при крике, плаче и т. д. отмечается расширение тени сосудистого пучка за счет увеличения диаметра верхней полой вены).
105 Угол наклона равен 45 гр.
106 Угол наклона более 45 гр.
107 Угол наклона менее 45 гр.
108 Надо помнить, что у одного и того же ребенка при повторных исследованиях положение сердца может быть различным.
109 Встречается у 15% детей (Р. Р. Голонзко, 1975).
110 Вилочковая железа нередко симулирует расширение аорты, являясь краеобразующей (см. сноску №7).
111 У астеника эта дуга более выпуклая и может симулировать расширение этого сосуда. Если выбухание ствола легочной артерии вариант нормы, то корни легких и легочный рисунок не изменены. При истинном расширении – повышение давления в малом круге кровообращения, гиперволемия.
112 Хорошо дифференцируется только при увеличении его полости.
113 В нижней ее половине у детей старшего возраста краеобразующим может быть контур восходящей аорты.
114 У детей до трех лет левый желудочек часто перекрыт правым, который в этом случае и образует нижнюю дугу.
115 2/3 заднего контура, 1/3 – левое предсердие.
116 Между тенью дуги аорты и ее нисходящим отделом – аортальное окно.
117 Его граница хорошо видна при контрастировании прилегающего к нему пищевода.
118 Информативность этой методики значительно возрастает при использовании телевизионного просвечивания, позволяющего благодаря усилению яркости и контрастности изображения получить более полное представление о морфологии сердца и крупных сосудов, а также снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал рентгеновского кабинета.
119 Используют тщательно прокипяченную бариевую взвесь, приготовленную из расчета 100 гр. Сульфата бария на 80 мл. воды. Половины чайной ложки раствора вполне достаточно для проведения оптимального контрастирования пищевода.
120По дугообразному отклонению контрастированного пищевода судят об увеличении левого предсердия, а по величине радиуса этой дуги отличают его гипертрофию от дилатации.
121 Рентгенография имеет наибольшую ценность при митральном стенозе (часто является изолированным пороком). Характерный симптомокомплекс выявляемый при рентгенологическом исследовании у больных митральным стенозом:
Признаки венозного застоя, часто наряду с признаками легочной гипертензии; гемосидероз легких;
Митральная конфигурация сердца, обусловленная увеличением левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса), его ушка и легочной артерии;
Изменения правого сердца;
Обызвествление структур митрального клапана.
Рентгенодиагностика аортального стеноза часто затруднена из-за сочетания с аортальной недостаточностью и преобладания комбинированных митрально-аортальных пороков. Рентгеновское исследование позволяет выявить:
Аортальную конфигурацию сердца;
Постстенотическое расширение восходящего отдела аорты, всегда сопровождающие тяжелый аортальный стеноз;
Гипертрофия путей оттока левого желудочка (удлинение его дуги в прямой проекции), а затем и путей притока (увеличение поперечника сердца);
Замедление систолического движения левого желудочка при рентгеноскопии;
Обызвествление не только стенок клапана, но и прилежащей части аорты.
122Расширение легочных вен, выявление «перегородочных» и «плевральных» линий.
123Выбухание легочного конуса и дуги легочной артерии, расширение корней легких за счет ее центральных ветвей и обеднение легочного рисунка на периферии с феноменом «ампутации» корней.
124 Рентгенометрия (измерения на рентгенограммах) – позволяет рассчитать объем сердца (ошибки достигают 15%).
125 Обызвествление митрального и аортального клапанов признак стеноза этих структур, однако этот симптом неспецифичен: у лиц преклонного возраста он обусловлен дегенеративными изменениями.
126 Ориентир правильной установки – грудино-ключичное сочленение должно находиться на 1,5 – 2,0 см. кпереди от переднего контура позвоночника.
127 Устанавливается на штативе рентгеновского аппарата.
128 Именно по этой причине рентгенокимогрфия не нашла широкого применения в детской кардиологии.
129 До 6 кадров в секунду.
130 Изображение фиксируют на 35 – миллиметровую пленку со скоростью 90 кадров в секунду.
131 Исследование выполняют в двух стандартных проекциях: передней и боковой, полезно выполнить дополнительно аксиальный снимок, который позволит изучить состояние внутрисердечных структур, что чрезвычайно ценно при последующем хирургическом лечении..
132Может осуществляться у постели больного.
133 Различные отделы сердца получают в зависимости от направления УЗ - пучка
134С этой целью – как вспомогательный режим.
135 При этом исследовании УЗ – волны посылаются в ткани тела в виде серий отдельных импульсов (импульсный режим).
136 В непрерывном режиме или режиме повторения импульсов с высокой частотой можно измерять любую скорость кровотока, однако нельзя точно локализовать его.
137 КТ не обеспечивает контраста между кровью в полостях сердца и их стенками. КТ с болюсным контрастированием позволяет дифференцировать полости сердца и их стенки, однако сфера применения и этого метода также ограничена.
138 Обнаружение «узур» на нижнем контуре задних отрезков ребер следствие расширенных и извитых межреберных артерий, по которым осуществляется коллатеральный кровоток при коарктации аорты. Наличие признаков эмфиземы легких может говорить о длительном нарушении легочного кровотока.
139 Декстрокардия.
140 Степень выбухания легочной артерии можно определить количественно, выражая ее в процентах. Формула С. В. Moore (1959): АРХ100/1/2базальногодиаметра грудной клетки, где АР – расстояние от средней линии до наиболее выступающей точки дуги легочной артерии. Коэффициент Мура более 28% считается показателем расширения ствола легочной артерии (у детей раннего возраста он может достигать 30% и более). Однако этот симптом нельзя оценивать изолировано без учета состояния корней легких и легочного рисунка.
141 I. B. Schwedel и соавт. (1957).
142 Для ее оценки необходимо полипозиционное исследование.
143 Ее отток не нарушен.
144 Расширенные вены и капелляры.
145 В норме этот угол равен 42 – 56 градусам.
146 У детей раннего возраста этот коэффициент равен 49_+3,07%; у детей дошкольного возраста – 48_+1,03%, у детей школьного возраста и подростков – 44_+5,1%.
147 См. раздел литература.
148 Разработана М. А. Иваницкой (1959).
149 В правом переднем косом положении при нормальных размерах левого предсердия ретрокардиальное пространство свободно, а контрастированный пищевод имеет прямолинейное направление.
150 Эта дуга повторяет ход контура задней стенки левого предсердия.
151Систолическая перегрузка полости сердца – изометрическая гипертрофия миокарда развивается вследствие его усиленного сокращения из-за затрудненного оттока крови из соответствующей полости сердца
152Диастолическая перегрузка полости сердца – изотопическая гипертрофия миокарда развивается в результате поступления в полость избыточного количества крови в диастоле (растяжение мышечных волокон, дилатация полости).
153 Прямой симптом митрального порока (переполнение кровью левого предсердия).
154 Изотоническая перегрузка, обусловленная недостаточностью митрального клапана.
155 Разнонаправленное движение контуров левого желудочка и левого предсердия при систоле желудочка (обусловлено регургитацией крови в левое предсердие при митральной недостаточности).
156 В норме левое предсердие 1/3, левый желудочек 2/3.
157 Удлинение четвертой дуги слева признак затрудненного выброса крови из левого желудочка (стеноз аортального отверстия); удлинение и выбухание контура левого желудочка связано с увеличенным притоком в него крови и вообще с любым переполнением желудочка кровью.
158 По одной рентгенограмме в прямой проекции невозможно решить чем образован левый контур при увеличении поперечного размера сердца.
159 Способ определения диаметра правого желудочка в указанных проекциях подробно описан в руководстве для врачей под редакцией проф. В. Ф. Баклановой «Рентгенодиагностика в педиатрии» (1988), том 1, стр.36.
1606 – 7 лет – 2,3 см; 8 – 9 лет – 2,4 см; 10 – 11 – 2,5 см; 12 – 15 – 2,6 см.
i Х-лучи были открыты профессором физики Вюртцбургского университета Вильгельмом Конрадом Рентгеном 8 ноября 1895 года. При пропускании эл. тока высокого напряжения через вакуумную трубку возникает поток электронов, который, встречая на своем пути препятствие, тормозится и тем вызывает возникновение электромагнитных колебаний большой частоты. Эти электромагнитные колебания и являются рентгеновскими лучами.
Вильгельм Конрад Рентген родился 27 марта 1845 года в немецком городке Леннепе. В Цюрихе он получил диплом инженера машиностроения, но стал работать ассистентом при кафедре физики (в 1869 г. защитил докторскую диссертацию, а в 1876 избран профессором физики и математики в Страсбурге). С 1888 г. Рентген был приглашен на должность профессора физики Вюрцбургского университета, где он и сделал свое величайшее открытие. Он отказался от патента на открытие лучей, отклонив выгодные предложения многих фирм, считая, что его открытие принадлежит всему человечеству. В 1900 г. В. К. Рентгену присуждена Нобелевская премия. Рентген умер 10 февраля 1923 г. на 78-м году жизни.
ii При взаимодействии рентгеновского излучения с веществом происходит качественное и количественное изменение рентгеновских лучей, детерминированное двумя процессами: поглощением и рассеиванием Х-лучей. Степень поглощения рентгеновских лучей различными веществами, а следовательно, и степень их ослабления, зависит от следующих условий:
от атомного номера элементов, входящих в состав данного вещества,
от плотности вещества,
от его толщины.
Чем выше эти показатели, тем больше при прочих равных условиях поглощаются Х-лучи. Строение человеческого тела (кости, мягкие ткани, воздухсодержащие органы и т. д.) определяет неодинаковое поглощение рентгеновского излучения различными органами и тканями, что и является основой для получения видимого изображения. Х-лучи, будучи невидимыми, обладают флюоресцирующим действием, т. е. способностью вызывать свечение некоторых кристаллов (флюорохромов). Это свойство рентгеновских лучей лежит в основе просвечивания или рентгеноскопии. Рентгеновское излучение, подобно лучам видимого света, обладает фотохимическим действием, т. е. вызывает выпадение металлического серебра из его галоидных соединений, входящих в состав светочувствительной эмульсии, покрывающей фотопленку (рентгенография).
iii Обязательным условием для успешной рентгеноскопии является хорошая адаптация. Адаптация – приспособление сетчатки глаза к различению деталей в темноте. Адаптация в темноте наступает индивидуально – от нескольких до 20 минут. Адаптация при тусклом зеленом или красном цвете наступает быстрее (при красном быстрее, чем при зеленом).
Просвечивание производят обычно в стоячем положении (ортоскопия), т. е. больной находится в вертикальном положении при горизонтальном ходе пучка рентгеновских лучей.
Больной устанавливается за экраном в прямом положении с упором тыльных сторон кистей рук в гребни подвздошных костей, что приводит к выведению лопаток из проекции легочных полей. Исследование начинают с обзора всей грудной клетки, с детального обследования нижних отделов легких, куполов диафрагмы и реберно-диафрагмальных синусов. Далее исследуют срединную тень, корни легких, средние и верхние отделы легочных полей. При глубоком вдохе больного, выясняют функцию диафрагмы, состояние синусов. Поворачивая пациента вокруг вертикальной (при необходимости и горизонтальной) оси изучают участки легких, скрытые за тенями скелета, сердца и диафрагмы, уточняют направление хода сосудов (отличают ортоградное сечение сосудов от очаговых теней).
Трохоскопия – исследование горизонтально лежащего больного при вертикальном ходе лучей (чаще всего при тяжелом состоянии больного).
В ряде случаев полезно производить исследование больного лежа на боку при горизонтальном ходе лучей - латероскопия. Эта методика используется для исследования больных с экссудативными плевритами с целью выявить небольшое количество жидкости в плевральной полости или уточнить ее отношение к внутрилегочной или плевральной полости.
Рентгеноскопия имеет большое значение при определении топики патологических образований и их принадлежности к грудной стенке, легким, диафрагме или средостению. Оптимальные для каждого больного положения должны быть зафиксированы на прицельных снимках.
iv Шкала тканевой плотности при КТ (в единицах Хаунсфильда).
v
Томография позволяет получить изолированное изображение структур находящихся в какай–либо плоскости (Гладыш Б., 1965; Позмогов А. И. с соавт., 1992). При выполнении томографической съемки рентгеновская трубка и кассета с пленкой непрерывно и синхронно движутся в противоположных направлениях. Так как скорость движения различных точек изображения при этом будет разной, то четкое изображение получает только та структура, которая находится на уровне центра движения системы, а все остальные «размазываются» т. е. являются нечеткими (см. рисунок).
Установку уровня (глубины) исследуемого слоя получают, изменяя уровень центра движения томографической системы. При уменьшении угла качания рентгеновской трубки возрастает толщина выделяемого слоя (зонография).
vi Зависимость величины рентгеновского изображения от расстояний объект исследования (О) – фокус трубки (F) – пленка (П).
Зависимость четкости изображения исследуемого объекта от величины фокуса рентгеновской трубки: F1 – точечный фокус; F2 – большой фокус.
Схема образования горизонтального уровня жидкости в рентгеновском изображении: 1 – вертикальное положение пациента и горизонтальное направление пучка лучей; 2 – горизонтальное положение пациента при вертикальном направлении пучка лучей.
vii Сущность метода компьютерной томографии заключается в поперечном (аксиальном) сканировании объекта исследования узким (коллимированным) пучком рентгеновского излучения. При этом единственным параметром, определяющим контраст, является плотность исследуемых структур. Ослабленное рентгеновское излучение (в результате взаимодействия с объектом) регистрируется специальными детекторами с последующей компьютерной реконструкцией изображения слоя, которое создается в виде набора чисел отражающего распределение плотностей на этой глубине (КТ-числа). Изображение формируется как распределение яркостей на экране монитора.
Современные рентгеновские компьютерные томографы производства различных фирм конструктивно мало отличаются друг от друга и состоят из 4 основных частей:
сканирующей системы - гентри (gantri – англ. – остов, станина) представляет собой вертикально расположенную кольцевидную конструкцию, на которой расположены рентгеновская трубка и детекторы (в центре гентри расположено сквозное отверстие (окно гентри), в котором при исследовании расположен пациент);
рентгеновской системы (при сканировании пациента комплекс «рентгеновская трубка – детекторы» совершает вращение вокруг пациента на 360˚ в один цикл и через 1˚, 0,5˚ и 0,25˚ дает импульсное излучение);
пульта управления;
ЭВМ (Б. И. Ищенко, Л. Н. Бисенков, Е. И. Тюрин, 2000).
В КТ 4 покаления детекторная система имеет от 1400 до 4800 элементов расположенных по кольцу на раме. Вокруг пациента в процессе сканирования вращается только рентгеновская трубка. Сканирующая система может отклоняться вперед или назад на +20˚-25˚.
Компьютерная томография обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием:
высокой чувствительностью, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 1-2%, а на томографах 3-4 поколений – до 0,5%, в то время как при обычной томографии этот показатель равен 10-20%;
КТ позволяет в отличие от обычной рентгенографии получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза (при обычной рентгенографии суммарно переданы все структуры оказавшиеся на пути лучей);
КТ дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований;
КТ позволяет судить о взаимоотношениях патологического процесса с окружающими органами и тканями;
КТ позволяет получить топораммы (т. е. продольные томограммы), которые используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов (Р. И. Габуния, Е. К. Колесникова, 1995).
Основная задача КТ (полное название метода – рентгеновская аксиальная компьютерная томография) – уточнение характера, локализации и протяженности патологического процесса, его распространенности на соседние органы.
