Задача № 17.

Больной Х., 50 лет, шофер грузовой машины со стажем 32 года, обратился к участковому терапевту с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера, которые стали беспокоить через каждые 250-300 метров, редко в покое, в течение последней недели. Боли проходили при остановке или сбавлении темпа ходьбы, или при приеме нитроглицерина. Периодически беспокоили перебои сердечной деятельности. Из анамнеза известно, что 5 лет назад в 1985 году перенес острый инфаркт миокарда, по поводу которого пролечен в стационаре. После этого ухудшение состояния возникало 2 года назад, участились приступы стенокардии, также лечился в стационаре. С тех пор до последнего времени приступы стенокардии возникали редко при выраженном физическом напряжении. Эпизодически пользовался нитроглицерином. Последнее ухудшение связывает с психо-эмоциональной травмой (умер брат).

При объективном исследовании состояние удовлетворительное, активен. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, учащен до 90 в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Задание:

1. Составьте план обследования больного (лабораторные, функциональные, инструментальные исследования, их последовательность).

2. Из приведенных ниже данных исследований больного выберите необходимые для постановки диагноза, проанализируйте их, сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований? Какие исследования лишние (если они есть).

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Определите тактику ведения больного, назначьте лечение.

5. Оцените правильность ведения больного (по данным анамнеза) на предыдущих этапах.

6. Оформите б/л на весь период лечения.

7. Показано ли сан-курортное лечение в местном кардиосанатории, № приказа.

8. Критерии ВТЭ, есть ли показания на направление больного на ВТЭК.

Результаты исследований:

ОАК: эритроциты – 4,8х10¹²/л; НВ – 145 г/л; цп-0,96; лейкоциты 6,0х10⁹/л; эоз.-1%; с/я-72%; лимф.-20%; мон.-5%; СОЭ-8мм/ч.

Биохимический анализ крови: холестерин – 7,0ммоль/л; В-липопротеиды – 80 ед.; АСТ – 0,4 ммоль/л; АЛТ – 0,52 ммоль/л.

Коагулограмма: протромбиновый индекс 104%; фибриноген 3г/л;

Анализ мочи: Желтая, реакция кислая, уд.вес 1025; прозрачная, лейкоциты единичные в препарате.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 90 в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения в области задней стенки. В сравнении с предыдущей ЭКГ, снятой полгода назад – отрицательная динамика (появление высоких коронарных з.Т с V1 по V5).

Холтер монитор: в момент сигнала зарегистрированы участки депрессии сегмента ST>2мм, единичные желудочковые экстрасистолы.

Протокол флюорографии легких: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Тень аорты уплотнена. Сердце расширено в поперечнике, пульсация ритмичная. Видны кальцинаты в проекции коронарных артерий.

Эхокардиография: Уплотнение корня аорты. Зоны гипокинезии в области задней стенки левого желудочка. Сократительная способность миокарда в норме. ФВ-70%.

Тетраполярная реография: Гипердинамический тип гемодинамики. УО-113 мл; ЧСС 75 в мин.; МОК-8542мл.мин.

Эталон ответа

1.План обследования больного:

-ЭКГ, -ОАК, -кровь на трансаминазы и креатинфосфокиназу, -рентгенография органов грудной клетки, -проведение холтеровского мониторирования, -ЭХОКС, -ТПРГ, -коагулограмма крови, -липиды крови.

3. Клинический диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия - прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя, постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки от 1985 года, редкая экстрасистолия. НК-О. Атеросклероз аорты.

4.Пациент должен быть экстренно госпитализирован в специализированное кардиологическое отделение, палату интенсивной терапии или кардиореанимацию.

В условиях стационара больному назначается:

-ограниченный двигательный режим - палатный,

-лечебное питание низкой калорийности (2000 ккал в сутки),

-антиангинальные препараты - нитраты (таблетки, мазь, инъекции) в виде монотерапии.

При плохой переносимости нитратов может быть использован молсидомин. При недостаточном эффекте могут быть подключены:

- бета- блокаторы или антагонисты кальция,

-литические смеси, включающие анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные препараты,

-гепарин в дозах, понижающих свертываемость крови до 50 % от нормы,

-дезагреганты, - противосклеротическая терапия.

5.Основные недостатки предыдущих этапов ведения:

-нерациональное трудоустройство,

-недостаточная противосклеротическая терапия.

6.При благоприятном течении заболевания ВН составит 5-6 недель. Необходимо направить пациента на ВТЭК для определения группы инвалидности, т. к. заболевание вызвало потерю квалификации.

7.Санаторно-курортное лечение показано в местном санатории, приказ № 580 от 1986 г.