Статья 3. Судебно-медицинская экспертиза

В номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации с идентификационным кодом 040121 входит судебно-медицинская экспертиза.⁹⁷ Согласно Перечню соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов только врач по специальности «судебно-медицинская экспертиза» может занимать должность «врач-судебно-медицинский эксперт». На первый взгляд о таком соответствии, казалось бы, не следовало говорить. Однако в последующем после более тщательного рассмотрения места, занимаемого судебно-медицинской экспертизой в системе экспертиз и процессуальном отношении, мы вернемся к этому классификатору.

Само название «судебно-медицинская» экспертиза призвана подчеркнуть ее особое отношение к правосудию, судопроизводству. Тем не менее, если подходить с точки зрения строгих процессуальных норм, приставка «судебная» к экспертизе может появляться в случаях, когда при производстве дознания, предварительного следствия и при судебном разбирательстве необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле.⁹⁸ Следовательно, в обычных условиях своей жизнедеятельности, гражданин не имеет возможности воспользоваться правом самостоятельно, внесудебно провести оценку качества медицинской помощи ему предоставленной. Только став полномочным участником судебного разбирательства, гражданин приобретает все права и обязанности лица (истца) и может ходатайствовать о назначении медицинской экспертизы,⁹⁹ которая в случае удовлетворения ходатайства судом станет судебно-медицинской. Практически всегда при обращениях граждан для судебной защиты своих прав, связанных с причинением вреда вследствие некачественной медицинской помощи, назначается судебно-медицинская экспертиза. Такая ситуация вероятна в тех случаях, когда даже неспециалисту в области медицины видно невооруженным взглядом, что предоставленная пациенту медицинская помощь, принесла ему вред. Другое дело, что даже в таких случаях удовлетворение искового заявления задача далеко и очень далеко не предрешенная. Как говорят юристы, выигрывает не тот, кто прав, а тот, кто более убедителен. Что же делать несчастному пациенту, пострадавшему от действий\бездействия тех медицинских специалистов, которые в силу закона или договора, были обязаны оказать ему медицинскую помощь надлежащего качества, на которую он справедливо рассчитывал? Как получить необходимые доказательства, подтверждающие справедливость утверждения пострадавшего пациента в том, что в медицинской организации, в которую он обратился за помощью, не были выполнены обязательства по оказанию именно качественной помощи? С учетом уже имеющимся доказательств гражданин имеет право выбора: прекратить сопротивление и сдаться под давлением более сильных обстоятельств, предъявить медицинской организации претензию, найти представителя, способного квалифицированно разобраться в медико-юридической части вопроса и обратиться в суд. Так что же все-таки делать?

Как ни покажется странным, но новая социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране, изменив радикальным образов нашу жизнь, привычки, традиции принесла для пациентов нечто, о чем ранее и мечтать не приходилось. Во-первых, законодательство. Для защиты прав пациентов существует достаточность нормативно-правовой базы. Во‑вторых, стремление учреждений, организаций любой формы собственности, министерств любым путем извлечь из всего прибыль. Не осталось в стороне и министерство здравоохранения. Желая хоть каким-либо образом дать возможность улучшить материально-техническое оснащение учреждений, поддержать медицинских специалистов, оно повсеместно разрешило оказывать платные услуги населению, в том числе и для бюро судебно-медицинских экспертиз.

Преследуя конкретные цели - предоставить возможность пациенту защитить свои нарушенные права и исследовать способы и механизмы, позволяющие оптимальным образом добиться этого, изучим внесудебный потенциал судебной медицины, точнее государственных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Учреждение судебно-медицинской экспертизы может осуществлять судебно-медицинские исследования, оказывать услуги населению и другие виды деятельности, входящие в его компетенцию, на договорной основе по направлениям учреждений и организаций, заявлениям граждан.¹⁰⁰

Революционный документ, о котором не знает никто, кроме самих экспертов, имеет один принципиальный юридический порок - правомочность предоставлена только министерством здравоохранения. Ранее подобный документ в обязательном порядке согласовывался с прокуратурой СССР, Верховным Судом СССР, Минюстом СССР, МВД СССР и КГБ СССР.¹⁰¹ Что же такое судебно-медицинские исследования и другие виды деятельности, входящие в компетенцию учреждений судебно-медицинской экспертизы?

К компетенции судебно-медицинской экспертизы относятся:Error: Reference source not found

• экспертиза трупа в случаях насильственной смерти;

• судебно-медицинское исследование трупа при подозрении на применение насилия или при других обстоятельствах, обусловливающих необходимость исследования трупа в судебно-медицинском порядке;

• экспертиза потерпевших, обвиняемых и других лиц, а также судебно-медицинское обследование граждан для определения характера и тяжести вреда здоровью, возраста, половых состояний и разрешения других вопросов, требующих познаний в области судебной медицины;

• экспертиза вещественных доказательств с помощью применения лабораторных методов исследования;

• экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел.

Для пациентов самым важным является возможность использовать права, предоставляемые 26 пунктом Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации. В связи с этим мы приведем ее в оригинальном изложении.

В случаях, когда уголовное дело еще не возбуждено, однако имеется необходимость в проведении обследования или исследования в судебно-медицинском порядке, допускается судебно-медицинское обследование живого лица или судебно-медицинское исследование трупа и иных объектов на основании письменного отношения правоохранительных органов, учреждений здравоохранения, должностных лиц, а также заявлений граждан с целью выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела. В этих случаях результаты проведенного обследования или исследования оформляют Актом судебно-медицинского обследования или Актом судебно-медицинского исследования, причем судебно-медицинский эксперт не дает подписки о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об их ответственности. Если постановление (определение) о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа вручено эксперту после окончания им производства судебно-медицинского исследования трупа и составления Акта, оформляют Заключение эксперта. Для этого заполняют вводную часть установленной формы Заключения эксперта, делают отметку о разъяснении эксперту процессуальных прав, обязанностей и ответственности, перечисляют поставленные на разрешение вопросы и формулируют выводы. К Заключению эксперта прилагают Акт судебно-медицинского исследования трупа. Заключению эксперта присваивают новый номер.

Гражданам предоставлено право лично обращаться в бюро судебно-медицинских наравне с правоохранительными органами. Ранее попасть на прием к судебному медику возможно было лишь в качестве потерпевшего по направлению органа производившего дознание. Теперь же процедура общения граждан с судебно-медицинским экспертом упрощено. Гражданин при необходимости, вызванной потребностью оценить качество медицинской помощи, оказанной в медицинской организации любой формы собственности, может прийти в бюро и попытаться получить ответы на интересующие его вопросы. Правда, первоначально требуется подготовиться к такому визиту. Эксперты предпочитают конкретику, а не эмоциональное изложение обид пострадавшего пациента. Поэтому, прежде, чем посетить судебного эксперта, лучше всего получить медицинские документы, в которых содержится описание всех диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, составляющих всю совокупность медицинской помощи. Для этого можно воспользоваться ст. 131 Основ.Error: Reference source not found

Далее очень желательно поставить перед экспертами четкие и ясные вопросы. О том, насколько важно правильно поставить юридически корректные вопросы перед экспертом, нет даже нужды и говорить. В зависимости от того, кем и какие поставлены вопросы, такие будут получены и ответы. Принципиально важный момент – кем? К несказанному удивлению авторов выяснилось, что медицинские специалисты самого высокого уровня ставят, как правило, сугубо технические профессиональные вопросы, вопросы в которых не содержится юридическая значимость после получения ответов. Адвокаты, юристы общего профиля, не являясь сведущими лицами в области медицины обычно испытываю серьезные трудности при составлении вопросов для медицинской экспертизы. Нередки случаи обращений юристов в Центр с Актом уже проведенной судебно-медицинской экспертизы. Юристы недоумевают – почему при очевидной вредоносности медицинской услуги Акт экспертизы невозможно использовать в судебном процессе с выгодой для истца? Все дело оказывается в том, судебные эксперты отвечали на те вопросы, которые были перед ними поставлены. Среди вопросов отсутствовали те, которые способны были выявить существо ненадлежащности медицинской помощи. После уточнения перечня вопросов в таких случаях приходится обосновывать необходимость проведения повторной экспертизы. В обычных условиях лучшими постановщиками вопросов для экспертизы являются сами судебные медики. Несколько иной вопрос: насколько они заинтересованы в так называемых острых вопросах. В любом случае, завершающем вопросом должен быть вопрос: качественно ли оказана медицинская помощь?

Этот вопрос при всей очевидной своей понятливости совсем не прост для экспертов-специалистов в области судебной медицины. Как выразился один из экспертов: «Вопрос о качестве медицинской помощи режет слух судебного эксперта». Эксперт прав. Понятие качества медицинской помощи во всем мире появилось совсем недавно, несколько лет назад. И хотя в Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в РФ в первом же пункте говорится, что ее деятельность направлена на всемерное содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению,Error: Reference source not found понимание судебными экспертами существа самого понятия качества медицинской помощи еще далеко от желаемого. Эксперты привыкли к синонимам, характеризующих некачественную помощь словами типа дефекты, недостатки и т.п. На первый взгляд речь идет о терминологических разночтениях одного и того же явления. Однако в процессуальном плане – такая свобода в выражениях имеет куда более актуальное значение. В суде при обсуждении Акта экспертизы с использованием слов дефекты, недостатки, нарушения и т.п. юристам приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы доказать суду, что эти понятия эквиваленты некачественной медицинской помощи.

С Актом судебно-медицинского исследования на руках пациента можно сравнить с бойцом вооруженным стрелковым оружием. Акт судебно-медицинского исследования по форме составлен как Акт судебно-медицинской экспертизы, содержит все необходимые разделы. Выводы, сделанные экспертами, заверены их подписями, печатью бюро судебно-медицинской экспертизы. В Акте судебно-медицинского исследования судебно-медицинский эксперт не дает подписки о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об их ответственности, что отличает его от Акта судебно-медицинской экспертизы. На практике это часто приводит к тому, что в суде представители медицинской организации, которой предъявлен иск, ходатайствуют о проведении судебно-медицинской экспертизы, мотивируя это тем, что письменное доказательство, каковым является Акт судебно-медицинского исследования, внесудебный (получен без определения суда) документ. Суды, как правило, удовлетворяют подобные ходатайства. Но в любом случае эксперты вновь назначенной экспертной организации обязаны самым тщательным образом изучить все медицинские документы, не исключая Акт судебно-медицинского исследования. Очень маловероятно, хотя и не исключено, что их заключение будет отличаться от мнения коллег. Кроме того, ст. 49 Гражданского процессуального кодекса РСФСРError: Reference source not found в качестве доказательств принимает: объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные доказательства, вещественные доказательства и заключения экспертов. В соответствии со ст. 56 ГПК РСФСР суд оценивает доказательства по внутреннему убеждению, основанному на беспристрастном, всестороннем и полном рассмотрении имеющихся в деле доказательств в их совокупности. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. А это значит, что удельный вес судебно-медицинской экспертизы нисколько не выше судебно-медицинского исследования. Суд имеет полное право по своему внутреннему убеждению не принять и заключение судебно-медицинской экспертизы.

Все рассмотренные ранее виды экспертиз – качества медицинской помощи, патологоанатомическая, судебно-медицинское исследование – способ досудебного получения представления о качестве медицинской помощи. Может же так случиться, что пациент не получил удовлетворения от той медицинской услуги, на что он вправе был рассчитывать? Однако, как мы уже знаем, отсутствие ожидаемого пациентом результата после оказания медицинской помощи, еще не означает, что эта помощь была некачественной. Таким образом, проведение экспертизы помогает пациенту уточнить не только сам факт ненадлежащего качества медицинской помощи, но и одновременно получить доказательств этого.

Означает ли проведенный анализ возможностей до-, внесудебных экспертиз, что получение доказательств, таким образом, является оптимальным для пациентов? Далеко не всегда. С учетом сложностей, которые пациент обычно испытывает:

• при желании самостоятельно получить медицинские документы или их копии и активном противодействии начальствующих лиц медицинских организаций в этом вопросе;

• трудностей нахождения организаций, способных провести один из видов медицинской экспертизы;

• невозможности составить оптимальным образом вопросы, выносимые на экспертную оценку;

• оценки результатов экспертного заключения и его судебной перспективы,

иногда имеются показания для обращения с исковым заявлением сразу в суд первой инстанции. Таким процессуальным действием удается избежать сложностей, указанных в первых двух пунктах. Этого удается достичь ходатайством, которое содержится в иске о запросе медицинских документов от организаций, причастных к оказанию медицинской помощи спорного качества. Следующим пунктом иска является ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы. Судья, в частности, вправе уже на этапе подготовки дела к судебному разбирательству назначить экспертизу, когда необходимость в этом возникает для разъяснения вопросов, требующих специальных познаний.¹⁰²

Судебно-медицинская экспертиза – в плане процессуальной регламентации самая совершенная экспертиза. Вопросы качества медицинской помощи, чаще всего входят в компетенцию гражданского процессуального права. По этой причине основной акцент в правовой оценке судебно-медицинских экспертиз будет сделан исходя из этого.

Однако, как выяснилось, гражданское право далеко не совершенно в отношении назначения медицинских экспертиз, их организации, допускает элементы неоднозначного трактования в отношении назначения экспертов и т.д. Возможно, это связано с тем, что судебные разбирательства по поводу качества медицинской помощи, возникли относительно недавно, а год рождения Гражданского процессуального кодекса 1964.Error: Reference source not found

Как не раз мы уже упоминали, в соответствии со ст. 74 ГПК РСФСР, для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области науки, искусства, техники или ремесла, суд назначает эксперта. Ст. 75 уточняет требования к организациям и экспертам, которые могут участвовать при проведении экспертизы - экспертиза производится экспертами соответствующих учреждений либо иными специалистами, назначенными судом. В качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения.Error: Reference source not found Экспертиза производится экспертами соответствующих учреждений либо иными специалистами, назначенными судом. В качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения.

Так все же, кто проводит экспертизу, а эксперт кто? ГПК выпуска 1964 г. предполагает, что в качестве эксперта может быть любой специалист, имеющий необходимые познания. Сейчас 2000 год. Требования, предъявляемые к специалисту, для допуска к профессиональной медицинской деятельности изложены выше в статье «Гарантии на получение гражданами качественной медицинской помощи». Немного повторимся и напомним читателю, что каждый медицинский специалист должен иметь диплом об окончании соответствующего учреждения, сертификат специалиста. Виды разрешенной деятельности подтверждаются наличием лицензии. Так что, следуя логике ГПК, экспертом может быть выпускник медицинского высшего учебного заведения, не имеющий сертификата, не допущенный к осуществлению профессиональной деятельности? Рассмотрим другой вариант. В качестве эксперта приглашен известный в определенной области медицинский специалист. Заметим, что если задать вопрос такому специалисту, участвовал ли он ранее в производстве судебных экспертиз, то вероятнее всего получим утвердительный ответ. Одна только тонкость. Участвовал, отвечал на конкретный вопрос(ы), касающийся именно его специальности. Ни один так называемый узкий специалист не в состоянии ответить на вопрос о степени вреда, причиненного здоровью, возможном механизме образования повреждений, сроках развития патологических процессов и массу других. Для этих целей требуются особые знания, которые соответствуют специальности «судебно-медицинская экспертиза». И об этом мы говорили в самом начале раздела, посвященному судебно-медицинской экспертизе^{.Error: Reference source not found} Закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», который определяет политику государства по охране здоровья населения Российской Федерации в ст. 52 развивает и конкретизирует положения ГПК РСФСР в отношении экспертного учреждения и непосредственно эксперта.

#G0Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.

Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Порядок организации и производства судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз устанавливается законодательством Российской Федерации.Error: Reference source not found

Принципиально существенным моментом судебно-медицинских экспертиз является уголовная ответственность экспертов за дачу заведомо ложных заключений.Error: Reference source not found Да, медицинские специалисты высокого профессионального уровня способны не унижаясь до дачи заведомо ложного заключения при желании обойти острые углы, в «медицинских» делах, заостряя вопрос там где действия были выполнены надлежащим образом и, наоборот, не акцентируя те моменты, которые характеризуют действие медицинского персонала с негативных позиций.

С подобной ситуацией юристы Центра столкнулись на судебном процессе в Ленинградской области. У молодой женщины через две недели после родов развился сепсис, который привел к поражению внутренних органов, сердца. В итоге молодая мать стала инвалидом I группы, инвалидность, которая предполагает посторонний уход. Выяснилось, что при беременности в 28 недель она была взята на учет в женской консультации по месту жительства. За предродовой период наблюдения она несколько раз сдавала анализы, которые свидетельствовали о наличии ярко выраженного воспалительного процесса в организме. Однако врачи женской консультации их «не видели», как говорят, в упор. После родовой период осложнился кровотечением, с которым врачи успешно справились. В роддоме у роженицы сохранялись выраженные признаки воспалительной реакции. Был созван консилиум врачей, который поставил диагноз: сепсис. Лечение сепсиса не проводилось. Женщина была выписана с абсолютными признаками воспаления. Через две недели… В последующем комиссия с участием главных специалистов здравоохранения области в заключении указывала на причины возникновения послеродового кровотечения, подтвердила адекватность проводимой терапии. Ни слова не было в этом заключении о самом факте воспалительных явлений в предродовом периоде, никто не увидел в истории родов запись консилиума врачей, не было комментариев о состоянии роженицы на момент выписки.

Отступление от требований проведения судебных экспертиз в бюро судебно-медицинской экспертизы специалистами по судебно-медицинской экспертизе, занимающими должности «врача-судебно-медицинского эксперта», приводит к нелепым ситуациям в судебном процессе.

Так, в одном из Федеральных районных судов Санкт-Петербурга по ходатайству ответчика – стоматологической коммерческой клиники проведение судебно-медицинской экспертизы было поручено городской стоматологической клинико-экспертной комиссии (?). Полученное заключение клинико-экспертной комиссии не соответствовало никаким самым буйным фантазиям: ни формой, ни содержанием, порядком организации и производства это заключение ни соответствовало требованиям приказа Минздрава «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы».Error: Reference source not found Инструкция о производстве судебно-медицинских экспертиз этого приказа требует, чтобы заключение эксперта содержало вводную часть, включающую краткое изложение обстоятельств Дела, исследовательскую часть и выводы.

Хотя, если вернуться к рассматриваемому случаю с городской стоматологической клинико-экспертной комиссией, то внешняя форма проведения судебно-медицинской экспертизы в соответствии со статьями 74 и 75 ГПК РСФСР была соблюдена. Другой вопрос, что эксперты не имели ни малейшего понятия о требованиях к проводимой ими экспертизе и это совершенно естественно.

При проведении судебно-медицинских экспертиз судебные медики являются интегрирующими специалистами, которые сводят заключения врачей-специалистов в единое целое в соответствии с требованиями регламентирующих документов, подводят итоги экспертной работе, определяют наличие или отсутствие причинения вреда здоровью, формируют выводы.

Самым все же главным недостатком судебной медицины является ее подчиненность министерству здравоохранения. Министерство не устает повторять, что судебно-медицинская экспертиза в России является единой государственной службой в системе здравоохранения и служит целям и задачам правосудия.Error: Reference source not found А как же в таком случае оценивать качество медицинской помощи, дела о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения? Опять вернуться к унтер-офицерской вдове? Почему при привлечении к уголовной ответственности медицинских работников судебно-медицинские экспертизы производят только в республиканских, краевых, областных, окружных бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в Бюро судебно-медицинской экспертизы гг.Москвы и С.-Петербурга, не могут быть произведены в городских, межрайонных и районных отделениях судебно-медицинской экспертизы? Почему бы не иметь государственные медицинские экспертные организации не подчиненные медицинскому ведомству? Примеров таких сколь угодно много. Это медицинские службы министерства обороны, внутренних дел, других силовых министерств. Бюро судебно-медицинских экспертиз этих ведомств не подчиняются министерству здравоохранения, хотя за последним остается общее методическое руководство. По мнению авторов давно созрела потребность выведения службы судебной медицины из-под опеки Минздрава. В крайнем случае, не возбраняется создание двух независимых друг от друга экспертных служб под эгидой двух министерств, которые осуществляли бы свою деятельность на основе конкуренции.

Подобный прогрессивный опыт имеется в Санкт-Петербурге. С началом процесса демократизации в стране городское бюро судебно-медицинской экспертизы перешло в подчинение мэрии тогда еще Ленинграда.¹⁰³ Затем совершенно обоснованно эта служба была передана в ведение Управления юстиции Санкт-Петербурга.¹⁰⁴ И только в 1998 году государственное учреждение судебно-медицинской экспертной службы Санкт-Петербурга было передано из ведения Управления юстиции в ведение Комитета по здравоохранению.¹⁰⁵ Ведомственные интересы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга были удовлетворены.

Ситуация вокруг судебно-медицинских экспертиз требует законодательного совершенствования. В самом деле, в состав Министерства юстиции Российский входит федеральный центр судебной экспертизы, лаборатории судебной экспертизы, их иногородние отделы и группы. Руководство системой экспертных учреждений осуществляется непосредственно специально созданным для этого Управлением.¹⁰⁶ Основной задачей Управления является разработка и осуществление мероприятий, направленных на совершенствование деятельности экспертных учреждений, повышение уровня научных исследований и качества судебных экспертиз. Почему же не закончить построение логической цепочки и не передать бюро судебно-медицинских экспертиз под юрисдикцию Минюста РФ?

Уважаемый читатель, мы живем в динамичное время. Стабилизация общественной жизни, в том числе ее законодательное регулирование, не наступила. Об этом лишний раз свидетельствует поступившее за время написания именно этой статьи информация от Минюста РФ об отказе в регистрации приказа Минздрава РФ¹⁰⁷ «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы».Error: Reference source not found А это значит, что в течение более двух лет, если вести отчет от даты его издания, судебные медики в своей деятельности руководствовались документом, который не имел юридической силы. Теперь же у них нет вообще никакого документа, кроме автоматической реанимации, т.е. восстановления действия еще тех документов, которые существовали в СССР, которые отменял приказ № 131.

Общество, государство должно быть объективно заинтересовано в совершенствовании судебных экспертиз, медицинских в частности, как элемента правосудия, инструмента получения объективных новых научных знаний. Для этого следует законодательно регламентировать организацию проведения и производства экспертиз принять. Правоохранительные органы, прокуратура, суда, организации и граждане должны в равной мере иметь возможность воспользоваться экспертными службами. Гражданин должен иметь право получать доказательства, использовать их с целью возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, убытков, для компенсации морального вреда вследствие некачественной медицинской помощи, других правонарушений со стороны медицинских работников.