2. Токсическая

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной. В клинической картине начинают доминировать явления, обусловленные парезом кишечника и обезвоживанием организма, что связано с почти непрерывной рвотой и пониженной резорбцией жидкости из кишечника. Из биохимических нарушений большое значение имеют дегидратация, потеря калия и задержка натрия в организме, ацидоз, дефицит белка. В диагностике разлитого перитонита большую роль может оказать рентгенологическое исследование - вздутые петли кишечника, наполненные газом и жидкостью с горизонтальным уровнем, который не меняется ввиду отсутствия перистальтики.

3. Терминальная

В терминальной фазе изменения носят более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС Общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишок. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушиваются.

Таким образом, остается незыблемым: чем больше времени проходит от начала заболевания, тем в большей степени «брюшная полость ведет себя негативно». Этим объясняется чрезвычайная важность ранней диагностики перитонита -ибо лечение, начатое в реактивную фазу, дает наилучшие результаты.

Перитонит после кесарева сечения

Возможны три механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение (В.Н.Серов и др., 1984):

12

1. Инфицирование брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориооамнионите, длительном безводном промежутке) содержимым матки: «РАННИЙ ПЕРИТОНИТ».

Проявляется на 1-2 сутки после операции при сохранении герметичности швов на матке. Преобладают признаки интоксикации, психомоторное возбуждение, жажда, сухость слизистой оболочки, тахикардия, слабость. Тяжесть состояния определяется сочетанием вирулентности инфекта и скоростью развития полиорганной недостаточности.

2. Инфицирование брюшной полости вследствие повышенной проницемости стенки кишечника для токсинов и бактерий при парезе кишечника: «ПЕРИТОНИТ-ПАРЕЗ»

В начале заболевания доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Тяжесть состояния больной определяется картиной нарастающей интоксикации, которая происходит как за счет нарушения барьерной функции кишечника, так и за счет резорбции токсических продуктов из матки.

3. Наиболее частый вариант перитонита обусловлен инфицирование брюшной полости вследствие недостаточности швов на матке - «ПЕРИТОНИТ-ДЕСТРУКЦИЯ».

При недостаточности швов на матке и поступлении инфекционного агента в брюшную полость в клинической картине заболевания более четко находит отражение местная симптоматика. На фоне выраженного пареза кишечника определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, «мышечная защита», рвота, жидкий и частый стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. Однако на фоне комплексной интенсивной терапии клиническая картина перитонита может затушевываться и его распознавание возможно лишь при появлении «возвратной симптоматики».

Лечение

Тактика ведения больных с разлитым перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести заболевания, эффективности консервативной терапии.

Клиническая картина акушерского перитонита складывается из ряда общих и местных проявлений. При акушерском перитоните местные проявления менее выражены и реактивная фаза быстро переходит в фа-чу интоксикации.

При «РАННЕМ ПЕРИТОНИТЕ» лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии и только при отсутствии эффекта и ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляется экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство.

При «ПЕРИТОНИТЕ-ПАРЕЗЕ» комплексная интенсивная терапия проводится в плане подготовки к оперативному лечению.

При «ПЕРИТОНИТЕ-ДЕСТРУКЦИИ» осуществляется экстренное оперативное лечение - экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости через незашитое влагалище и нижних отделов боковых каналов при реактивной фазе перитонита, дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости при перитоните в фазе интоксикации.