§ 3. Причинная связь между вредом и противоправным поведением причинителя вреда

Следующим юридическим фактом, входящим в состав полного правонарушения обязательным элементом, является наличие связи между причиной и следствием, в рассматриваемом контексте – между противоправным поведением, выразившемся в действии или бездействии медицинского работника и наступившим вредом. Эта связь должна соответствовать определенным критериям, которые являются общими и для немедицинских связей, т.е. не существует специфики причинно-следственных связей, характерных для профессиональных медицинских правонарушений. Общие черты причинной связи, как условие правовой ответственности, должны присутствовать во всех вариантах полного состава правонарушения.

Причинная связь не должна быть вероятностной, гипотетической, создаваться игрой воображения и допущений, она должна существовать «в реальной действительности вне непосредственного соизмерения с нашим сознанием»¹²⁶ и не менять «своего существа или характера в зависимости от тех представлений, которые складываются в сознании общества или отдельного индивида, от уровня (степени) ее познанности». Следующей чертой причинной связи должна быть временная последовательность: противоправное поведение в обязательном порядке должно предшествовать нанесению вреда или, по крайней мере, эти две категории должны совпасть во времени. Утверждение пациента, выступающего в качестве истца, о наступлении у него стойкой утраты трудоспособности в результате неадекватного лечения в медицинском учреждении, должно найти подтверждение в заключении судебно-медицинской экспертизы. При этом эксперты предварительно анализируют правильность проводимой терапии, оценивают ее соответствие общепринятым правилам, обычаям медицинской практики, медицинским стандартам, требованиям документов. И только в последствии, если установлено, что имелись противоправные действия врача, экспертизе подвержены результаты лечения. Между противоправными действиями и причиненным вредом должна быть установлена или, наоборот, не выявлена причинная связь. Совпадение во времени правонарушения, как юридического факта, и нанесение вреда могут наблюдаться, например, при нестандартном, неописанном в медицинской литературе хирургическом вмешательстве с повреждением целостности неоперируемого органа.

Важной характеристикой причинной связи является ее обязательная обусловленность, т.е. причина должна с необходимостью порождать следствие. Только в этом случае можно утверждать, что имеется прямая причино-следственная связь. Если только допустимым является заключение о возможности наличия связи, ее вероятностный характер, «может быть», то такая связь признается косвенной и не подлежит юридической оценке.

Очень удивительным для сотрудников Центра явилась попытка одного врача по основному роду профессиональной деятельности доказать, что имеющееся у него обострение язвенной болезни связано с необоснованно вынесенным ему две недели назад дисциплинарным взысканием. В судебном порядке врачу удалось доказать, что взыскание на него было наложено главным врачом с нарушением требований законодательства. Желая в ответ доказать, что противоправные действия главного врача причинили вред его здоровью, этот врач упорно настаивал на проведение медицинской экспертизы с целью установления причинной связи между двумя событиями. Однако, не смотря на все разъяснения, этот доктор, никак не мог понять, что вряд ли найдется такой эксперт, который установит прямую причинно-следственную связь между нервно-психическим состоянием, которое испытывал врач в результате конфликта с главным врачом и обострением через две недели язвенной болезни. Могут отрицательные нервно-психические состояния провоцировать обострение такого хронического заболевания как язвенная болезнь? Любой студент-медик знает – да. Могут ли какие-либо другие факторы послужить причиной обострения заболевания? Да, ответит любой эксперт. Это могут быть и сезонные влияния, нарушение в режиме питания, труда и отдыха и т.д. и т.д. Прямую причинную связь особенно через две недели после воздействия травмирующего фактора в данном случае установить не удается. Косвенная же связь имеется, так как вполне может случиться, что имеющееся обострение заболевания связано с перенесенными врачом отрицательными эмоциями. Может быть такое, может. Определенные сложности в вынесении своего экспертного вердикта судебный медик еще мог бы испытать, если бы, допустим, наступило одно из грозных осложнений язвенной болезни в виде кровотечения, прободения и то в самое ближайшее время после конфликта. Случись же на следующий день такое осложнение, как злокачественного перерождения каллезной язвы, ее пенетрация в окружающие органы и ткани, эксперт обоснованно установил бы отсутствие причинной связи.

Для того, чтобы установить юридически значимую связь явлений, причина и следствие всегда должны непосредственно относится к конкретному случаю. Косвенная связь означает лишь одно – противоправное поведение медицинского работника находится вне пределов юридической оценки такого факта, как причинная связь между противоправным поведением и причинением вреда.

Между тем, не существует строго синхронного соответствия между ответственностью медицинских работников вследствие прямой причинной связи в уголовном и гражданском праве. С этим связаны представления руководителей медицинских организаций о том, что если прекращено уголовное дело против конкретного медицинского сотрудника за недоказанностью прямой причинно-следственной связи между его действиями и наступившим вредом, то автоматически исчезает гражданско-правовая ответственность медицинского учреждения.¹²⁷

В правовой литературе описан следующий случай.

Медицинская сестра выполнила врачебное назначение и сделала инъекцию 10% раствора хлорида натрия больному К. Сразу после инъекции пациент почувствовал резкую боль в месте введения лекарственного средства. Пациента осмотрели хирурги, прооперировали, что в последствии явилось причиной утраты его профессиональной трудоспособности. Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что некроз тканей в области введения препарата связан с действием вещества прижигающего характера. Медсестра ошибочно ввела его вместо лекарственного средства. Однако она настаивала на том, что в шприц набирала именно раствор хлорида натрия из маркированного флакона. Работники аптеки, приготовившие раствор, отрицали возможность ошибки. Флаконы не сохранились. Провести анализ их содержимого не представлялось возможным. Конкретное лицо, виновное в причинении вреда, суд установить не смог, в связи с чем уголовное дело было приостановлено. Однако гражданский иск к медицинскому учреждению был удовлетворен.

Без сомнений, установление причинных связей в профессиональной медицинской деятельности задача далеко непростая. Сложности могут быть связаны как с разрывом во времени вредоносных действий медицинских работников с наступившими последствиями. Причем временной отрезок между причиной и следствием бывает достаточно велик и достигать даже нескольких лет. Кроме того, протекание патологического (болезненного) процесса может проходить несколько этапов. Последствия причиненного вреда могут вызывать обострение уже имеющихся других заболеваний, вызывать развитие новых. Далеко не всегда экспертам удается проследить эти связи в виду многофакторности развития болезненных процессов. Нельзя не учитывать и те огромные психо-эмоциональные нагрузки, которые ложатся на плечи экспертов по «медицинским» делам. Можно с уверенностью утверждать, что практически любой специалист-эксперт, при прочих равных условиях, использует возможность подобрать такие обороты и выражения в экспертном заключении, которые переводят причинную связь в разряд «может быть, т.е. косвенной.

Можно согласиться, что ненадлежащие действия медицинских работников, которые создали возможность наступления неблагоприятных последствий для пациента, не являются непосредственной причиной, за которой с необходимостью наступает последствие, квалифицируемое как вред. В этой ситуации правомерным является вопрос о качестве медицинской помощи. Действия же врачей, которые с обязательной неотвратимостью привели к неблагоприятному исходу и являются причиной вреда.

Очень интересные выводы при изучении причинно-следственных связей в медицине дают судебные медики.¹²⁸

В качестве примера были проанализировали два случая перфорации стенки матки во время выскабливания ее полости, что с необходимостью повлекло за собой оперативное ее удаление. Комиссия экспертов признали, что объективные причины – воспалительные изменения стенки матки повлияли на осложнения, но при этом: в одном случае указывалось, что причиной перфорации матки послужило снижение прочности ее стенки при наличии воспалительных изменений; а в другом, что образованию перфорации способствовало истончение стенки матки в связи с воспалительным процессом. Автором ставится правомерный вопрос, что же является причиной, а что следствием в рассмотренных случаях? От правильной оценки причинных связей зависят юридические последствия. Но вот в дальнейшем автор приходит к совершенно удивительному выводу: перфорация матки произошла в силу того, что врач, производя выскабливание осуществил такое давление на стенку матки, какое производил обычно (в соответствии со своим опытом) и которое в данном случае явилось излишним и привело к перфорации. Условием, по мнению автора, для возникновения разрыва матки было как раз воспалительное изменение ее стенки, приведшее к истончению. И далее. Врач, хотя и знал о наличии воспаления, но не имел возможности каким-либо образом оценить степень истончения стенки матки и рассчитать силу давления коретки. Отсюда, действия врача не несут в себе признаки причинения вреда здоровью.

Верно ли прослежены причинные связи судебным медиком в данном примере? Правильно ли расставлены акценты, соответствуют ли своим положениям причина и следствие? Ведь получается следующая картина. Причина – воспалительные явления в матки, которые привели к истончению ее стенок. Следствие – перфорация ее кореткой вследствие избыточного применения силы врачом. Априори предполагается, что истонченная стенка матки с необходимостью вызывает свое последствие – перфорацию!? Рассуждаем дальше. Акушеры-гинекологи бьют тревогу: все меньше здоровых женщин-рожениц, чуть ли не у каждой первой имеется сопутствующее заболевание половой сферы. Так что, причинные условия созданы, остается с необходимостью во всех случаях выскабливания полости матки производить ее перфорацию?

Представляется, что, исходя из принципов логики, произошла подмена понятий местами. Перфорация матки – вот истинная причина произошедшего случая, которая с обязательной необходимостью повлекла за собой опасное для жизни женщины состояние, с целью предотвращения которого и была ампутирована матка. Более того, сопутствующие воспалительные процессы в матки создают условия необходимой повышенной осмотрительности для врача. Он тем более обязан был учесть предполагаемые осложнения, которые более вероятны у больной женщины, чем у здоровой. Он обязан был оценить толщину миометрия (стенки матки). Для этого были все возможности – ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить толщину стенок матки с точностью до десятых, иногда сотых долей миллиметра. А вот почему этого не было сделано, вопрос дополнительный. Исходя из условий, требующих повышенной предусмотрительности врач-гинеколог обязан был предвидеть, что нельзя прилагать то усилие, которое он обычно прилагает в результате собственно приобретенного опыта. Таким образом, мы пришли к понятию вины причинителя вреда.