Повреждения двенадцатиперстной кишки

Различают внутри- и внебрюшинные ранения двенадцатиперстной кишки. Ранения двенадцатиперстной кишки в основном бы­вают сочетанными, часто одномоментно повреждается ободочная кишка.

В механизме закрытых повреждений двенадцати­перстной кишки важное значение имеют сила и на­правление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме (па­дение с высоты, удар в живот), при этом повреждает­ся внутрибрюшинный отдел кишки.

При открытой травме двенадцатиперстной кишки повреждения сочетаются с повреждением печени, же­лудка, большого сальника, общего желчного протока и поджелудочной железы.

Клиническая картина и диагностика. При закрытой травме двенадцатиперстной кишки боль локализуется в эпигастрии или правой половине живота, иногда с иррадиацией в поясницу. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. При повреж­дении крупных сосудов присоединяются тахикардия и снижение артериального давления. Кроме боли в жи­воте, пострадавших мучают жажда и постоянная су­хость во рту. В дальнейшем появляются признаки высокой непроходимости кишечника, желтуха и повышение температуры.

В моче повышается уровень амилазы через 8-10 часов после травмы, нарастает лейкоцитоз крови до 20 – 25 х 10⁹/л.

Помощь в диагностике забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки может оказать наличие ссадин, кровоподтеков, сглаженность контуров или припухлость в области поясницы (гематома). При пальпации живота нередко удается определить при­пухлость в области задней брюшной стенки или под­вздошной области справа за счет спускающейся забрюшинной гематомы.

Имеет значение также рентгенологическое обследо­вание, при котором у больных можно выявить забрюшинную эмфизему и забрюшинную гематому. Применение водорастворимых контрастных веществ выявляет дефект кишки, а введение воздуха приводит к увеличению скопления воздуха в правой околопо­чечной области.

Лапароскопия позволяет определить забрюшинную гематому или наличие "стеариновых бляшек" на париетальной и висцеральной брюшине. При отсут­ствии лапароскопа можно применить лапароцентез. При повреждении внебрюшинной части двенадцати­перстной кишки при лапароцентезе могут быть скоп­ления крови, желчи и кишечного содержимого в сво­бодной брюшной полости.

Не только при инструментальных методах исследо­вания, но порой и во время лапаротомии нелегко бывает обнаружить место повреждения. Известны следующие признаки, позволяющие при лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцати­перстной кишки: характерный экссудат в брюшной полости желтовато-грязного цвета, студенистый отек тканей в области двенадцатиперстной кишки и про­питывание их желтовато-зеленой жидкостью; наличие забрюшинной эмфиземы, забрюшинной гематомы, ко­торая распространяется книзу. Если имеется хотя бы один из этих признаков, необходимо обнажить и осмотреть двенадцатиперстную кишку.

Лечение. При внутрибрюшинных разрывах двенад­цатиперстной кишки раны ушивают двурядным швом. При значительных разрывах стенки кишки, когда имеется опасность сужения ее просвета, целесообраз­но наложение гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем. Резекция желудка может быть применена при отрыве желудка от две­надцатиперстной кишки. При внебрюшинных повреж­дениях двенадцатиперстной кишки производят мо­билизацию панкреатодуоденального комплекса по Кохеру (рис. 15.11).

Рис. 15.11. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса по Кохеру.

Разрыв стенки кишки ушивают двурядным швом. При размозжении краев раны следует их иссечь, осу­шить забрюшинную клетчатку, ушить рану и дре­нировать забрюшинное пространство через дополни­тельный разрез в правой поясничной области. Во вре­мя операции рекомендуется провести за связку Трейтца назоеюнальный тонкий зонд для питания. В пос­леоперационном периоде желательны постоянная аспирация желудочного содержимого и введение в брюшную полость антибиотиков через микроиррига­тор.

Осложнения — забрюшинная флегмона, свищи две­надцатиперстной кишки, некроз головки поджелудоч­ной железы.