Билет 41

Кости стопы:строение,соединения,биомеханика.Стопа как орган опоры.

В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы.Предплюсна, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или проксимальный, ряд слагается из двух сравнительно круп­ных костей: таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или дистальны й, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. Таранная кость, talus, состоит из тела, corpus tali, которое впереди продолжается в суженную шейку, collum tali, оканчивающуюся овальной выпуклой головкой, caput tali, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, facies articularis naviculdris. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, trochlea tali, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, facies superior, место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, вы­пукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежа­щие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, facies malleoldres medialis et lateralis, являются местом сочленения с лодыж­ками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleolaris lateralis, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой от­росток, processus lateralis tali. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, processus posterior tali, разделенный канавкой для прохожде­ния сухожилия m. flexor hallucis longus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая борозда sulcus tali.Пяточная кость, calcaneus. На верхней стороне кости находятся сустав­ные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentaculum tali, опора таранной кости. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шерохова­того бугра, tuber calcdnei, который в сторону подошвы образует два бугорка — processus lateralis и processus medialis tuberis calcdnei.Ладьевидная кость, os naviculare, расположена между головкой таран­ной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяю­щиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberositas ossis navicularis, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.Три клиновидные кости, ossa cuneiformia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneiforme mediale, intermedium et laterale. Из всех костей медиальная кость самая большая, промежуточ­ная — самая маленькая, а латеральная — средних размеров. На соответствую­щих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подош­венной стороне кости выдается косой валик, tuberositas ossis cuboidei, впереди которого проходит борозда, sulcus tendinis т. peronei longi.Плюсна, metatarsus, состоит из пяти плюсневых костей, ossa metatarsdlia, относящихся к коротким (моноэпифизиарным) трубчатым костям и напомина­ющих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают прок­симальный конец, или основание, basis, среднюю часть, или тело, corpus, и дистальный конец, головку, caput. Кости пальцев стопы, фаланги, phalanges digitorum pedis (короткие труб­чатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами. Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberositas phalangis distalis, которое является их главным отличием.Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.

Лёгкое: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Легкие, pulmbnes расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.Правое легкое большего объема, чем левое, в то же время оно несколько короче и шире. Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной вер­хушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3 — 4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. Три поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к кото­рой она прилежит. Обширная реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер. Медиаль­ная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior; край, также острый, отделяющий друг от друга facies medialis и costalis, — margo anterior. На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота легкого, hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная арте­рия (а также нервы) входят в лег­кое, а две легочные вены выходят, состав­ляя все вместе корень легког о, radix pulmonis. Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobdres, делится на доли. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, назы­ваемым язычком, lingula pulmbnus sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого. Макро-микроскопическое строение легкого . Сегменты легких (области, образованные сегментарными бронхами) состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4см. Вторичная долька пред­ставляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до 1см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от сосед­них вторичных долек.Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бронх). Число дольковых бронхов в каждом легком дости­гает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16—18 более г тонких конечных бронхиол, bronchioli terminates, которые не содержат хряща и желез.Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, состав­ляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratbrii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной брон­хиолы радиарно отходят альвеолярные ходы, ductuli alveolares, закан­чивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sdcculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конеч­ной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, lobulus pulmonis primdrius. Их около 16 в ацинусе.Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол 300 — 350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 м2 при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое. Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Послед­няя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов.Артериальная кровь приносится в легкие по гг. bronchiales (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos et hemiazygos, а отчасти — в vv. pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глу­боком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминаль­ных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионар­ным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales.Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями п. vagus et truncus sympathicus.

Селезёнка: топография, строение, кровоснабжение, иннервация.

Селезенка, lien, представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, прохо­дящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятель­ности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец («клад­бище» эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т. п. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3 — 4 см, масса около 170 г (100 — 200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки. По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. В селезенке разли­чают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (верх­ний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обра­щенная в латеральную сторону facies diaphragmatica выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке приле­жащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienis — ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastrica находится продольно расположенный плоский участок, это — facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочеч­ником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкоснове­ния селезенки с colon и lig. phrenicocolicum; это — facies colica. Топография селезенки. Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти параллельно нижним ребрам в их зад­них отделах. Брюшина, срастаясь с капсулой селезен­ки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrolienale. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа пищевода тянется складка брюшины — lig. phrenicolienale. Кроме того, lig. phrenicocolicum, растянутая между colon tranusversum и боковой стенкой живота, в области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку. Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tunica fibrosa, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, pitlpa lienis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки — folliculi lymphatici lienales. Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, крас­ными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зерныш­ками пигмента. Функция. В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участ­вующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, срок деятельности которых истек. Железо гемо­глобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов. Сосуды и нервы. селезеночная артерия отлича­ется крупным диаметром. Она распадается на 6 — 8 ветвей, входящих каждая отдельно в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек, penicilli. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, стенки которых образованы эндотелиальным синцитием с многочисленными щелями, через которые кровяные элементы и попадают в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики в отличие от артериальных образуют между собой многочисленные анастомозы. Корни селезеночной вены (вены 1-го порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки. Кроме зон, выделяют еще сегменты.Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2-го порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки. Количество сегментов варьирует в больших пределах — от 5 до 17. Наиболее часто веноз­ное русло состоит из 8 сегментов. В зависимости от положения в органе они могут быть обоз­начены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегмент. Селезеночная вена впадает в v. portae. Пульпа не содержит лимфатических сосудов. Нервы от plexus coeliacus проникают вместе с селезеночной артерией. Развитие. Селезенка закладывается в mesogastrium posterius в виде скопления клеток мезенхимы на 5-й неделе утробной жизни. У новорожденных селезенка сравнительно объе­миста (1 — 15 г). После 40 лет заметно постепенное уменьшение селезенки.

4.XI, XII пары черепных нервов: топография, ветви, области иннервации. Нервы, развившиеся путем слияния спинномозговых нервов.

К этой группе относится один нерв — п. hypoglossus. Подъязычный нерв (XII) N. hypoglossus, подъязычный нерв, есть результат слияния 3 — 4 спинно­мозговых (затылочных) сегментарных нервов. Подъязычный нерв, являясь мышечным, содержит эфферентные (двига­тельные) волокна к мышцам языка и афферентные (проприоцептивные) волокна от рецепторов этих мышц. В нем проходят также симпатичес­кие волокна от верхнего шейного симпатического узла. Единственное соматически-двигательное ядро нерва, заложен­ное в продолговатом мозге, в области trigonum п. hypoglossi ромбовидной ямки, спускается через продолговатый мозг, доходя до I — II шейного сегмента; оно входит в систему ретикулярной формации. Появляясь на основании мозга между пирамидой и оливой несколькими корешками, нерв затем проходит через одноименный канал затылочной кости, canalis hypoglossalis, спускается по латеральной стороне a. carotis interna, проходит под задним брюшком m. digastricus и идет в виде дуги, выпуклой книзу, по латеральной поверх­ности m. hyoglossus. Здесь дуга подъязычного нерва ограничивает сверху треугольник Пирогова. Одна из ветвей нерва, radix superior, спускается вниз, соединяет­ся с radix inferior шейного сплетения и образует вместе с ним шейную петлю — ansa cervicalis. Radix superior подъязычного нерва состоит целиком из волокон I и II шейных нервов, присоединив­шихся к нему из шейного сплетения. N. accessorius, добавочный нерв, развивается из последних жаберных дуг, мышечный, содержит эфферентные (двигательные) и аф­ферентные (проприоцептивные) волокна и имеет два двигательных ядра, заложенных в продолговатом и спинном мозге. Соответственно ядрам в нем различают церебральную и спинальную части. Церебральная часть выходит из продолговатого мозга тотчас ниже п. vagus. Спинальная часть добавочного нерва формируется между передними и задними корешками спинномозговых нервов (С2 — С5) и отчасти из передних корешков трех верхних шейных нервов, поднимается в виде нервного стволика вверх и присоединяется к церебральной части. Поскольку п. accessorius является отщепившейся частью блуждающего нерва, он и выходит с ним из полости черепа через foramen jugularev иннервирует m. trapezius и отделившийся от него m. sternoclei-domastoideus.