Глава 1.Научная новизна работы.
Представлена структура патологии мочевыводящих путей у детей, которым проводилось рентгеноурологическое обследование.
Впервые представлены результаты этих обследований по материалам 3 соматического отделения.
Глава 2.Практическая ценность работы.
Полученные результаты рентгеноурологического обследования диктуют необходимость индивидуализировать показания и в некоторых случаях расширить показания для данного обследования.
Глава 3.Обзор литературы.
Значение методов медицинской визуализации при патологии почек трудно переоценить. Они могут оказаться единственными методами, способными выявить структуру почек, повреждение их паренхимы, чашечно-лоханочной системы, сосудов или изменения со стороны мочевых путей. В 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей. С помощью «Х-лучей» (название, данное Рентгеном) он впервые выполнил снимок кисти руки у своей жены. Так было положено начало новому направлению не только в медицине, но и в других научных сферах. В 1898 г. профессор Ф. И. Пастернацкий в России продемонстрировал рентгеновский снимок больного с калькулезом мочевого пузыря. С этого времени рентгенологические методы стали завоевывать ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т. е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов (МСКТ, нефросцинтиграфия и др) ,способствующих уточнению состояния органов мочевой системы.[5]
В качестве первого и наиболее доступного и безопасного метода применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Зачастую его результаты оказываются достаточно информативными для постановки диагноза, особенно, когда имеются данные, касающиеся обструктивных изменений. Вместе с тем, когда выявляется дилатация собирательной системы почки с одной или с двух сторон, УЗИ чаще всего не позволяет установить точную локализацию стеноза в силу невозможности получить целостную картину, для чего требуется применение более функциональных и динамических методов.[5] Наиболее часто в детской нефрологической практике выполняются:
экскреторная урография (и ее модификация — инфузионная урография);
микционная цистоуретрография.
Микционная цистоуретрография (от греч. kystos — пузырь и grapho — рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.
Показания к проведению цистоуретрографии:
рецидивирующая инфекция мочевой системы;
подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;
микрогематурия;
дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;
пороки развития аноректальной зоны;
травмы мочевого пузыря и уретры;
опухоль живота и малого таза;
большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;
контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.
Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:
острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);
макрогематурия;
тяжелое общее состояние ребенка.
Наиболее частым поводом для проведения визуализационных исследований почек и мочевых путей в детском возрасте является рецидивирующая инфекция мочевых путей. В последнее время точки зрения на тактику медицинской визуализации в этом аспекте противоречивы. Высказывались мнения о нецелесообразности назначения исследований всем детям при первом эпизоде инфекции мочевых путей, но более распространена точка зрения о том, что при нормальной картине при УЗ исследовании дальнейшие визуализационные исследования (МЦУГ, ЭУ) не показаны.[6]
Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря и предварительно ее оценивают по ритму спонтанных мочеиспусканий, собранному за 3 дня. (табл. 1).
Таблица 1. Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря.
|
|
|
|
При оценке цистоуретрограмм описывают контуры мочевого пузыря, его размеры,состояние уретры, наличие пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, интравезикальной обструкции.
При трактовке цистоуретрограмм особенно важно не пропустить у мальчиков клапан задней уретры, который диагностируется на основании сужения мочеиспускательного канала и расширения уретры над местом сужения.
Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, выявить признаки их поражения, контролировать динамику патологического процесса. При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек.
Показаниями к проведению этого исследования являются:
ультразвуковые данные, указывающие на возможность наличия пороков и аномалий развития мочевой системы;
боли в животе или поясничной области неясного происхождения независимо от наличия или отсутствия изменений в анализах мочи;
артериальная гипертензия неясной этиологии;
энурез, сопровождающийся минимальными изменениями в анализах мочи;
гломерулонефрит, сочетающийся с уроренальной инфекцией (без снижения функций почек)
Противопоказания к проведению экскреторной урографии:
тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением азотовыделительной функции почек;
острая и хроническая почечная недостаточность;
выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек;
аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;
тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;
коллапс и шок;
туберкулез в активной фазе;
тиреотоксикоз.
Существуют различные способы расчета дозировки контрастного средства, однако наиболее точной является определение дозы РКС при ее расчете на 1 кв. м поверхности тела ребенка. Увеличение расчетных доз для детей раннего возраста связано с более активным выведением мочи и физиологически обусловленной низкой концентрационной способностью почек.
Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2–3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного. Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. [7,8]
Модификацией экскреторной урографии является инфузионно-капельная урография, которая выполняется при выраженных пороках развития мочевой системы, снижении клиренса эндогенного креатинина до 50 мл/мин, нарушении концентрационной функции почек, а также у детей до 2х лет из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек. Доза РКС при инфузионной урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора глюкозы. Вводят средство струйно (120–150 капель в минуту), снимки выполняют через 5, 10, 20, 40 и 60 мин с момента начала инфузии.[2]
Таким образом, несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, у большинства больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение рентгеноконтрастных исследований, поскольку эти методы дают возможность объективно оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыведения, но и функциональное состояние почек. Проводя рентгенологические исследования у детей, необходимо учитывать не только высокую чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но также токсичность РКС, применяемых в детской нефрологии. Благодаря внедрению в клиническую практику новых неионных РКС рентгенологические методы исследования должны стать более безопасными.
Непрерывно совершенствуется оборудование, внедряются цифровые технологии, позволяющие получать изображения с максимальной детализацией и объемной реконструкцией. Вместе с тем, немаловажную роль играет и экономическая составляющая процесса и каждое дорогостоящее исследование должно применяться лишь в тех случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить менее дорогостоящими методами. Данное положение в полной мере применимо к педиатрической уронефрологии.
Изучив в данной главе показания к проведению рентгеноурологического обследования проанализируем показания к обследованию у детей 3 с/о и определим нозологическую структуру почечной патологии.