4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

наблюдалось. Конституциональной особенностью этих больных были маленькие или средние по размеру молочные железы. Оценка "удовлетворительно" ставилась в следствие асимметрии, связанной с избыточным удалением тканей, грубым рубцеванием и кожными изменениями.

Одним из возможных решений этой проблемы стало выполнение миопластики сразу после секторальной резекции по поводу рака молочной железы различных стадий. Объективный косметический результат показал, что данная операция обеспечивала отличные и хорошие оценки в 85.0% случаев.

Хотя органосохранное лечение в любом из предложенных видов полностью не исключает осложнений, в общем, мы получили хороший и отличный косметические результаты у 65 из 105 осмотренных пациенток (61.9%). Отличные оценки наиболее характерны для больных 2-ой подгруппы (отсроченный радиохирургический этап), которые поставлены 7 женщинам (31.8%). “Хороший” косметический результат наиболее часто встречался у больных 3-ей подгруппы: 47.2% случаев.

Субъективное восприятие отличалось от реальной картины: на “отлично” оценили себя 24 женщины (22.9%), на оценку “хорошо” - 34 (32.4%), на “удовлетворительно”-26 больных (24.8%). Четверо поставили оценку “плохо”, а 17 пациенток (16.1%) отказались давать какую-либо оценку. Двенадцать женщин из всех подгрупп (11.4%) переоценили реальную картину. Они были моложе 48 лет, служащие, жительницы городов, и у всех имелось желание сохранить молочную железу. Объективно косметический результат как "отличный" оценен лишь у 4-х из этих больных, как "хороший” у 5-ти, а у 3-х пациенток как "удовлетворительный".

Шесть женщин (5.7%) считали, что пролеченная молочная железа выглядит хуже, чем это было на самом деле. Эти больные не были информированы об объеме планируемого лечения и считали, что излечение от рака превалирует над косметическим эффектом.

Оценить особенности реабилитационных мероприятий мы смогли у 137 человек. Независимо от схемы органосохранного лечения 35.0% пациенток в течении 1-ого месяца удалось полностью восстановить дооперационный объем движений в плечевом суставе. К концу 3-его месяца после операции 43 пациентки (68.2%) из 1-ой подгруппы отметили, что безболезненно могут поднимать руку вверх и выполнять любую домашнюю работу. Во 2-ой подгруппе их было 26 (68.4%), в 3-ей -22 (61.2%) человека.

Говоря о трудовой реабилитации, отметим, что 85 ранее работающих женщин (62.0%) вернулись к трудовой деятельности, хотя 16 из них (19.0%) пришлось сменить работу на более легкую. Это было связано с характером основной работы, а не с особенностями восстановительного периода.

О влиянии проведенного лечения на внутрисемейные отношения согласились рассказать 42 женщины (39.7%). Одиннадцать из них (26.1%) отметили, что после выписки из стационара почувствовали моральную поддержку со стороны родственников и мужа. У 13 больных (30.4%) заболевание обострило имеющиеся ранее проблемы, и у 18 женщин (42.8%) никаких изменений в сфере внутрисемейных отношений не было. Связать изменения в сфере внутрисемейных отношений с фактом проведения органосохранного лечения и сохранения “женственности” смогли только 7 из

42-х человек (16.6%).

Свое отношение к органо-сохранному лечению пациентки высказали следующим образом: 86 женщин (62.8%) предпочтут органосохранное лечение

110

мастэктомии, если это будет одобрено лечащим врачём; 26 пациенток (19.0%.) выбрали бы только это лечение, несмотря на рекомендации врача; 16 больных (11.7%) не решились делать самостоятельный выбор объема операции, а предпочли полностью довериться мнению врача; 11 женщин (8.0%), у которых имелись тяжелые осложнения, категорически против предложенного органосохранного лечения.

Сравнив эффективность органо-сохранных операций, дополненных химиолучевым лечением, и мастэктомий в зависимости от стадии опухолевого процесса по критериям общей и безрецидивной выживаемости, смертности, частоты генерализации, причин смерти, мы получили следующее: показатели 3- х и 5-ти летней выживаемости после любого из предложенных вариантов органосохранного лечения не уступали таковым после мастэктомий и составили в среднем:

-в 1-ой подгруппе: 96.6%+3.4% и 93.5%+1.7%; -во 2-ой подгруппе: 97.0%+2.4% и 92.7%+7.7%;

-в 3-ей подгруппе: 100.0% - против 99.2%+6.7% и 95.7%+2.2% в контрольной группе. Всего за 60 месяцев наблюдения после мастэктомий умерло 7 больных (3.7%), после органосохранного лечения- 8 человек (3.9%): 5 из 1-ой подгруппы

(4.3%) и 3 - из 2-ой (7.1%).

Частота генерализации процесса, ставшая причиной всех летальных исходов после органосохранного лечения, составила 8.7%+0.9% против 8.1% в контрольной группе.

Показатели 3-х и 5-ти летней продолжительности ремиссии у больных после любого из представленных видов органосохранного лечения не ниже, чем после мастэктомии:

-в 1-ой подгруппе 99.6%+0.2% и 94.1%+3.6%; -во 2-ой подгруппе 96.7%+3.4% и 93.9%+5.7%; -в 3-ей подгруппе 99.9%+0.1%,

против 98.0%+1.7% и 96.8%+7.2% в контрольной группе.

У 5 больных в исследуемых подгруппах зарегистрированы рецидивы в области рубца и тканях передней грудной стенки (частота 2.3%+1.5%), и у 5 пациенток были диагностированы метастазы в надключично-подключичные, подмышечные и парастернальные лимфатические узлы (частота 2.4%+0.3%). В контрольной группе эти показатели составили соответственно 3.7% и 5.6%.

Таким образом, оценив эффективность органосохранного лечения, мы показали, что все представленные варианты могут использоваться в качестве альтернативы мастэктомиями.

Анализ возникших осложнений, ухудшающих косметический результат и качество жизни больных, позволил наметить пути профилактики, которые заключаются в необходимости учета сопутствующей патологии пациентки, возраста и корреляции предполагаемого объема удаляемых тканей с размерами и формой молочных желез. Кроме всего вышесказанного, достаточно важным фактором является желание пациентки сохранить молочную железу, которое улучшает восприятия внешности и обеспечивает удовлетворенность лечением не зависимо от объективного косметического результата. Иллюстрацией тому служит тот факт: что 109 из опрошенных женщин (79.6%)однозначно предпочли органосохранное лечение мастэктомии.

На основании полученных результатов мы считаем, что любые из предложенных вариантов органосохранного лечения при раке молочной железы I и II стадий обеспечивают продолжительность жизни более 5-ти лет в среднем

111

97.8%+1.9% больных против 99.2%+6.7% после мастэктомии, при чем 96.1%+3.1% находятся в ремиссии (против 96.8%+7.2% после мастэктомии). Показатели частоты генерализации и смертности больных после органосохранного лечения составляют соответственно 8.7%+0.9% и 3.9%, что не превышает таковых после мастэктомии, равных 8.1% и 3.7%.

Влюбом из предложенных вариантов органосохранного лечения возможны осложнения, вероятность развития которых выше у женщин старше 55 лет, имеющих в анамнезе сахарный диабет и ожирение - 63.6%.

Проведение многокомпонентного химиолучевого лечения увеличивает частоту и тяжесть осложнений с 2.7%-до 14,3%.

Представленные нами варианты органосохранного лечения обеспечивают высокие показатели 3-х и 5-ти-летней выживаемости, составляющие соответственно 99.6%+3.4% и 93.5%+3.6% после программ с непосредственным лучевым лечением; 97.0%+2.4% и 92.7%+7.7% после программ с отсроченным лучевым лечением и 100.0% в течении 3-х лет после программ, не включающих лучевой компонент. Частота местных рецидивов находится в пределах 2.3%+1.5% против 3.7% после мастэктомии.

Всреднем, частота осложнений после органосохранного лечения составила 9.2%+3.3%. Эти осложнения связаны с лучевыми повреждениями у 43.2% больных, у 40.6% пациенток с гнойно-септическим фактором. Схемы с применением непосредственного внутритканевого облучения дают 13.7%- 14.3% осложнений, поэтому показания к ним должны быть строго индивидуализированы.

“Хороший “и “отличный” косметические результаты достигнуты у 61.9% больных, при чем 70.5% из них довольны качеством лечения и жизни.

5.б. Варианты облучения парастернальных лимфатических узлов.

Ни одна из описанных в литеpатуpе методик лечения рака молочной железы, а их более 60 000 (Гнатышак А.И., 1978; Дымарский Л.Ю.,1980) не является оптимальной. К этой категоpии относится и вопpос о воздействии на паpастеpнальные лимфатические узлы пpи выборе метода лечения. Наибольшие проблемы возникают при локализации опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы, когда парастернальный лимфатический коллектор становится основным путем оттока лимфы. Если при местнораспространенных процессах дисскуссии идут в направлении выбора метода воздействия на парастернальную зону, то при ограниченных формах опухоли дискутабельным является вопрос не только о методе, но и о самой целесообразности воздействия на данный путь лимфооттока. Ряд авторов считают необходимым поиск путей воздействия на парастернальный лимфоколлектор при раке молочной железы Т1-2N0М0 медиальной и центральной локализации, отмечая при этом достаточно высокую частоту поражения парастернальных лимфатических узлов 23-55% (Андросов Н.С., Нечушкин М.И.,1988;Дымарский Л.Ю., Холдин С.А.,1968,1975; Дымарский Л.Ю.,1980;Цейликман Э.Г., 1974;CaseT.S.,1957; Handley W.S., 1927). Вместе с тем, несмотря на очевидную актуальность и нерешенность данной проблемы, существуют лишь единичные работы, посвященные этому вопросу (Андросов Н.С., Нечушкин М.И., 1988; Веронези У.,1962; Канаев С.В., Миронов Е.Е.,1993; Handley R.S., Thackray A.C., 1949; Handley R.S.,1959,1964; Shiogoma Toshioki,1990 и др.)

112

Эволюция методик воздействия на парастернальные лимфатические узлы берет свое начало от оперативных методов. Среди них необходимо отметить расширенную радикальную мастэктомию, впервые предложенную Urban (1952) и Margotini (1952). Позднее их стали применять С.А. Холдин (1955), Л.Ю. Дымарский (1975) и др..Сверхрадикальные мастэктомии включали в себя удаление не только парастернальных, но и надключичных лимфатических узлов (Dahl - Iversen, 1951) и даже клетчатки переднего средостения (Wangenstein,

1952). При	выполнении этих операций не отмечается улучшения результатов
лечения, а	опасность и тяжесть послеоперационных осложнений резко
возрастают.	Кроме того, радикальные мастэктомии	часто ведут как к
физической, так и к психологической инвалидизации		женщин (Демидов В.П.,

Островцев Л.Д., Пак Д.Д.,1993,1995; Петерсон Б.Е.,1976; Пономарев В.А.,1979), в силу чего стали разрабатываться и внедряться в практику экономные, функционально-щадящие, а затем и органосохраняющие операции при раке молочной железы (Баженова А.П.,Островцев Л.Д.,Хаханошвили Г.Н.,1985; Вишнякова В.В., 1984; Демидов В.П., Пак Д.Д., Комиссаров А.Б., 1989,1991;Иров Н.Н.,1989; Семиглазов В.Ф., Канаев С.В., Чагунава О.Л.,1991; Batterman J.J., 1990;Clark R., Wilkinson R., Miceli P.,1987). Сокращение объема оперативного вмешательства потребовало адекватного применения лучевой терапии (Голдобенко Г.В., Летягин В.П., Нечушкин М.И., 1994; Канаев С.В., Миронов Е.Е.,1993; Канаев С.В.,1994; Киселева Е.С., Волкова М.А., Коннова Л.В.,1984; Киселева Е.С., Дарьялова С.Л.,Бойко А.В.,Рахманин Ю.А., 1995; Летягин В.П., Голдобенко Г.В., 1994).

Радиобиологические исследования последних лет создали пpедпосылки для pазpаботки нетpадиционных pежимов pакциониpования дозы (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993; Киселева Е. С., Дарьялова С.Л., Квасов В.А., 1989). А появление источников для контактной лучевой теpапии позволило внедpить в лечебную пpактику методики внутpипросветного облучения паpастеpнальных лимфатических узлов у данной категоpии больных (Андросов Н. С.,Нечушкин

М.И.,1990,1995;Нечушкин М.И., Шамилов				А.К., Сущихина			М.А.,1991;
Сущихина М.А.,1991,1995; Androsov A.S., Nechushkin M.I.,1990,1992).
Вместе с тем, в литеpатуpе ощущается				дефицит исследований в области
оценки эффективности		pазличных	методик		и	pежимов	облучения
паpастеpнальных лимфатических узлов			пpи	pаке молочной железы T1-2N0М0
медиальной и	центральной локализации.			Тpудности		оценки	состояния и
диагностики	поpажения	паpастеpнального			лимфатического		коллектоpа

обуславливают важность выpаботки максимально эффективных методик воздействия на данную область. В нашей клинике проведен анализ результатов лечения 756 больных раком молочной железы T1-2N0M0 с центральной и медиальной локализацией опухоли.

Больные получали комбинированное лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере, в Онкологическом Научном Центре РАМН им. Н.Н.Блохина, а также в онко-радиологических клиниках Челябинской области.

У всех пациенток диагноз подтвержден морфологически. Исследование проводилось среди больных с высоко- и умеренодифференцированными формами рака. В комплексном обследовании больных кроме клинического, использовалось ультрасонографическое исследование молочных желез и путей лимфооттока, рентгенологическое обследование, магнитно - резонансная или компьютерная томография в диагностически сложных случаях.

113

Хирургический этап лечения больных включал в себя радикальную мастэктомию по Halsted, или экономную операцию по Patey, либо органосохраняющую радикальную секторальную резекцию молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.

Учитывая морфологический характер опухоли (высоко- и умеренодифференцированные формы), химиотерапевтическое лечение больным не проводилось. Лучевое воздействие на парастернальную зону осуществля лось либо в предоперационном, либо в послеоперационном периоде и выполнялось методами дистанционной лучевой терапии или внутрипросветным облучением. По виду воздействия на парастернальные лимфатические узлы результаты исследования были разделены на следующие группы:

Первую группу составили результаты лечения больных, по лучавших дистанционную лучевую терапию в традиционном режиме фракционирования - 189 человек.

Во вторую группу вошли результаты лечения женщин, облучавшихся в режиме динамического фракционирования - 168 человек.

Третью группу составили результаты лечения больных после радиохирургического лечения с внутрипросветным облучением парастернальной зоны - 223 человека.

В силу существовавших обстоятельств, как объективных, так и субъективных, ряд больных не получили лучевого лечения после оперативного вмешательства.

Это происходило	при наличии	противопоказаний к лучевому		лечению
(интеркуррентные заболевания такие, как сердечно - легочная			недостаточность
и т.д.), либо при	отказе больной	от лучевого лечения,	а также	в силу

технической оснащенности клиник области в исследуемый период. Такие больные были объединены в -Четвертую группу, которая была принята за группу контроля - 176 человек.

Для изучения клинических параметров и анализа эффективности воздействия

облучения на парастернальные	лимфатические узлы была разработана
специальная анкета.

Распределение больных по возрасту было традиционным для этой локализации опухоли, что подтверждает социальную значимость решения вопросов,

связанных с лечением рака молочной железы Т1-2N0М0	центральной и
медиальной локализации. Наибольшее число женщин во	всех группах

находились в возрасте 40-49 лет - 29.0%, а так же 50-59 лет - 29.1%, то есть находились в трудоспособном и общественноактивном возрасте.

Большая часть пациенток имела первичный очаг, соответствовавший стадии Т2N0 - 79,8%.

Во всех исследуемых группах распределение по распрост раненности процесса было аналогичным.

Для стадирования процесса мы использовали классификацию TNM Международного Противоракового Союза, четвертого издания (1989).

При анализе распределения больных с учетом локализации опухолевого процесса выявлено, что во всех четырех группах больше половины женщин имели очаг в верхне - внутреннем квадранте. Среди общего числа больных эта цифра составила 59.5%.

Различий в спектре морфологического строения опухолей у пациенток всех групп не отмечено - он был традиционным. Каких-либо особенностей в структуре интеркуррентной заболеваемости во всех группах так же не было

114

выявлено. По вышеуказанным показателям исследуемые группы больных являются впол не сопоставимы. Дистанционное облучение парастернальных лимфатических узлов у всех пациенток осуществлялось на гамматерапевтических аппаратах "РОКУС-М", "АГАТ-Р", "АГАТ-С" и "ЛУЧ-1". Облучение проводилось с прямых фигурных полей размером 4-6 х 14-16 см.

Расчет производился на глубину залегания лимфатического коллектора - 4см от поверхности кожи. Разметка поля облучения выполнялась по традиционной методике.

При облучении по первому варианту, т.е. в традиционном режиме фракционирования, ежедневно подводились разовые дозы 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 45 Гр (ВДФ = 75 ед.).

При облучении в динамическом режиме фракционирования в первые три дня лечения подводились разовые дозы 4 Гр, далее ежедневно по 2 Гр при облучении 5 раз в неделю до суммарной дозы 36-38 Гр (ВДФ = 75 ед.). Для проведения внутрипросветного облучения, после выполнения хирургического этапа операции приступают к катетеризации внутренней грудной артерии.

При отработанной технике выделения и катетеризации внутреннего грудного сосуда длительность операции увеличивается на 10-15 мин и она заканчивается дренированием подмышечной зоны и ушиванием раны.

На следующий день после операции перед введением источников излучения проводят рентгеновский контроль за положением катетера с рентгеноконтрастным мандреном во внутренней грудной артерии. Рентгенографию проводят в двух проекциях - передней и боковой. При необходимости корректируют положение катетера.

Внутритканевое облучение парастернальной лимфатической цепочки радиоактивными источниками Со-60 проводится в " активной палате " блока закрытых источников, в которую больная поступает из отделения интенсивной терапии.

Физико-технические параметры источников: общая длина 65мм, активная60мм, наружный диаметр 1мм. Неравномерность в распределении активности по длине источника не более 5%.

Первоначальная активность одного источника 64.6 х 10 Бк (27. 5 мг-экв радия). Облучаемый объем представляет собой цилиндр тканей диаметром 10мм и длиной 100мм, включающий в себя внутренние грудные сосуды, парастернальную лимфатическую цепочку и окружающую их клетчатку. Очаговая доза составляет 80Гр (ВДФ=110 ед.).

Из 176 больных, не получавших облучение парастернальной зоны в процессе лечения у 31 (17.6 + 1.4%) развились клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы в сроки от 6 до 12 и более месяцев . Обращает на себя нимание тот факт, что у основной массы больных - 20 чел., (64.5%) картина метастазирования в парастернальные лимфатические узлы

развилась через 18	месяцев и более после лечения первичного очага. А у 11
пациенток (35.5%)	клиническая картина метастазирования появилась в более
ранние сроки.	Такие сроки клинического проявления метастатического

поражения парастернального коллектора совпадают с современными представлениями о темпах опухолевого роста нелеченного процесса (Важенин

А.В.,1993).
По всей вероятности, полученные	нами данные иллюстрируют именно этот
процесс, который проявляется в	переходе от доклинической формы

метастатического поражения к клинически выявляемой.

115

Как следует из полученных нами данных, сроки появления метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов не зависели от объема первичной опухоли. Это полностью согласуется с вышепредставленными положениями.

Анализ объема поражения парастернального лимфатического коллектора при раке молочной железы T1-2N0М0, в зависимости от локализации опухоли в органе, свидетельствует, что у большего числа больных - 26 чел.,( 83.9%) опухоль расположена во внутренних квадрантах, и лишь у 5 человек (16.1%) - в других отделах. У большинства пациенток (77. 4%) отмечались единичные поражения парастернальных лимфатических узлов, а у 12.9% пациенток поражение было массивным.

Как следует из вышесказанного, полученные данные подтверждают и иллюстрируют известные закономерности лимфооттока из медиальных отделов молочной железы.

Анализируя данные, отражающие зависимость объема поражения парастернальных лимфатических узлов от стадии процесса, можно сделать следующие выводы: с ростом объема первичного очага, а следовательно и опухолевой массы и числа клеток, возрастает частота и объем поражения парастернального лимфатического коллектора.

Зависимость локализации метастатического очага в парастернальной зоне от расположения опухоли в молочной железе демонстрирует, что чаще всего метастатический процесс (58.1%) локализовался в средней трети лимфатического коллектора.

3-летняя выживаемость среди больных в группе контроля составила 80.6 + 1.4 %, 5 - летняя - 78.4 + 1.3 % (р<0.05).

Таким образом, данные, представленные в настоящем разделе работы, свидетельствуют о том, что при отказе от облучения парастернальной зоны в

процессе лечения первичного очага у больных раком молочной		железы
медиальной	и центральной локализации T1-2N0М0, поражение	данного

коллектора составляет значительную величину - 17.6 + 1,4% и отражает особенности путей лимфооттока в этой зоне и общие закономерности опухолевого роста.

Вопрос выбора наиболее рационального способа и метода облучения этой зоны представляется весьма актуальным не только с научных, но в первую очередь с практических позиций. Данная проблема очень слабо освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Андросов Н.С., Нечушкин М.И.,1988; Голдобенко Г.В., Летягин В.П., Нечушкин М.И., 1994; Дарьялова С.Л., Чиссов В.И.,1993; Киселева Е.С.,1984; Androsov N.S., Nechushkin M.I., Goldobenko G.V., 1992; и др).

Располагая значительным клиническим материалом, мы стремимся в определенной степени восполнить этот дефицит и дать практическую оценку эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов.

Максимально частое метастазирование в парастернальные лимфатические узлы развивалось у больных, не получавших облучения этой зоны (17.6 + 1.4%). Достоверно ниже (р <0.05) отмечалась частота развития метастазов у пациентов после облучения парастернальной зоны в традиционном режиме фракционирования (8.5 + 1.2 %). После облучения зоны парастернального коллектора в режиме динамического фракционирования метастазирование развивалось еще реже - у 4.2 + 0.9% (р<0.05) больных, что, по нашему мнению,

116

объясняется более выраженным опухолецидным эффектом данного режима фракционирования. Этот факт согласуется с результатами других авторов,

полученных на различных			моделях (Дарьялова С.Л.,				Чиссов В.И., 1993;
Демидов В.П., Островцев Л.Д., Пак Д.Д.,1995;					).
Наиболее низкой была частота развития метастазов							в парастернальной
лимфатической цепочке		после внутрипросветного облучения источниками Со60
- 2.7 + 0.8%.
Минимальная частота		развития метастазов				после	внутри		просветного
облучения	объясняется	с	одной стороны возможностью подведения по ходу
а.mammaria	int. высоких		доз излучения	непосредственно				к лимфатической
цепочке, с другой стороны выгодным дозным							распределением			и
радиобиологическими		преимуществами		контактного			низкоинтенсивного
облучения.
Наиболее	ранние сроки		метастазирования		отмечались			у	больных,	не

получавших лучевого лечения: у 16.1% больных в первые 12 месяцев, и у 29% - позднее 36 месяцев после лечения. Среди подавляющего числа пациенток,

которым проводилось лучевое воздействие на		парастернальную	зону,
метастазирование в эту зону развилось в	сроки,	превышающие 18	месяцев
после лечения. Следует отметить, что эти	сроки	существенно не зависят от
методики облучения.

По всей видимости 18 месяцев - это срок, необходимый для восстановления активности метастатических клеток, сохранившихся после облучения дозами 45 изоГрей и выше.

Анализ локализации развития очагов метастазирования после различных режимов и методов облучения показывает, что чаще всего метастазы развиваются в средней части парастернального лимфатического коллектора - 53.4%, несколько реже в верхнем отделе - 28.3%. Локализация метастазов существенно не зависит от методик облучения, что, по всей видимости, обусловлено анатомическими особенностями лимфооттока.

Оценивая объем поражения лимфатической цепочки в зависимости от методик облучения, нельзя не отметить, что массивные поражения встречались у необлученных больных в 90.3% случаев. У пациенток, получавших лучевую терапию, превалировали локальные поражения.

Анализ 3- и 5- летней выживаемости больных в зависимости от метода облучения парастернальных лимфатических узлов демонстрирует корреляцию этих величин с эффективностью воздействия на парастернальную зону .

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что анализ представленных материалов однозначно свидетельствует о необходимости и целесообразности облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы Т1-2N0М0 медиальной и центральной локализации.

Облучение этой зоны снижает частоту развития метастазов, а при наличии метастазирования существенно уменьшает объем поражения и отодвигает этот процесс во времени.

Влияние методик облучения на локализацию очагов при последующем метастазировании в парастернальный лимфатический коллектор несущественно.

Одинаково эффективными оказались внутрипросветное облучение парастернальной лимфатической цепочки и дистанционное облучение в динамическом режиме фракционирования дозы. Именно эти методики можно рекомендовать для внедрения в радиологических и онкологических клиниках

117

России, исходя из их эффективности, экономических характеристик и возможности тиражирования.

В заключение следукт отметить, что метастазы в парастернальные лимфатические узлы диагностированы у 60 из 756 (7.9 + 0.9 %) больных,подвергавшихся лечению в период с 1981 по 1993 г. по поводу рака молочной железы Т1-2N0М0 медиальной и центральной локализации.

Это свидетельствует о том, что парастернальный путь от тока может рассматриваться как достаточно постоянно функционирующий, а парастернальный коллектор у больных с центральной и медиальной локализацией опухоли является первым барьером на пути метастазирования.

Среди больных,		не получавших лучевую терапию на парастернальную зону в
процессе	лечения,		обнаружена		максимальная		частота поражения
парастернальных		лимфатических			узлов (17.6	+ 1.4	%),	что подтверждает
необходимость их облучения.
Облучение	парастернальной			зоны	существенно	снижает		частоту развития
метастазов,	уменьшает объем			поражения ( от множественных до единичных

метастазов),увеличивает продолжительность безрецидивного периода и повышает показатели выживаемости больных раком молочной железы. Дистанционная лучевая терапия парастернальных лимфатических узлов в традиционном режиме фракционирования снижает частоту метастазирования с 17. 6 + 1.4 до 8.5 + 1.2 % (р< 0.05); показатели 3-летней выживаемости повышаются с 80,6 + 1.4 % до 89.4 + 1.1 % (р < 0.05); 5-летней - с 78.4 + 1.3% до 85.7 + 1.2 % (р < 0.05).

Дистанционное облучение парастернальной области в режиме динамического фракционирования снижает частоту метастазов до 4.2 + 0.9 %, что достоверно

(р < 0.05) ниже,	чем	в	контроле и	при	использовании традиционного
фракционирования дозы. Показатели 3- и 5-					летней выжываемости больных
при этом составляют, соответственно, 97.0 + 0.8 % и 95.8 + 0.9%.
При использовании	внутрипросветного			облучения парастернальной		зоны
метастазы в этой	области		возникают	в 2.7 + 0.8 % наблюдений. 3 года
прожили 96.8 + 0.7 % , 5 лет 96.4 + 0.7 %.
Дистанционное облучение в динамическом режиме фракциони рования,						а так
же внутрипросветное		облучение источниками Со-60 являются методами
выбора при лучевой	терапии парастернальных лимфатических узлов у больных

раком молочной железы медиальной и центральной локализации.

5.в. Лучевые реакции и осложнения многокомпонентного лечения рака молочной железы.

В лечении рака молочной железы в последние годы используются интенсивные курсы химио-лучевой терапии с большими очаговыми и интегральными дозами, что делает исследование переносимости их пациентами, влияние лечения на качество жизни весьма перспективной моделью для исследования данных параметров. Среди заболевших зарегистрировано 6 тысяч женщин в возрасте 20-40 лет (19,2%), у которых рак молочной железы является одной из основных причин инвалидизации и смерти, что еще раз подчеркивает социальную значимость этой проблемы.

Комплексные методы лечения рака молочной железы, включающие лучевой, хирургический и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и IIа стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому,

118

особенно у молодых пациенток возрастают требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации.

Несмотpя на большой клинический матеpиал накопленный в данной области, существует еще много нерешенных вопросов. В литературе имеется значительное число работ, посвящённых анализу и поиску преодоления осложнений хирургического компонента лечения рака молочной железы, функциональным и косметическим последствиям различных вариантов мастэктомий, где подробно исследуются ятрогенные последствия лечения данного заболевания. В значительной степени меньше внимания уделено этим факторам при оценке эффективности лучевых методов лечения.

К категоpии недостаточно исследованных относится и вопpос о качестве жизни пациентов в процессе и после проведения лучевого лечения рака молочной железы. Не изучены последствия косметического и функционального характера лучевого компонента лечения рака молочной железы. Мало внимания уделено исследованию частоты и спектра лучевых реакций и осложнений при лечении данной патологии. Целый ряд реакций и осложнений упоминаются в литературе лишь эпизодически (лейкопении, пульмонит и т.д.), хотя они и существенно влияют на качество жизни пациентов и результаты лечения заболевания. Эволюция методик лучевого воздействия на молочную железу, их интенсификация при неадекватном применении таят в себе существенную опасность и риск развития тяжёлых реакций и осложнений, и кроме того могут вести к физической и психологической инвалидизации женщин.

Вместе с тем, проблема тактики лучевого воздействия при данной патологии остается актуальной задачей, и выбор ее должен осуществляется на основе объективных показателей и оценки риска развития возможных негативных ятрогенных последствий.

Применение интенсивных методов лучевой терапии позволяет увеличить длительность жизни пациентов, однако клинический опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при использовании этого способа терапии увеличивается и риск возникновения радиационных осложнений. По различным литературным данным частота их возникновения колеблется от 4% до 10%.

Внекоторых случаях возникающие тяжелые лучевые повреждения могут приводить к инвалидизации больных, что часто нивелирует успехи противоопухолевого лечения.

Сегодня в онкорадиологических клиниках нашей страны применяются различные варианты комплексных методов комбинированного и лучевого лечения, однако результаты проведенного лечения не всегда соответствуют ожиданиям из-за возникающих осложнений, плохого косметического результата

ипоследующих проблем социальной адаптации. Это потребовало проведения анализа результатов лучевого компонента лечения и, как следствия, максимальной индивидуализации осуществляемых программ и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Клинический материал составили результаты комбинированного и органо-сохранного радиохирургического лечения рака молочной железы, проведенного в ЧООД 389 пациенткам за период с 1991 по 1999 г.г.

Ввозрасте до 20 лет находилась лишь одна девушка (0.3%), старше 70 лет было также лишь 3 (2.3%) пациентки. Максимальное количество женщин находилось в возрастном интервале 30-59 лет - 306 человек (78,5%), в том числе в возрасте 30-39 лет - 78 ( 20%), 40-49 лет - 117 ( 30% ), 50-59 лет - 111 ( 28,8% ) больных.

119