Клиническая анатомия для хирургов

4 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис. 3 . 1 . Положение жесткого линейного лапароскопического ультразвукового зонда# датчика в б р ю ш н о й полости .

а ] зонд введен через пупочный троакар и помещен непосредственно над печеночно]двенадцатиперегной связкой позади квадратной доли печени. Сканирование выполняется в кососагиттальнои п^ кости; б ] зонд введен через порт в правой боковой области живота. Сканирование осуществл преимущественно в поперечной ппоскости вдоль длинной оси желудка и поджелудочной желез •

У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А		4 9
а	Направление изображения
(Каудальное)		(Цефальное)
ARPV
		RHV

Рис . 3.2. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я у л ь т р а с о н о г р а ф и я п е ч е н и .

Зонд введен через пупочный порт. Выполнено несколько косых сканограмм в преимущественно сагиттальной плоскости: а # при осмотре правой половины печени видна правая печеночная вена (RHV), пересеченная плоскостью, проходящей через переднее (ARPV) и заднее (PRPV) ответвления правой ветви воротной вены; б # на парасагиттальной сканограмме, выполненной рядом с функциональной срединной линией печени, видна средняя печеночная вена (MHV), проходящая сзади между IV и V сегментами печени к месту слияния ее с нижней полой веной (IVC). Снизу среднняя печеночная вена отделена от основного ствола воротной вены (PV) хвостатой долей печени (I сегмент) на уровне ворот печени, где правая печеночная артерия (RHA) обычно проходит спереди; в # при осмотре левой доли печени видна левая ветвь воротной вены (LPV), проходящая ко II и III сегментам печени. Частично видна задняя часть левой печеночной вены (LHV). Ги# перэхогенная линия отделяет расположенный сзади I сегмент печени от аорты (Ао), желудка (St), тела поджелудочной железы (Р), селезеночной вены (SV), а также от места отхождения верхней брыжеечной артерии (SMA) и чревного ствола, которые видны несколько сзади. Следует отметить, что ориентация сонограмм осуществлена в краниальном направлении.

манипуляции датчиком — небольшие отклонения его в одну и другую сторону, введение его глубже и подтягивание, а также умеренные вращательные движения — позволяют производить тщательный осмотр внутренних органов. Введение портов в левом боковом фланге живота облегчает осмотр желудка и левой доли печени у очень крупных и тучных пациентов. Мы предпочитаем стандартизировать ориентацию, или так называемое направление образа, лапароскопических сонограмм таким образом, чтобы краниальное направление было представлено с правой стороны сопограммы, а каудальное — с левой

5 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис. 3.3. При лапароскопическом ультразвуковом осмотре крупной доли печени видна картина крупноузлового цирроза печени.

Контакт ультразвукового датчика с поверхностью печени затруднен, поэтому в брюшную полость была введена жидкость для получения хорошей акустической прослойки (среды).

(рис. 3.2). Влажная пленка, покрывающая внутренние органы, улучшает контакт ультразвукового датчика с их поверхностью. Поэтому для того, чтобы улучшить контакт транедюсера с исследуемыми органами и соответственно качество изображения, можно вводить в брюшную полость кристаллоидпый раствор (так называемая звукопроводящая среда, акустическая прослойка), особенно в тех случаях, когда у исследуемых органов твердая, неровная поверхность (например, при циррозе печени (рис. 3.3) или когда нельзя осуществлять избыточную компрессию исследуемых органов (например, при исследовании желудка или вен позади поджелудочной железы).

Печень

Неудивительно, что лапароскопическое ультразвуковое сканирование начали применять прежде всего в тех ситуациях, когда ранее, во время традиционных открытых операций, большую пользу оказывала интраоперационная ультрасо* пография. Большие достижения в хирургии печени, достигнутые в течение последнего десятилетия, можно частично связать с использованием интраопе* рационной ультрасонографии и се ролью в выяснении характера и точной локализации впутрипеченочных патологических очагов, их связи с сегментарным строением печени и, следовательно, выполнением резекции печени вдоль ее анатомических плоскостей. Высокая чувствительность интраоперацноиион

У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А

51

ультрасонографии при сканировании печени для выявления «скрытых» опухолей во время выполнения различных операций по поводу первичных опухолей желудочно*кишечного тракта (в частности, опухолей колорсктальной области) позволила сделать заключение, что этот метод диагностики метастазов в печень является оптимальным, особенно в сочетании с пальпацией. Таким образом, повышение интереса к лапароскопии как к методу диагностики и ста* дирования злокачественных опухолей, наряду с настоящей революцией, произошедшей в последние годы в малоинвазивпой хирургии, неизбежно привело также и к развитию методики лапароскопического ультразвукового сканирования печени [2]. Поскольку хирург может обнаружить расположенные па поверхности печени небольших размеров опухоли, которые лежат за пределами разрешающей способности различных предоперационных методов исследования, лапароскопическое ультразвуковое сканирование способствует повышению качества осмотра посредством более подробного сканирования этого крупного плотного органа и выявлению ранее незаметных патологических образований, расположенных в толще паренхимы печени [3, 4]. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование в значительной степени улучшило качество дооперациоиного стадироваиия злокачественных опухолей и отбор для оперативного лечения пациентов с различными злокачественными новообразованиями органов брюшной полости. Внедрение в клиническую практику лапароскопического ультразвукового стадироваиия при комплексном обследовании пациентов с потенциально операбельными опухолями печени снизило число напрасно выполненных лапарогомий в нашей клинике с 42 до 7 % [3, 5]. Лапароскопическое ультразвуковое исследование печени позволяет обнаружить множественные опухолевые очаги или установить, что опухоль локализуется в обеих долях печени (кроме той опухоли, которая была выявлена при диагностической лапароскопии), о чем хирурги ранее и не подозревали. Нередко при лапароскопическом ультразвуковом сканировании становятся очевидными и другие противопоказания к оперативному лечению, например злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов или тромбоз воротной вены [3].

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование печени также позволяет обнаруживать метастазы в печень при осуществлении лапароскопического стадироваиия рака головки поджелудочной железы или рака околоампулярной области у пациентов, которым планируется выполнение панкреатодуоденаль* ной резекции [5 — 7].

Техника лапароскопического ультразвукового сканирования печени

Печень имеет сегментарное строение, что обусловлено характером анатомии веточек воротной вены и печеночных вей (рис. 3.4) [8 — 1 0 ] . Понимание врачами принципа такого сегментарного строения органа очень важно и, кроме того, на основании этих представлений разработана стандартизованная форма для документального отображения различных патологических процессов в печени. Хотя па первый взгляд сегментарная анатомия печени может показаться очень сложной, па самом деле имеются важные ориентиры, знание которых в значительной степени облегчает понимание такого принципа строения органа.

52 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

круглой связки

Р и с . 3.4. С е г м е н т а р н о е с т р о е н и е пе- ч е н и по Куино ( C o u i n a u d ) .

Печень состоит из восьми сегментов (I # VIII). (Из G a r d e n О . J . , e d . Intraoperative and laparoscopic ultrasonography. London; Blackwetl Scientific, 1995, с разрешения.)

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Паренхима печени имеет гомогенное строение средней эхогенности. Она повсюду пронизана кровеносными сосудами и желчными протоками, которые представляют собой темные (гипоэхогеиные) включения благодаря наличию в них крови или желчи. Сосуды системы воротной вены разветвляются в стороны от ворот печени и сопровождаются соответствующими веточками печеночной артерии и желчных протоков. Сосуды окружены светлым (гиперэхогеп* ным) слоем соединительной ткани, образованной от глиссоновой капсулы (фиброзная оболочка печени). В норме впутрипеченочные артерии и желчные протоки, как правило, на сонограммах печени не видны. Печеночные вены могут перекрываться ветвями воротной вены. Печеночные вены имеют следующие отличительные признаки:

• их внешний вид напоминает синусы, поскольку они не окружены слоем соединительной ткани;

•	при	осмотре крупных ветвей видна передаточная пульсация артерий;
•	они	впадают в надпечеиочиую часть нижней полой вены.

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование печени начинают с введения зонда датчика через пупочный порт и помещения его над функциональной срединной линией печени' между желчным пузырем и серповидной связкой. Основной ствол воротной вены выявляется легко и служит важным ориентиром, который проходит от печепочно*двепадцатнперстпой связки в ворота печени позади IV сегмента (т.е. квадратной доли) печени вместе с печеночной артерией и общим желчным протоком. Воротная вена представляет собой

Главная печеночная щель является внешним ориентиром функциональном срединной лилии печени, представляющей собой воображаемую плоскость, которая соединяет левый край нижней полой вены с серединой ямки желчного пузыря и служит для разделения печени па две полонимы.

У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А

крупным, не пульсирующий сосуд, внутри которого часто можно видеть быстро протекающую кровь. На сонограмме воротная вена проходит выше се бифуркации в ворогах печени, отклоняясь от расположенной сзади нижней полой вены. Воротная и нижняя полая вены отделяются друг от друга клиновидной хвостатой долей (II сегмент) печени. Правую и левую ветви воротной вены (вместе с сопровождающими их артериями и желчными протоками) можно обнаружить у места их вхождения в печень, поворачивая зонд*датчик по часовой стрелке п против часовой стрелки соответственно.

Средняя печеночная вена отделяет IV сегмент печени (находящийся в правой половине печени) от V и VIII сегментов (расположенных в передних отделах правой половины печени). Среднюю печеночную вену хорошо видно на продольных срезах. Она проходит более кзади и впадает в основной ствол нижней полой вены в области впадения в нее и левой печеночной вены (см. рис. 3.4). При вращении датчика по часовой стрелке можно осмотреть правую половину печени и вывести в поле зрения правую печеночную вену (угол сканирования при этом должен быть косым), тогда как при вращении датчика против часовой стрелки можно осмотреть левую половину печени. Правая ветвь воротной вены почти сразу разделяется на переднюю ветвь, которая несет кровь к «передним отделам» печени (V и VIII сегменты), и на заднюю ветвь, которая несет кровь к «задним отделам» печени (VI и VII сегменты). Передние и задние отделы правой половины печени разделяются плоскостью, проходящей через правую печеночную вену, которая может быть прослежена кзади до самого места ее впадения в нижнюю, полую вену (см. рис. 3.4). Правая печеночная вена хорошо бывает видна вдоль ее длинной оси, если зонд*датчик введен через правый латеральный порт и помещен в правое под*

PRPV

Рис . 3.5. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а п р а в о й п о л о в и н ы п е ч е н и .

Зонд#датчик введен через правый латеральный порт. На сонограмме виден задний секторальный срез правой ветви воротной вены (PRPV), подводящей кровь к VI сегменту печени. Кзади располагается правая почка (RK).

54 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

диафрагмальнос пространство. Полезными ориентирами при этом являются желчный пузырь, который располагается под V сегментом печени, и правая почка, которая в норме располагается позади VI сегмента (рис. 3.5). Могут встречаться различные варианты анатомии сосудов печени. Так, приблизительно у 25 % людей имеется нижняя правая печеночная вена, которая впадает в нижнюю полую вену каудальное правой печеночной вены на уровне слияния сосудов, образующих воротную вену.

1 [сложение зонда*датчика с другой стороны серповидной связки позволяет осуществить осмотр левой доли печени. В левой доле печени выделяют И сегмент (сверху) и III сегмент (снизу). Левая доля печени намного тоньше правой. Кзади от псе можно осмотреть аорту, нижнюю полую вену и пищевод. Постоянным ориентиром для осмотра служат место прикрепления малого сальника, которое проявляется в виде гиперэхогенпой линии, отделяющей левую долю от расположенной сзади хвостатой доли (I сегмент) печени. Короткий участок левой печеночной вены сзади отделяет II сегмент (псрсднсвсрхиий) от III сегмента (задпенижнего) левой доли печени.

ПАТОЛОГИЯ

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование представляет собой тщательный, систематический, сегмент за сегментом, осмотр всего органа. Осуществляется он с использованием анатомических ориентиров, рассмотренных выше. В задачу этой главы не входит описание всех деталей патологических изменений, с которыми можно встретиться при проведении исследования. Для этого читателю следует обратиться к более специализированным руководствам [11, 12].

Рис. 3.6. Лапароскопическая с о н о г р а м м а п р а в о й п о л о в и н ы печени (VI сегмент) .

На сонограмме признак «двухствольного ружья» п р и р а с ш и р е н и и внутрипеченочных желчных протоков.

У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А

5 5

Коротко говоря, у пациентов с жировой инфильтрацией или циррозом печени печеночная паренхима может иметь более грубый рисунок, а структура ее становится пшерэхогенной. У пациентов с нарушением проходимости жсл* чевыводящсй системы наблюдается расширение впутрипечепочпых желчных протоков, проявляющееся наличием множественных апэхогенпых трубчатых образований, проходящих параллельно ветвям воротной вены (признак «двухствольного ружья») (рис. 3.6). Писвмобилия (наличие воздуха в желчных протоках после эндоскопической папиллосфииктеротомии, наложения билио* дигестивного анастомоза или установления стента в желчных протоках) проявляется в виде ярких гиперэхогениых включений, которые во время осмотра могут смещаться н сливаться. Кистозпыс новообразования, заполненные жидкостью, обычно являются анэхогепиыми и оставляют за собой так называемые дорожки усиления акустической плотности. Лапароскопическая ультрасоио* графия служит неоценимым методом для установления локализации внутри* печеночных кист во время выполнения лапароскопической фенестрации кист [13].

Очень важно отличать большое число впутрипеченочных трубчатых структур, встречающихся в норме, от различных патологических образований. Различия нормы и патологии выявляются во время ультразвукового сканирования, которое проводят в реальном режиме времени, совершая легкие движения зондом*датчиком. Плотные образования могут быть либо гипо*, либо гиперэ* хогениыми по сравнению с эхогенпой плотностью окружающей их паренхимы печени. Изоэхогенные образования (чаще всего гепатоцеллюлярный рак) нередко бывает трудно отдифференцировать от окружающей цирротически измененной ткани печени, даже при использовании датчиков с высокой разрешающей способностью, и врач, проводящий исследование, должен знать о воз*

Рис . 3.7. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а , п о л у ч	е н н а я п р и	р а с п о л о ж е н и и з о н д а # д а т ч и -
ка над п е ч е н ь ю , н е с к о л ь к о п р а в е е с е р п о в и д н о й	связки . В	о б л а с т и IV с е г м е н т а п е ч е н и

в ы я в л е н г и п о э х о г е н н ы й м е т а с т а з ( С А ) д и а м е т р о м 2 с м р а к о в о й о п у х о л и , л о к а л и з о в а н - н о й в к о л о р е к т а л ь н о й о б л а с т и .

5 6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

можпости таких топких различий в ультразвуковой плотности тканевых структур. Метастазы в печень рака органов желудочно*кишечного тракта и молочной железы чаще всего гиперэхогенны. Их достаточно легко отличить от гемаигиом, которые, как правило, оставляют позади себя дорожки усиления акустической плотности (как кисты). Иногда метастазы в печень могут иметь вид гипоэхогенных включений (рис. 3.7), а наличие вокруг них анэхогепного ободка (признак «бычьего глаза», или симптом мишени) фактически является патогномоничным признаком метастазов. Поскольку иногда желательно провести гистологическую верификацию обнаруженных новообразований, можно выполнять биопсию тканей под контролем лапароскопического ультразвукового сканирования. Эту манипуляцию следует проводить с особой осторожностью у пациентов с потенциально операбельными опухолями печени вслед* ствие наличия реальной опасности обсеменения опухолевыми клетками тканей по ходу биопсийиой иглы или в месте введения троакара.

Желчевыводящая система

Чаще всего необходимость в проведении лапароскопической ультразвуковой оценки состояния желчевыводящей системы возникает при выполнении лапароскопической холецистэктомии, когда желчные протоки надо осмотреть па наличие холедохолитиаза, для уточнения анатомических особенностей и исключения какой*либо другой патологии желчевыводящей системы. Показано, что чувствительность интраоперациопиой ультрасонографии в обнаружении камней общего желчного протока при выполнении традиционной открытой холецистэктомии не ниже, чем интраоперациопиой холапгиографии. Неинва*

LHD

Рис. 3.8. На лапароскопической с о н о г р а м м е в и д н а о п у х о л ь ж е л ч н ы х протоков (холан# гиокарцинома, СА) д и а м е т р о м 10 мм, в ы з ы в а ю щ а я о б с т р у к ц и ю л е в о г о печеночного протока (LHD) .

Хорошо видны сопутствующие ветви левой воротной вены (LPV) и печеночной артерии, которые не поражены опухолевым процессом. Не наблюдается также локальной инфильтрации печени. Поэтому опухоль была признана операбельной. На сонограмме виден желчный эндопротез, проведенный через обтурирующую опухоль.

У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А

лишая природа метода лапароскопического ультразвукового сканирования делает его наиболее предпочти тельным во время лапароскопической холецис* гж томпн . Кроме того, В О З М О Ж Н О С Т Ь неоднократно осматривать нормальное гепатобилиарное дерево во время выполнения лапароскопической холецистэк* гомии обеспечивает прекрасный шанс для приобретения навыков в проведении лапароскопического ультразвукового сканирования перед тем, как приступать к выполнению более сложных исследований у пациентов со злокачественными новообразованиями. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование может быть также очень полезным методом в диагностике пли стадиро* ваиии у пациентов с опухолями желчных протоков (рис. 3.8) или раком желчного пузыря.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Ключевым ориентиром при получении ультразвукового изображения ворот печени служит основной ствол воротной вены, который можно увидеть либо через паренхиму IV сегмента печени, используя ее в качестве «акустического окна» (рис. 3.9). либо помещая зопд*дагчик непосредственно над печеночно* двепадцатиперстной связкой под печенью. Продольное и косое сканирование трубчатых структур, проходящих в «печеночной ножке», осуществляется при введении зонда*датчика через пупочный троакар. Воротная вена располагается спереди от нижней полой вены и хвостатой доли печени. Используя ворот*

Р и с . 3.9. С а г и т т а л ь н а я л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а п е ч е н и ( с а г и т т а л ь н а я п л о с - к о с т ь ) .

На срезе, сделанном через IV сегмент и ворота печени, видны параллельно расположенные структуры, проходящие в печеночно#двенадцатиперстной связке. Воротная вена (PV) располагается кзади от общего печеночного протока (CHD), диаметр просвета которого составляет 5 мм. Правая печеночная артерия (RHA) пересекает спереди воротную вену. Сзади воротная вена отделена от нижней полой вены (IVC) хвостатой долей печени (I сегментом). Средняя печеночная вена (MHV) является ориентиром срединной линии печени и может быть прослежена кзади до места ее впадения в нижнюю полую вену.