- •Пневмонии этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Классификация пневмоний
- •Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители заболевания
- •Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии
- •Характеристика некоторых возбудителей внебольничной пневмонии
- •Факторы, повышающие частоту выделения некоторых возбудителей пневмонии
- •Патогенетические механизмы развития пневмонии
- •Диагностический стандарт пневмонии
- •Клинические варианты пневмонии
- •Осложнения внебольничной пневмонии
- •Антибактериальная терапия пневмоний
- •Стратификация терапии пневмоний
- •Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
- •Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
- •Спектр антибиотиков после микробиологической идентификации возбудителя пневмонии
- •Лечение атипичных пневмоний
- •Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
- •Госпитальная (нозокомиальная) пневмония
- •Возбудители нозокомиальной пневмонии
- •Шкала диагностики и оценки тяжести нозокомиальной пневмонии
- •Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии:
- •Симптомы, требующие интенсивной терапии нозокомиальной пневмонии
- •- Прогрессирующие сливные лобарные очаги в легких Факторы риска летального исхода при нозокомиальной пневмонии
- •Нозокомиальная пневмония и абдоминальный сепсис
- •Группы больных с нозокомиальной пневмонией
- •Диагностика вап
- •Задачи при лечении нозокомиальной пневмонии
- •Первичную микробиологическую оценку биологических субстратов - микроскопия с окраской по Граму (мокрота, промывные воды бронхов и т.Д.) Лечение госпитальной пневмонии
- •Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии
- •Рекомендации по выбору эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии
- •Рекомендации по эмпирической терапии вап
- •Аспирационная пневмония
- •Этиология аспирационной пневмонии
- •Пневмония на фоне иммунодефицита
- •Лечение основных осложнений пневмонии
- •1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного
- •2. Коррекция метаболических нарушений, парентеральное питание
- •3. Лечение инфекционно-токсического шока
- •Основные компоненты лечения инфекционно-токсического шока
- •!!! Назначение глюкокортикоидов при инфекционно-токсическом шоке неэффективно
- •5. Наиболее часто нозокомиальные пневмонии встречаются после
- •А) s. Pneumoniae б) h. Influenzae в) m. Catarrhalis
- •11. Факторы риска развития пневмонии, вызываемой Pseudomonas aeruginosa
- •15. Симптомы, требующие интенсивной терапии нозокомиальной пневмонии
- •Г) прогрессирующие сливные лобарные очаги в легких
- •Список литературы
Шкала диагностики и оценки тяжести нозокомиальной пневмонии
Показатели |
Значения |
Баллы |
Температура тела |
36,0-37,9 38,0-39,0 <36,0 или >39,00 |
0 1 2 |
Количество лейкоцитов, 109/л |
4,0-10,9 11,0-17,0 или >20 % п/я форм >17,0 или присутствие юных форм |
0 1 2 |
Бронхиальная секреция |
+ / - + ++ |
0 1 2 |
Респираторный индекс РаО2 |
>300 300-226 225-151 <1500 |
0 1 2 3 |
Инфильтраты легких (рентгенография органов грудной клетки) |
Отсутствие локальные, отграниченные сливные, 2-сторонние, с абсцедированием |
0 1 2 |
Оценка:
6-7 баллов соответствует умеренной тяжести заболевания;
8-9 баллов - тяжелой пневмонии;
10 и более баллов - крайне тяжелой пневмонии.
Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии:
- Госпитализация в ОРИТ,
- потребность в ИВЛ,
- выраженная дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в мин.),
- быстрая отрицательная Ro-динамика,
- клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотензией
(САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст.),
- полиорганная недостаточность,
- То тела свыше 39,5 оС или ниже 36,5 оС,
- нарушение сознания,
- мультилобарное, билатеральное поражение легочной ткани,
- абсцедирование,
- клинические признаки дисфункции органов,
- гиперлейкоцитоз (свыше 30,0х109/л) или лейкопения (менее 4,0х109/л),
- потребность в введении вазопрессоров > 4 ч.,
- диурез < 20 мл/ч или < 80 мл за 4 ч.,
- гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт. ст.),
- лактатдегидрогеназа более 260 ЕД/л.
- острая почечная недостаточность
Симптомы, требующие интенсивной терапии нозокомиальной пневмонии
- Прогрессирующее ухудшение состояния,
- ЧДД > 30 в мин.,
- ДАД < 60 мм. рт. ст.,
- Мочевина крови > 7 ммоль/л,
- Гипоксия РаО2 < 8 кРа,
- Гиперлейкоцитоз > 30.000 мм3,
- Альбумины крови < 30 г/л,
- Появление эпизодов фибрилляции предсердий,
- Прогрессирующие сливные лобарные очаги в легких Факторы риска летального исхода при нозокомиальной пневмонии
- Пожилой возраст,
- артериальная гипотензия или шок,
- нейтропения,
- сахарный диабет,
- билатеральное поражение,
- бактериемия,
- предшествующее применение антибиотиков,
- неадекватная антибактериальная терапия,
- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
Нозокомиальная пневмония и абдоминальный сепсис
Частота развития пневмонии при абдоминальном сепсисе составляет 64%.
Причины:
длительная ИВЛ,
повторные операции и анестезии,
широкое применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур,
выраженность синдрома кишечной недостаточности, предрасполагающего к транслокации
патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ,
возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости,
синдром острого легочного повреждения, связанный с абдоминальным сепсисом.
Группы больных с нозокомиальной пневмонией
Группа 1. Больные без особых факторов риска: пневмония умеренной степени тяжести,
развившаяся в любой период пребывания в стационаре; тяжелая пневмония в ранний период (до 4 суток)
Группа 2. Больные, имеющие факторы риска: пневмония умеренной степени тяжести,
развившаяся в любой период пребывания в стационаре
Группа 3. Тяжелая пневмония с ранним началом при наличии факторов риска или пневмония с поздним началом (на 5-е и более суток)
Нозокомиальные пневмонии, связанные с ИВЛ
(Вентилятор-ассоциированные пневмонии, ВАП)
В первые 2 суток ИВЛ риск развития пневмонии составляет 0,5%; после 72 часов - 50%;
к 8-10 суткам - 80%; в течение 2-х недель - 100%. ВАП в ОРИТ развиваются в 15-65% случаев.
Летальность больных составляет 50-70%.
Этиология: У лиц с бактериологически подтвержденной нозокомиальной пневмонией бактерии выявляются в 73%, грибы - в 4% и анаэробы - редко. Полимикробный характер имеют 17-40% ВАП. При одинаковой этиологии ВАП летальность выше у больных, у кого возбудителями
являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).
Факторы риска ВАП и условия их развития
1. Снижение резистентности организма (дети, пожилые, тяжелое течение заболевания
иммуносупрессия),
2. Колонизация ротоглотки и желудка (антибактериальная терапия, госпитализация в ОРИТ,
хронические заболевания легких, кома),
3. Состояния, облегчающие аспирацию или рефлюкс из желудка (эндотрахеальная интубация,
назогастральный зонд, горизонтальное положение на спине),
4. Необходимость продленной ИВЛ с возможной контаминацией аппаратуры и предметов ухода
(контаминация или колонизация рук персонала, последующая контаминация оборудования и
предметов ухода),
5. Затруднение нормальной санации трахеи (операции на голове, шее, органах грудной клетки и
верхнего этажа брюшной полости, иммобилизация)