Препульмональная термодилюция
Транспульмональная термодилюция
Рисунок ХХХ. Принцип транспульмональной термодилюции
Определяемые показатели:
Сердечный индекс - СИ
Вариабельность УО - SVV
Индекс конечно-диастолического объёма сердца - ИКДОС
Глобальная фракция изгнания сердца - ГФИС
Индекс внесосудистой воды лёгких - ИВВЛ
Рекомендуется использование транспульмональной термодилюции у пациентов с шоком, особенно при наличии ОРДС [001]. При повышении ВСВЛ >10 мл/кг рекомендуется ограничение инфузионной терапии [001].
Рентгенографические исследования
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить признаки тампонады перикарда, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием — «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА.
Комплексная оценка гемодинамики
Среднее АД (САД), мм рт.ст. — движущее давление перфузии.
Сердечный индекс (СИ) (СИ = СВ, отнесенный к площади поверхности тела, СИ, л × мин–1 × м–2).
Статические показатели преднагрузки: индекс глобального КДО, внутригрудной объем крови.
Динамические показатели и функциональные тесты, отражающие и прогнозирующие реакцию на инфузионную нагрузку: вариабельность пульсового давления, вариабельность УО, тест с подъемом ног (PLR-тест), тест с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), мини-тест с инфузионной нагрузкой и пр.
Постнагрузка (рутинный показатель — индекс системного сосудистого сопротивления, дин × с × см–5 × м2).
Показатели транспорта кислорода и его утилизации (метаболические маркеры)
Индекс доставки кислорода (DO2), л × мин–1 × м–2.
Индекс потребления кислорода (VO2), л × мин–1 × м–2.
Насыщение центральной и смешанной венозной крови кислородом.
Веноартериальная разность по напряжению CO2 (Pv-aCO2 ), мм рт.ст.
Сатурация центральной венозной крови (ScvO2 ),%.
Концентрация лактата в артериальной крови или сыворотке венозной крови (ммоль × л–1) и ее динамика (клиренс лактата).
Каждому из перечисленных первичных механизмов шока соответствуют раз-
личные сочетания показателей кровотока и давления — так называемые гемодинамические профили (рис. 2.26). При различных комбинациях трех указанных выше показателей (СИ, преднагрузки и индекса системного сосудистого сопротивления) наблюдают множество вариантов гемодинамических профилей, каждый из которых можно разложить на сочетание двух или трех основных. Такой подход позволяет назначить терапию, адекватную каждой форме шока, и контролировать ее эффективность. Несмотря на то что в процессе лечения меняются величины всех показателей, оценить итоговый эффект интенсивной терапии позволяют именно показатели транспорта и утилизации кислорода.
Залогом адекватного энергетического обмена в тканях является адекватная доставка кислорода. Доставка кислорода (DO2) – количество кислорода, доставляемого тканям за минуту, зависит от количества крови, перекачиваемой сердцем в минуту (сердечный выброс, СО – cardiac output) и содержания кислорода в крови (СаО2):
DO2 = СО х СаО2
Содержание кислорода определяется следующей формулой:
СаО2 = Hb x 1,34 x SaO2 + (paO2 x 0,003)
Сердечный выброс или минутный объем кровообращения является производным ударного объема и частоты сердечных сокращений:
CO = SV х SVR
Таким образом, доставка кислорода (DO2) может нарушаться из-за анемии (низкий Hb), гипоксемии (сниженная paO2 SaO2) или ишемии (сниженный СО). При этом, интегральным показателем сердечной производительности является среднее артериальное давление (МАР), на прямую зависящее от миокардиальной сократимости, объема циркулирующей крови (ОЦК) и сосудистого сопротивления (SVR).
Сердечный выброс (СО) может также описываться следующим соотношением:
CO = MAP – CVP/SVR,
где МАР – среднее артериальное давление, CVP – центральное венозное давление, а SVR – общее периферическое сопротивление.
Рисунок. Пути доставки кислорода к тканям, вклад разных путей в доставку
Рисунок. Взаимосвязь доставки и потребления кислорода [Марино П. Интенсивная терапия]