Глава 4.Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на базе ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница», г. Архангельск.
Главный врач АДКБ – Низовцев О.Ю.
Исследование проводилось в марте-мае 2013г.
Объектом исследования явились 100 детей, которым было выполнено рентгеноурологическое обследование в возрасте от 0 до 17 лет включительно с патологией, входящей в понятие «инфекция мочевой системы», находившиеся на обследовании и лечении в 3 соматическом отделении АДКБ за период с 01 января по 31 декабря 2011 года.
Предмет исследования: показания и результаты проведения рентгенологических методов исследования у детей с ИМС, находившиеся на обследовании и лечении в 3 соматическом отделении АДКБ.
Для достижения поставленной цели методом случайной выборки были отобраны 100 историй болезни детей (ф 003/у), которым проводилось рентгеноурологическое обследование.
При работе использован комплекс методов: простая случайная выборка, аналитический, методы аналогии, дедукции, прогнозирования, синтеза (приложение 1).
При анализе историй болезни учитывались следующие основные критерии:
- пол ребенка;
- возраст;
- место жительства (город/село);
- анамнез заболевания;
- наличие патологии, расшифровывающей понятие «инфекция мочевой системы»;
- наличие сопутствующей патологии;
- объем рентгеноурологического обследования у детей с ИМС.
Исследовав все перечисленные критерии, оценивались показания к проведению рентгеноурологического обследования.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Из рентгеноурологических методов исследования в отделении проводятся микционная цистоуретрография, экскреторная урография.
Среди просмотренных нами историй болезни детей, структура нозологических форм распределилась следующим образом (Рис.1).
Рис.1. Структура изучаемых больных 3 сом. отд. за 2011год по нозологии.
Из диаграммы прослеживается, что наибольший процент детей – с хроническим пиелонефритом -31 % - 31 человек, вторичный пиелонефрит на фоне ПМР - 23%- 23 человека,12%- 12 человек с ИМС.
По критерию «распределение по полу» выявилось следующее (Рис.2): среди изучаемых больных преобладают девочки – 89 человек (89%).
Рис. 2. Половой состав изучаемых больных 3 соматического отделения за 2011 г.
Анализ возрастной структуры детей представлен на рисунке 3.
Рис.3. Возрастная структура нефрологических больных в 3 соматическом отделении в 2011 г.
Из диаграммы видно, что наибольшую группу среди исследуемых детей составляют дети от 3-х до 7 лет (формирование иммунной системы, дети данной возрастной группы подвержены ОРВИ, ОКИ, на фоне которых дебютирует мочевой синдром или возникает рецидив заболевания) – 37 человек (37%).
Исследовав следующий критерий – место жительства детей, чьи истории болезни были просмотрены – можно выявить, что основную долю пациентов составляют областные больные – 57% (57 человек), жители города Архангельска составляют 43% (43 ребенка). (Рис.4).
Рис.4. Состав пролеченных больных в 3 сом. отд. за 2011г по месту проживания.
Далее рассмотрим объем рентгеноурологического обследования, проведенного нефрологическим больным 3 с/о за 2011 год. (Рис.5).
Рис.5. Объем рентгеноурологического обследования, выполненный детям 3 с/о с ИМС за 2011 год.
Из диаграммы видно, что среди проводимых рентгеноурологических методов обследования преобладает метод цистографии (93 цистографии).
Из 93х цистографий ПМР был выявлен у 21 ребенка (21% случаев). В 4 случаях( 5%) в виду сложности проведения метода маленьким детям мочевой пузырь был недостаточно заполнен контрастным веществом, ПМР не выявлен.10 человекам( 13% ) с ИМС, дважды имевшим лейкоцитурию , после перенесенной ОРВИ и 8( 10% ) человекам с острым пиелонефритом в ст.реконвалесценции была выполнена цистография, но ПМР не было выявлено. (Рис.6).
Рис. 6. Результаты цистографии.
Распределение выявленного пузырно-мочеточникового рефлюкса по локализации и по степеням тяжести представлено на Рис.7 и Рис.8 соответственно.
Рис. 7. Распределение выявленного ПМР по локализации.
Диаграмма иллюстрирует, что из выявленных пузырно-мочеточниковых рефлюксов преобладает левосторонний (48%-10 чел.).
Рис. 8. Распределение выявленного ПМР по степеням.
У 43% детей выявлен рефлюкс II степени (9 человек).
3 чел с ПМР 4-5 степени были прооперированы (в 2004 и 2006гг.) У 2 человек были показания для проведения МЦУГ и ЭУ, но они не были выполнены по техническим причинам и заболеваемостью ОРВИ.
Экскреторная урография выполнена у 32-х детей, при этом изменения выявлены у 23 человек (72%). (Рисунок 9).
Рис.9. Результаты внутривенной урографии.
Аномалии развития, положения, количества МС была выявлена у 17 человек (53% ) , у 3-х человек (10%) диагностирована рефлюкс-нефропатия, 1 человек (3%) с вторично-сморщенной почкой, 2 человека (6%) с небольшим расширением ЧЛС.
Также из изученных 100 историй болезни была проанализирована наследственность по заболеваниям МВС. У 13 детей (13%) наследственность была отягощена.
Из сопутствующей патологии у 30 девочек был вульвит/ вульвовагинит, у 5 человек – дисфункция мочеиспускания, энурез.
ВЫВОДЫ:
При проведении рентгеноурологического обследования в 3 соматическом отделении в структуре почечной патологии преобладает хронический пиелонефрит (31 % - 31 человек), вторичный пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 23 человека- 23%; инфекция мочевой системы 12 человек- 12%; от1 до 10% - МКБ (1%), туберкулез почек(1%), микрогематурия(3%),ТИН (4%),ОПН (8%),аномалии развития МС (10%).
Среди изучаемых больных преобладают девочки – 89 человек (89%). Наибольшую группу среди исследуемых детей составляют дети от 3-х до 7 лет – 37 человек (37%). Основную долю пациентов составляют областные больные – 57% (57 человек).
При назначении рентгеноурологического обследования 82 человека ( 82%) имели показания в соответствии с показаниями, рассмотренными в Главе 3. 10 человекам (13%) с ИМС, дважды имевшим лейкоцитурию, после перенесенной ОРВИ и 8( 10% ) человекам с острым пиелонефритом в ст.реконвалесценции была выполнена цистография, но ПМР не было выявлено. Острый пиелонефрит, ИМС с двумя эпизодами лейкоцитурии не является абсолютным показанием для проведения МЦУГ. (анализы мочи в динамике, УЗИ ОМС, наблюдение)
При проведении цистографии (93 исследования) пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 21 ребенка (21% случаев).
Из выявленных пузырно-мочеточниковых рефлюксов преобладает
левосторонний (48% - 10 чел.). У 43% детей выявлен рефлюкс II степени (9 человек). 3 чел с ПМР 4-5 степени были прооперированы.
В 4 случаях (5%) в виду сложности проведения метода маленьким детям мочевой пузырь был недостаточно заполнен контрастным веществом, ПМР не выявлен.
5 .Экскреторная урография выполнена у 32-х детей, при этом патология была выявлена у 23 человек (72%). Аномалии развития, положения, количества МС была выявлена у 17 человек (53%) , у 3-х человек (10%) диагностирована рефлюкс-нефропатия, 1 человек ( 3%) с вторично-сморщенной почкой, 2 человека ( 6% ) с небольшим расширением ЧЛС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выраженном нарушении функции почек (хр.гломерулонефрит, хр.пиелонефрит) предпочтительна замена рентгеноконтрастных исследований на ультразвуковые, магнитно-резонансную урографию или радионуклидные исследования во избежание развития контраст-индуцированной нефропатии.
Вслед за ультразвуковым исследованием, первым методом лучевой диагностики при рецидивирующей инфекции мочевых путей должна являться микционная цистоуретрография, независимо от наличия дилатации при ультразвуковом исследовании. При отсутствии дилатации мочевого тракта детям с инфекцией мочевых путей экскреторная урография не показана.
Индивидуальный подход по применению визуализационных методов исследований у детей с почечной патологией позволит уменьшить частоту использования цистографии и экскреторной урографии, исключив ее необоснованное применение в случаях нормальных данных ультразвукового исследования при инфекции мочевых путей и пузырно-мочеточниковом рефлюксе низких степеней.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии по безопасному применению контрастных средств (Версия 2). 2003. С. 16.
Синицын В. Е. Применение ионных рентгеноконтрастных средств в современной лучевой диагностике//Вопросы клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономики/Медицинская визуализация. 2003. № 1. С. 121–127.
И. Н. Захарова,Э. Б. Мумладзе ,О. А. Вороненко, Е. В. Захаркина, журнал Лечащий врач, статья «Рентгенконтрастные методы исследования в детской нефрологии»,2009г.
Е.Н.Цыгина.Оптимизация визуализационных методов исследований в детской уронефрологии.Москва, 2011г.
Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., Инфекции мочевой системы у детей. Москва, 2010г
А.Н. Цыгин, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, E.H. Цыгина, О.В. Комарова Инфекция мочевыводящих путей у детей / // Методическое письмо Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации № 567-ВС от 26 января 2007,- М., 2007
Н.А.Коровина, И.Н.Захарова,Э.Б. Мумладзе,Л.П.Гаврюшова.Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей.Москва,2000.
Ю.Г.Мухина,И.М.Османова,В.В.Длина,С.В.Бельмера,О.Л.Чугунова.Нефрология детского возраста.издание второе,исправленное и дополненное-М.:ИД Медпрактика-М,2010.
Приложение 1
Методы исследования, применяемые при написании работы
Простая случайная выборка - вероятностный метод выборки, согласно которому каждый элемент генеральной совокупности имеет известную и равную вероятность отбора. Каждый элемент выбирается независимо от каждого другого элемента, и выборка формируется произвольным отбором элементов из основы выборки.
Анализ - представляет собой расчленение явления или процесса на составные части (некоторые свойства, признаки и т.д.) и их разностороннее изучение.
Аналогия – это метод научного познания, который основан на сходстве объектов исследования по некоторым признакам. При этом на основании признаков одного объекта выводится заключение о сходстве по другому объекту.
Дедукция – метод исследования, при котором по множеству частных признаков делается заключение об общей совокупности исследуемых признаков.
Индукция – способ рассуждения, обратный дедукции, то есть от общего к частному.
Метод прогнозирования представляет собой заключение о тенденциях развития исследуемого объекта.
Синтез. Данный метод состоит в соединении некоторых исследуемых признаков или свойств объекта в единое целое.