Патогенетические механизмы

1. Кристаллизация уратов

2. Фагоцитоз кристаллов мочевой кислоты лейкоцитами

3. Высвобождение большого количества лизосомальных ферментов

4. Участие кининов и простагландинов

Клиническая картина.

Острая подагрическая атака развивается внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава с покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными, так же как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону (рис. 3-1). Длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.

Рис. 3-1. Острый артрит при подагре

Для первой “атаки” подагры типичен моноартрити преимущественноепоражение суставов большого пальца стопы(как плюсне-фалангового, так и межфалангового), а также голеностопных и коленных суставов. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кисти, и очень редким – поражение плечевых, тазобедренных суставов и др.

Особенностью подагры у женщин является значительно более частое поражение во время первой «атаки» болезни суставов кистей (у одной трети больных).

Во время приступа подагры нередко отмечается умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Острый подагрический артрит характеризует внезапное, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожных покровов, припухлость и нарушение функции пораженного сустава.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит.

В отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года.Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер; отмечается воспаление периартикулярных тканей, образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.

Хроническая тофусная подаграхарактеризуется отложением кристаллов мочевой кислоты (тофусов) в тканях организма - в суставах, сухожилиях, мышцах, ушных раковинах, легких и др. Тофусы могут образовываться и в почках, головном мозге, сердце. В последнем случае могут изменяться клапаны сердца с формированием подагрического порока сердца.

Тофусы - это депозиты (скопления) кристаллов моноурата натрия (солей мочевой кислоты), окруженные соединительной тканью и имеющие вид узелков (рис. 3-2).

Рис. 3-2. Тофусы

Тофусы – «подагрические печати» заболевания, свидетельствуют о большой длительности заболевания и, как правило, о высокой степени гиперурикемии.

В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис. 3-3), но никогда (!) – в мочках ушей.

Рис. 3-3. Тофус в области ушной раковины

Кроме того, тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2-3 мм до 3-5 см. Цвет их белый или желтовато-белый. Нередко самопроизвольно вскрываются с выделением белой или бело-желтой массы, похожей, например, на зубную пасту (по консистенции) или растворенный в воде мел. К сожалению, больные подагрой нередко попадают к хирургам с просьбой вскрыть мешающее ему опухолевидное образование. И такие «холодные абсцессы» нередко лечатся хирургически. Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы редко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Не менее часто тофусы локализуются на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию. Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена – своеобразные костные разрастания. Здесь очень важно знать: узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы - только на тыльных поверхностях.

Осложнения.При подагре депонирование кристаллов мочевой кислоты в сосудистой стенке приводит к развитию локального воспаления, прогрессированию атеросклероза, формированию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Скопление в коронарных сосудах конгломератов уратов, акселерированный атеросклероз и АГ приводят к повышению риска развития у больных подагрой инфаркта миокарда, причем в большинстве случаев рецидивирующего, с последующим формированием застойной сердечной недостаточности. Нефролитиаз при подагре также относится к одной из тофусных форм.

Кардиоваскулярные осложнения:ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь.