4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

4.Использование комбинированной профилактики (физические, медикаментозные и хирургические методы), базирующейся на

применении низкомолекулярных гепаринов.

Мы разработали схему первичной и вторичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе известных согласительных документов, включив в нее ряд оригинальных положений.

								Таблица
Первичная		профилактика тромбоэмболии легочной артерии в
онкологии (до развития венозного тромбоза).
Риск ТЭЛА	Факторы риска						Профилактические
							мероприятия
Высокий	1.	Операции в брюшной полости, в					1.	Ранняя активизация.
		малом	тазу,		забрюшинном		2.	Эластическая
		пространстве.						компрессия ног	или
	2.	Возраст старше 60 лет.						перемежающаяся
	3.	Постельный режим более 5-6 дней.						пневматическая
	4.	Варикозное		расширение		вен,		компрессия.
		тромбоз вен и ТЭЛА в анамнезе.					3.	Адекватная	и
	5.	Дегидратация.						своевременная
	6.	Химиотерапия		тромбоопасными				гидратация.
		препаратами.					4.	Гепарин по 5000ЕД 2-3
	7.	Лучевая терапия в СОД более 50						раза в сутки под кожу
		ГР.						живота.
	8.	Ожирение					5.	Фракционирован-ный
	9.	Тромбоцитоз.						гепарин:
	10. Наличие		катетера		в центральной		-	Фрагмин 0,2 (2500 МЕ)
		вене.					1-2 раза в сутки;
							-	Фраксипарин 0,3 1-2
								раза в сутки.
							6.	Аспирин 0,1 в сутки.
							7.	Реополиглюкин 10	мл
								на 1 кг веса с начала
								операции, а затем через
								12 часов.
Умеренный	1.	Операции в брюшной полости,						Те же
		малом	тазу	и	забрюшинном
		пространстве.
	2.	Варикозное		расширение		вен,
		тромбоз вен и ТЭЛА в анамнезе.
	3.	Терапия эстрогенами.
	4.	Возраст 40-60 лет.
	5.	Ожирение.
	6.	Дегидратация.
	7.	Тромбоцитоз.
Низкий	Возраст менее 40 лет при отсутствии						1.	Ранняя активизация.
	других факторов риска.						2.	Адекватная гидратация.
							3.	Эластическая
								компрессия ног.

190

При необходимости введение гепарина начинается за 2-4 часа до операции или в крайнем случае в течении 2-4 часов после нее. При высоком и умеренном риске ТЭЛА у больных с выраженным варикозом подкожных вен нижних конечностей перед большими операциями целесообразно выполнение перевязки и резекции большой подкожной вены в месте ее впадения в бедренную вену на уровне паха (кроссэктомия или операция ТрояноваТренделенбурга) либо малой подкожной вены в месте впадения в подколенную вену на уровне подколенной ямки. Степень риска возникновения ТЭЛА определяется одновременным наличием 2-3 факторов.

Нами разработана методика вторичной профилактики ТЭЛА, которая успешно применяется в ЧООД и заключается в следующем:

1.В остром периоде лечение стационарное (не менее 2-х недель) с ограниченной подвижностью;

2.Гепарин не менее 20 000 ед. 6-7 суток или фракционированные гепарины (фрагмин 5000 МЕ – 0,2 1-2 раза, фраксипарин 0,6 1-2 раза в сутки) до 2-х недель;

3.Аспирин 300-500 мг в сутки;

4.Венотонические препараты (троксевазин, троксерутин, анавенол, детралекс);

5.Антигистаминные препараты;

6.Компрессы по ходу сосудов – димексид 20% - 100,0 с добавлением гепарина, димедрола и стероидных гормонов;

7.Хирургическая профилактика ТЭЛА (выполняется ангиохирургом или по согласованию с ним);

8.Назначение непрямых антикоагулянтов после завершения острого периода. Использовать тромболитические медикаменты (активатор тканевого плазминогена, целиаза, стрептаза, кабикиназа и прочие) для отделения ТГВ и ТЭЛА в учреждениях на специализированных для лечения сердечно-сосудистой патологии не рекомендуется.

					Таблица
	Виды вторичной хирургической профилактики ТЭЛА
	Вид операции			Показания
1.	Кроссэктомия на уровне сафено-		- тромбофлебит на уровне бедра
феморального соустья.
2.	Кроссэктомия на уровне сафено-		-	острый тромбофлебит малой
подколенного соустья.			подкожной вены
3.	Лигирование	поверхностной	- острый тромбоз глубоких вен голени
бедренной вены.			и ТЭЛА
4.	Имплантация кава-фильтра		-	эмбологенный	илиокавальный
			тромбоз
5.	Кавапликация		-	эмбологенный	илиокавальный
			тромбоз у лиц, подвергающихся
			операции по поводу злокачественных
			опухолей органов брюшной полости и
			забрюшинного пространства

Планируя лечение онкологического больного следует помнить, что при наличии злокачественного новообразования всегда сохраняется риск венозных

191

тромбоэмболических осложнений. Прогрессирования болезни повышает этот риск. Используемые методы терапии рака также имеют значение. Следует реально оценивать опасность возникновения легочного эмболизма и своевременно использовать меры профилактики.

Современная медицина интегративна. Наибольший прогресс диагностики и лечения достигается там, где удаётся совмещать методики, разработанные для различных клинических разделов. Внедрение технологий сердечнососудистой хирургии в клиническую онкологию способствует улучшению результатов лечения злокачественных новообразований.

Глава 13.

ПОСТЛУЧЕВЫЕ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ.

(Глава написана при участии д.м.н., профессора Е.И.Бехтеревой и к.м.н. С.А.Бехтеревой)

Чрезвычайно интересен и важен вопрос о том, только ли случайное совпадение лежит в основе первичной множественности злокачественных опухолей? Попытки разрешения этого вопроса и вскрытия причин и факторов, способствующих развитию множественных опухолей, на наш взгляд, может расширить представление об этиологии рака в целом и о процессах, протекающих в организме больного злокачественной опухолью. Abbes M.e.a. (1968) писали:”Множественный рак у одного субъекта является скорее всего свидетельством объективно благоприятной почвы для развития раковой болезни, чем следствием плохой судьбы”.

Вольская В.М. (1964), Schicke B.e.a. (1981), Jablonski K.P.e.a. (1981)

считают, что первично-множественные опухоли встречаются чаще, чем это могло быть в результате простого совпадения. Warren S.e.a. (1944) считают, что первично-множественные опухоли встречаются в 12 раз чаще, Moore R. (1951), Malmio K. (1959) - в 6 раз чаще, Leis H.P. (1976) - в 5 раз чаще, Riesz T.e.a. (1978) - в 10 раз чаще, чем это должно быть по теории вероятностей. По мнению Bauer K. (1926), больных с множественными опухолями должно быть больше, так как далеко не все доживают до второй опухоли.

Выявлению факторов, располагающих к развитию первичномножественных опухолей и их этиологии посвящена многочисленная отечественная и зарубежная литература, однако единого мнения по этому вопросу не существует. Часть авторов (Петров Н.Н., 1947; Цель Е.А., 1949; Светлаков М.И., 1962) считают, что в основе первичной множественности злокачественных опухолей лежит длительное воздействие канцерогена на один или несколько органов. Трапезников Н.Н. (1974) полагает, что причина первичной множественности опухолей не ясна, возможно, это эффективное лечение первых опухолей. По мнению Ратнера Л.М., Воротилкина А.И. (1939),

Гумилевской Е.М. (1966), Брусиловского Е.А. (1969), Kroslak M. (1979),

ведущую роль играет общая предрасположенность к злокачественным опухолям, наряду с влиянием местных факторов. Бехтерева Е.И. и Кокорюкин А.В. (1978) указывают, что первично-множественный рак, в частности толстой кишки, чаще возникает на фоне предраковых поражений. Makkie R.M. (1982) предполагает, что в основе возникновения множественных меланом лежит активация и расширение меланоцитарной системы.

192

Интересна теория процессов, сопутствующих развитию первичномножественных опухолей, предложенная Абдурасуловым Д.М.(1981). Автор считает, что появление первой опухоли вызывает стресс и последующую депрессию, возникновение второй опухоли вызывает новый стресс, который протекает тем доброкачественнее, чем больше был интервал между развитием опухолей.

Указывая на канцерогенное воздействие, как на ведущую причину возникновения первично-множественных опухолей, многие авторы называют в качестве одного из основных условий длительность воздействия канцерогена

(Петров Н.Н., 1961; Lipsker B.e.a. 1976; Rovinescu I.e.a. 1976; Shibuya H.e.a. 1982). Шабад Л.М. (1979) важным фактором считает силу канцерогенного воздействия. Аналогичные или близкие по смыслу заключения можно сделать из работ Вольской В.М. (1964), которая указывает на роль полипоза, как предшественника первично-множественного рака толстой кишки; Анисимовой Н.А., Быстровой В.А. (1961), считающих, что фоном для развития первичномножественных опухолей может быть воспаление. Среди больных первичномножественными опухолями органов дыхания, которых наблюдал Shanker P. (1981), все были курильщиками. Barz H.e.a. (1977) считают, что общность этиологического воздействия доказывается более высокой частотой поражения одного органа или органов одной системы. Светлаков М.И. (1962), говоря о канцерогенном воздействии на организм, обращает внимание на предраки как на возможный фон для развития первично-множественных опухолей, в развитии которых имеет определенное значение их локализация. При мультицентрическом поражении малигнизация быстрее наступает в язвах, расположенных ближе к кардии.

Заслуживает внимания мнение ряда специалистов о роли продолжительности жизни после лечения первой опухоли в увеличении количества первично-множественных опухолей. Более ранняя диагностика злокачественных опухолей, улучшение результатов лечения способствуют увеличению продолжительности жизни и больные доживают до второй, третьей и более опухоли. Определенная роль отводится и диспансеризации, длительному наблюдению после лечения первой опухоли, при котором выявляются последующие.

За последние годы наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе и среди злокачественных опухолей женских половых органов. Уменьшилась заболеваемость раком шейки матки, увеличилась - раком эндометрия, яичников. В 4,5 - 5 раз увеличилось и количество первично-множественных опухолей этих органов. Я. В. Бохман и соавторы (1993) установили, что женщины болеют множественными опухолями в 4 раза чаще по сравнению с мужчинами.

Увеличению частоты первично-множественных опухолей способствовали: увеличение в общей популяции гормонозависимых опухолей, разработка и широкое внедрение современных эффективных методов лучевого и химиотерапевтического лечения первой опухоли, увеличивающих продолжительность жизни больных

Лучевой терапии принадлежит одно из ведущих мест среди всех методов лечения онкологических больных. Для лечения 40-80% больных используется лучевая терапия как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с другими методами лечения.

193

Различные виды лечения с применением ионизирующего излучения давно прочно вошли в арсенал эффективных средств терапии онкологических больных. Благодаря успешному развитию ядерной физики, аппаратостроения, радиобиологии, экспериментальной и клинической онкологии сформировалась

система лучевых	лечебных мероприятий,	что способствовало улучшению
результатов лечения и увеличению продолжительности жизни больных.
Установлено,	что ионизирующие	излучения	обладают	мощным
беспороговым канцерогенным действием и		могут способствовать развитию
постлучевых злокачественных опухолей,		вызывающих	особый	интерес.

Лучевой бластомогенез основывается на сложном комплексе общих и местных нарушений. Придается значение и иммунодепрессии при облучении больших объемов костного мозга. Не исключается роль индивидуальной чувствительности различных органов и тканей к воздействию ионизирующего излучения.

За последние годы 40-80% больных получают лучевое лечение как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с другими методами лечения.

Показана выраженная бластомогенная эффективность всех видов ионизирующего излучения. Излучение, не вызывающее в ранние сроки видимых функциональных и морфологических изменений, в отдаленные сроки может привести к развитию злокачественной опухоли (Краевский Н.А.,

Литвинов Н.Н. 1959, Александров С.Н. 1972, Бохман Я.В. 1989, Tarahara Atruso et all, 1994).

Реализация канцерогенного эффекта по данным различных авторов поступает через длительный промежуток времени - 5-17 лет (Бохман Я.В. 1989, O’Connor T.W. et all, 1975, Hammels J et all, 1981, Sellami M. et all, 1993). Число случаев заболевания второй опухолью растет с увеличением продолжительности жизни после лучевого лечения первой опухоли (Васыгова Н.Ф. с соавт. 1987, Иваницкая В.И. с соавт. 1988, Бохман Я.В. 1989). Опухоли в зоне облучения развиваются в связи с непосредственным повреждающим воздействием ионизирующего излучения на органы и ткани, расположенные в зоне облучения (Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. 1978, Бохман Я.В. 1989). Облучение больших объемов костного мозга (более 10%) приводит к стойкой иммунодепрессии и способствует развитию опухолей вне зоны облучения (Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. 1978, Москалев Ю.И. с соавт. 1983, Бохман Я.В. 1989). Слинчак С.М. (1968) считает, что при наличии предрасположенности воздействие какого-либо раздражения создает благоприятные условия для развития двух или более злокачественных опухолей. Риск развития злокачественных опухолей среди онкологических больных выше, чем среди здоровой популяции. По данным Burms F.T. (1980) у лиц излеченных от рака вторые опухоли развиваются в 6 раз чаще, чем это можно было бы ожидать.

Анализ литературы последних лет показывает, что в ряде случаев лучевую терапию, предпринимаемую при лечении первой опухоли можно рассматривать в качестве причины возникновения второй самостоятельной опухоли в зоне или вне зоны облучения с учетом облучаемого объема костного

мозга. В отдельных литературных источниках		прослеживается параллелизм
между развитием постлучевых осложнений и опухолей.
Вышеизложенное	позволяет считать	проблему первично -

множественных опухолей, в том числе развившихся после лучевой терапии по поводу рака женских половых органов, актуальной. Освещение этой проблемы с более современных позиций целесообразно и имеет как теоретическую, так и

194

практическую значимость. Тем более, что за последние годы почти не опубликовано работ, основанных на значительном клиническом материале по проблеме первично-множественных опухолей при развитии второй опухоли после лучевого лечения рака женских половых органов. Многое в этой сложной проблеме недостаточно изучено, является спорным, требующим исследования

ипрактического решения.

Влитературе имеется достаточно противоречивых суждений по поводу причин возникновения первично-множественных опухолей. Одни авторы связывают их появление с гормональными нарушениями, другие объясняют влиянием лучевого фактора, изменением иммунобиологических реакций, влиянием канцерогенов. Только тщательное всестороннее исследование больных первично-множественными опухолями с анализом большого числа

наблюдений помогут раскрыть причины и патогенез этой особенности опухолевого роста. Одной из причин роста частоты множественных опухолей женских половых органов за последние годы считается увеличение числа гормонозависимых опухолей - рака эндометрия и яичников, имеющих общие патогенетические особенности и факторы риска развития. Рост частоты гормонозависимых опухолей объясняется прогрессирующим увеличением болезней цивилизации, влияющих на патогенез, в котором основная роль отводится нарушению гормональной корреляции звена гипофиз - яичники, гипофиз - надпочечники, что приводит к диффузным пролиферативным изменениям в органах-мишенях - молочных железах, эндометрии, яичниках, указывая на единые патогенетические механизмы развития опухолей в этих органах. При лечении первой злокачественной опухоли, имеющей гормональную зависимость, факторы, способствующие ее развитию не устраняются, и следующими органами-мишенями становятся другие гормонозависимые органы. В отношении патогенеза гормонозависимых опухолей единого мнения не существует. Большинство исследователей отдает предпочтение нарушению энергетического и репродуктивного гомеостазов.

За 30 лет в Челябинском областном онкологическом диспансере лечилось 11318 больных раком женских половых органов. Гормонозависимые опухоли выявлены у 4814 (40,8%) больных, из них у 2421 больной-рак эндометрия и у 2393 - рак яичников. Первично - множественные гормонозависимые опухоли развились у 230 (4,8%), что и первичномножественным опухолям (584) составляет 39,2%. У 125 (5,2%) первая опухоль локализовалась в эндометрии, у 105 (4,4%) - в яичниках.

Нами изучены факторы репродуктивного и энергетического гомеостазов. К нарушениям репродуктивного гомеостаза относят: - раннее (до 12 лет) начало менструальной функции, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, большое (более 4) число абортов, наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний женских половых органов ( воспалительные и гиперпластические процессы ), отсутствие беременностей в анамнезе. К признакам нарушения энергетического гомеостаза относят: ожирение, гипертоническую болезнь, сахарный диабет.

Нарушение репродуктивного гомеостаза наблюдалось у 172 (74,8%)

больных,	энергетического		-	у 179 (77,8%). Полученные		нами	результаты
соответствуют		данным	НИИ онкологии имени		Н.Н.Петрова, где			были
выявлены значительные нарушения как репродуктивного,							так	и
энергетического		гомеостазов		как факторов риска развития		гормонозависимых
первично	- множественных			опухолей. Наиболее	частым		нарушением

195

энергетического гомеостаза было ожирение - у 103 (44,8%) больных. Среднее превышение веса на 19,8 кг выявлено у 24 больных, на 15,5 кг - у 45, на 12,2 кг - у 24, на 6,3 кг - у 10 больных.

При ретроспективном анализе историй болезни и амбулаторных карт больных раком женских половых органов за 30 лет нами выявлено 148 случаев “ семейного “ рака. Из них первично-множественные опухоли выявлены у 16 (10,8%). У 9 больных первая опухоль локализовалась в яичниках, у 6 - в эндометрии и у 1 - во влагалище. Считаем целесообразным привести следующие цифровые данные: среди всей популяции онкологических больных, лечившихся в диспансере на протяжении 30 лет первично-множественные опухоли составляют 3,7%, среди злокачественных опухолей женских половых органов 5,2%, а в “ мультиплекс “ - семьях - 10,8%. Увеличение частоты семейного рака также способствует росту числа первично-множественных опухолей. В увеличении частоты множественных опухолей имеет значение увеличение продолжительности жизни онкологических больных после лечения первой опухоли. Благодаря современным достижениям диагностики и лечения больных раком женских половых органов значительно улучшились показатели выживаемости и увеличилась продолжительность жизни больных после лечения первой опухоли, что способствовало доживанию их до второй, третьей и т.д. опухоли. По материалам Челябинского областного онкологического диспансера четко прослеживается увеличение пятилетней выживаемости. Если в 1974 году при раке шейки матки она составляла 52,5%, то в 1993 году - 78,2%. Интервал между первой и второй опухолью колебался от 1 года до 32 лет при среднем интервале 7,8=1,2 года. При раке эндометрия пятилетняя выживаемость в 1983 году составила 47,4%, а в 1993 году - 53,3%. Интервал колебался от 1 года до 26 лет при среднем интервале 5,3+1,4 года.

Увеличение пятилетней выживаемости, длительный интервал между первой и второй опухолью указывают на увеличение продолжительности жизни онкогинекологических больных после лечения первой опухоли, что способствует нарастанию частоты первично-множественных опухолей. Заболевание опухолью в более молодом возрасте по сравнению с солитарными опухолями способствует увеличению продолжительности жизни этой группы больных. При метахронных опухолях у 61,7% первая опухоль диагностирована в возрасте до 50 лет, а у 15,3% - 20 - 39 лет.

При анализе факторов, способствующих развитию первичномножественных опухолей, особенно интересно изучение влияния на организм гамма и химиотерапии. Общеизвестно, что при лечении злокачественных опухолей эти методы применяются все шире и все с большим эффектом как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом и другими методами лечения. Каждый из этих методов подвергает организм больного мощному канцерогенному воздействию, что может, а в ряде случаев и приводит, к развитию новой злокачественной опухоли или лейкоза. На канцерогенное воздействие лучевого лечения в генезе первично-множественных опухолей указывают Legros K.e.a. (1976). Первая отечественная публикация, посвященная постлучевым первично-множественным опухолям, датируется 1962 годом. Грикуров Г.Г. опубликовал наблюдение 13 больных со злокачественными опухолями, развившимися после проводившейся гамма-терапии.

Лучевую терапию, предпринимаемую при лечении первой опухоли рассматривают в качестве фактоpа, способствующего возникновению второй, самостоятельной опухоли как в зоне, так и вне зоны облучения. За последние

196

годы 40-80% больных получает лучевое лечение как в самостоятельном ваpианте, так и в комбинации с дpугими методами лечения.

В первые годы после открытия X-лучей Рентгеном установлено их бластомогенное действие. Через 20 лет в мировой литературе было описано 114 случаев рентгеновского рака кожи. Благодаря экспериментальному изучению лучевого канцерогенеза и клиническому опыту, накопленному исследователями

разных стран	к	60 годам	нашего столетия сложились определенные
представления	о	закономерностях		развития опухолей, индуцированных
облучением.	Установлено,		что	ионизирующее излучение обладает

универсальным канцерогенным действием, оказывает как общее, так и местное воздействие.

Как в нашей стране, так и в других странах ведутся интенсивные экспериментальные и клинические исследования лучевого канцерогенеза. Показана выраженная бластомогенная эффективность всех видов ионизирующего излучения. Излучение, не вызывающее в ранние сроки видимых функциональных и морфологических изменений, в отдаленные сроки могут привести к развитию злокачественной опухоли. Хотя механизм радиационного канцерогенеза во многом неясен, предполагается, что при облучении происходит изменение наследственной структуры соматических клеток. По - видимому, повреждения ДНК, ведущие к мутации и трансформации, изменяют генетическую структуру клеток, способствуют увеличению пролиферативного пула. Не исключена также активация

онкогенного	фактора	под влиянием радиации	у лиц, получивших лучевое
лечение по	поводу	рака. Латентный период	(величина его	обратно

пропорциональна дозе облучения) при лучевом лечении составляет 5 - 50 лет . По мнению Александpова С.Н. (1972) лучевой бластомогенез основывается на двух пpоявлениях биологического действия ионизиpующего излучения: на ее мутагенности и на втоpичном пpолифеpативном влиянии. Каждый из этих фактоpов игpает исключительную pоль, но в большинстве

случаев они дополняют дpуг дpуга.

Лучевой бластомогенез основывается на сложном комплексе местных и общих нарушений, развивающихся при взаимодействии тканей организма с излучением. Иммунодепрессия, развивающаяся во время лучевого лечения злокачественных опухолей, может явиться одной из основных причин развития метахронных первично - множественных опухолей.

Выраженность иммунодепрессии, по всей видимости, существенно зависит от степени и объема поражения костного мозга. Реализация канцерогенного эффекта по данным различных авторов наступает через достаточно длительный промежуток времени 5 - 17 лет.

Целесообразно отметить, что число случаев заболевания второй опухолью растет с увеличением продолжительности жизни после лучевой терапии в связи с эффективностью последней.

Первично-множественные опухоли, развившиеся после лучевой терапии первой опухоли условно можно разделить на опухоли, развившиеся в зоне облучения и развившиеся вне зоны облучения.

Опухоли в зоне облучения развиваются в связи с непосредственным повреждающим воздействием ионизирующего излучения на органы и ткани, расположенные в зоне облучения. Облучение больших объемов костного мозга (более 10 %) и мягких тканей приводит к стойкой иммунодепрессии и

197

способствует развитию опухолей вне зоны облучения. Некоторое значение имеет, по всей видимости, и рассеянное излучение.

По данным Зисмана И.Ф. и Киpиченко Г.Д. (1978) частота первично - множественных опухолей, развившихся после лучевой терапии составляет 5 - 26%. По мнению Баpдычева М.С. и Цыба А.Ф. (1985) большинство опухолей развивается на фоне постлучевых изменений.

Основным принципом лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями женских половых органов является подведение высоких тумороцидных доз к очагам поражения для полного уничтожения всех опухолевых клеток и облучение зон субклинического метастазирования. При таком лечении интенсивному воздействию неизбежно подвергаются большие объемы нормальных тканей. К сожалению повреждающее действие ионизирующего излучения часто не ограничивается воздействием на опухоль, а влияет и на здоровые ткани и органы, находящиеся в зоне облучения, пpиводят к лучевым pеакциям и поздним осложнениям. Лучевые pеакции и осложнения чаще наблюдаются пpи сочетанном лучевом лечении pака шейки матки и эндометpия. В основном, они пpоявляются изменениями со стоpоны кишечника, мочевыделительной системы, кожи и подкожной клетчатки При гамма - терапии неизбежно облучается часть костного мозга, что ведет к развитию иммунодепрессии. Различными авторами предложены классификации органов и тканей по их относительной чувствительности к индуцированию злокачественных опухолей облучением. Фактор ВДФ позволяет определить толерантность тканей к лучевому воздействию и прогнозировать развитие лучевых осложнений.

Пpоблема постлучевых злокачественных опухолей, развивающихся после лечения первой опухоли, является особенно интеpесной и мало освещенной в литеpатуpе. Еще в 1962 году Гpикуpов Г.Г. вопpос о частоте pака в зоне бывшего облучения считал откpытым, так как опубликованных наблюдений было немного. Автоpами пpиводились описания единичных случаев pазвития втоpой опухоли после лучевого лечения pака pепpодуктивной системы у женщин. Slaungher D.P., Southwich H.W. (1957)

впеpвые сообщили о девяти больных аденокаpциномой пpямой кишки, pазвившейся после сочетанной лучевой теpапии pака шейки матки. В

последующем Hatfield P.M., Schultz M.D. (1970) описали пять больных, у

котоpых после лучевого лечения pака молочной железы pазвились саpкомы в зоне облучения. О 12 наблюдениях аденокаpциномы эндометpия после лучевой теpапии больных pаком шейки матки пpи сpеднем интеpвале 10,8 года сообщают Fehr Peter E., Prem Konald A. (1974). Единичные случаи pазвития саpком в зоне облучения пpедставлены в pаботах Бехтеpевой Е.И., Важенина А.В. (1986), Коваленко В.Л.(1972).

Belpomme D., Blondel P., Mathe G. (1972) приводят обзор 149

литературных источников, в котоpом сообщается, что лучевое лечение pака эндометpия и молочной железы индуциpует остеогенные саpкомы и дpугие злокачественные опухоли. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. (1989) наблюдали 26 больных, у котоpых после сочетанной лучевой теpапии по поводу pака шейки матки pазвился pак пpямой кишки в зоне максимальной лучевой нагpузки на пpямую кишку пpи внутpиполостной гамма-теpапии. Большой матеpиал по этому вопpосу пpедставлен в моногpафии Зисмана И.Ф. и Киpиченко Г.Д. (1978). Автоpы наблюдали 44 больных, у котоpых после лучевого лечения pака

198

молочной железы и гениталий pазвились втоpые злокачественные опухоли: у 21 больной в зоне облучения и у 23 - вне зоны.

В последние годы накоплен большой клинический опыт, расширились исследования в области клинической радиобиологии, произошел скачок в техническом оснащении онкологических учреждений и создались предпосылки для рационального использования скрытых резервов лучевой терапии.

Необходимо указать на пpогpессиpующий pост онкопатологии, в том числе и первично-множественных опухолей женских половых оpганов. В их развитии, наряду с другими факторами, особая роль отводится лучевой теpапии, пpименяемой пpи лечении пеpвой опухоли как фактоpа, способствующего возникновению второй, самостоятельной oпухоли как в зоне,

так и вне зоны облучения. Механизм радиационного канцерогенеза			во многом
неясен. Показана выраженная		бластомогенная эффективность	всех видов
ионизирующего	излучения. Частота первично-множественных		опухолей,
pазвившихся после лучевой теpапии составляет 5 - 26%.
Основной пpичиной pазвития лучевых осложнений			и	втоpых
злокачественных	опухолей считается пpевышение толеpантных доз, особенно
пpи повтоpных	куpсах лучевой	теpапии. Опpеделенное значение		имеет и

индивидуальная pадиочувствительность отдельных тканей и всего оpганизма. Пpоблема пеpвично - множественных опухолей является одной из

интеpеснейших в онкологии, особенно и множественных опухолей, pазвившихся после лучевой теpапии pака женских половых оpганов. Несмотpя на пpоводимые клинические и экспеpиментальные исследования многое в этой пpоблеме изучено недостаточно или является споpным. Нет четкого пpедставления о частоте вторых злокачественных опухолей после лучевого

лечения pака женских половых оpганов, недостаточно изучены			фактоpы,
способствующие их pазвитию	как в зоне, так и	вне зоны	облучения.
Разноpечивы пpедставления	о гистологическом	стpоении	опухолей,
pазвившихся в зоне облучения.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни, амбулаторных

карт	больных первично-множественными			злокачественными		опухолями
женских	половых	органов,	лечившихся	в	Челябинском	областном
онкологическом диспансере на протяжении 30 лет ( с 1969 по 1998 годы ).
Проводился		анализ	возрастных		показателей,	частоты,

последовательности и интервалов развития множественных опухолей, их сочетаний, клинических особенностей, факторов, способствующих их развитию, а также многосторонний анализ злокачественных опухолей, развившихся в постлучевом периоде и факторов, способствующих их развитию: методов лучевой терапии, суммарных поглощенных доз и объемов облучения, постлучевых pеакций и осложнений, гистологических форм опухолей, развившихся в зоне облучения. Анализировались личный, семейный и

гинекологический анамнезы, сопутствующие заболевания.		Все больные
имеют морфологическое подтверждение диагноза.
Для установления первичной	множественности	использовались

критерии Петрова Н.Н. (1947, 1961). При обработке материала применялась классификация Абдурасулова Д.М. и Никишина К.Е. (1968) по

последовательности	возникновения опухолей: метахронные, синхронные,
метахронно - синхронные и синхронно - метахронные.
Частота постлучевых первично-множественных злокачественных
опухолей составляет	0,34-0,52% всех онкологических больных (Fehr P.E.e.a.

199