13.4.2. Специальные диагностические приемы

1. Оценка состояния задней верхней ости таза при наклоне вперед (выявление "феномена опережения"). Положение пациента стоя. Пальпирующие большие пальцы установлены на остях таза. При наклоне вперед обе ости в норме сдви­гаются вперед симметрично. При по­вышении тонуса связок таза, включая связки крестцово-подвздошного суста­ва, при наклоне крестца раньше вовле­кается в движение половина таза с уко­роченными связками. В этом случае расположенная ниже задняя верхняя ость "обгоняет" ость с другой стороны. Но через 20-30 с натянутые связки рас­слабляются, и асимметрия таза восста­навливается. Феномен опережения счи­тается патогномоничным симптомом

Рис. 13.1. Пальпация гребней таза.

скрученного таза. Блокада КПС тоже может сопровождаться феноменом опе­режения, но это только при жестких формах.

2. Шаговая нагрузка крестцово-под­вздошного сустава. В какой-то мере эта проба является модификацией предыду­щего приема.

Положение пациента стоя. Врач уста­навливает большой палец одной руки на остистом отростке L, (что не всегда удает­ся), другой большой палец располагается на задней верхней ости исследуемой сто­роны. Пациент поднимает и опускает ногу на исследуемой стороне, затем на другой стороне. Врач, попеременно меняя положение исследующих пальцев, оцени­вает игру КПС и степень давления остис­того отростка на палец. На стороне бло­кады испытывается ограничение подвиж­ности и увеличение давления остистым отростком на большой палец.

Следует заметить, что по логике иссле­дования необходимо оценивать подвиж­ность КПС при фиксации остистого

отростка S,, а не L,. Поскольку это анато­мически невозможно, приходится пользо­ваться описанным приемом. Очевидно, что при гипермобильности ПДС l,-s| ценность этой пробы резко снижается.

3. Оценка мышц

А. Проба Патрика. Ею устанавливает­ся реакция приводящих мышц бедра в ответ на патологический процесс тазо­вого пояса. Пациент лежит на спине с выпрямленной ногой, противоположной от врача. На стороне исследования нога согнута в коленном суставе (рис. 13.2). Стопа согнутой ноги устанавливается на уровне коленного сустава выпрямлен­ной ноги. Суть пробы заключается в оценке объема отведения согнутой ноги при фиксированном тазе. Фиксация таза достигается прижатием таза или бедра вытянутой ноги. В норме отведе­ние бедра возможно до плоскости ку­шетки. Резкое ограничение и появляю­щаяся боль в паху свидетельствуют о патологии тазобедренного сустава.

Негрубое ограничение при легкой болезненности в области КПС является

признаком блокирования этого сустава. При попытке "дожать" колено до ку­шетки боль в суставе увеличивается.

Типичная ошибка заключается в пло­хой фиксации таза. В таком случае из-за болезненности на стороне отведения пациент поворачивается корпусом (та­зом), что может ошибочно оценено как нормальный объем движения.

Проба Патрика не является специфи­ческой, диагностическое значение ее относительно.

Б. Пальпация поясничной и под­вздошной мышц. Положение пациента лежа на спине. Врач, стоя сбоку вытяну­тыми II-V пальцами "проникает" в брюшную полость сбоку от прямой мышцы живота по направлению к по­звоночнику. При расслабленном живо­те удается отчетливо прощупывать ис­комую мышцу в виде безболезненного тяжа. При скрученном тазе и блокаде КПС может быть болезненное уплотне­ние мышцы. Подвздошная мышца паль­пируется через гребень подвздошной кости в одноименной ямке. Если нет напряжения этой мышцы, она пальпи­руется в виде плотной однородной мас­сы. При появлении гипертонусов этой мышцы определяется болезненный ва­лик в ее средней части. Одновременное напряжение этих мышц, определяемое при разгибании бедра в положении па­циента лежа на животе, обозначается как симптом Менелля. Он имеет также относительное значение.

В. Симптом Ласега. Как известно, этот симптом считался специфическим признаком ишиаса, поражения кореш­ков конского хвоста. В последующем было установлено (Огиенко Ф.Ф., 1972), что он связан с напряжением мышц ишиокруральной группы в ответ на бо­левой раздражитель. Очевидно, что ис­точником боли может являться как бло­када КПС, так и зона пояснично-крест-цового перехода. По этой причине он не может явиться диагностическим спе­цифическим тестом, хотя может быть использован как тест на выраженность мышечно-тонических реакций.

Вызывание симптома Ласега произво­дится подъемом ноги пациента, лежа­щего на спине.

4. Оценка подвижности крестцово-под-вздошного сустава. Существует несколь­ко способов непосредственного опреде­ления игры КПС. Опишем наиболее употребительные и диагностически на­дежные способы диагностики блокады сустава.

А. Пациент лежит на спине, одна нога его согнута в коленном суставе, другая выпрямлена. Врач приводит согнутую ногу к себе до появления небольшого поворота таза, в это время появляется преднапряжение в КПС. Другая рука врача осуществляет пальпацию КПС (рис. 13.3), пальцы располагаются вдоль линии сустава. Смысл диагностики за­ключается в оценке подвижности КПС при смещении подвздошной кости по отношению к неподвижному крестцу, фиксированному на плоскости кушетки. Тестирующие пружинящие движения передаются по оси приведенного бедра.

На стороне блокады пальпирующие руки определяют уменьшение взаимно­го смещения соприкасающихся поверх­ностей таза и крестца. Типичных оши­бок две: 1) сильная абдукция бедра с ис­следуемой стороны, что вызывает подъем крестца от кушетки, тем самым тести­рующее усилие распределяется на оба КПС; 2) направление тестирующего пружинящего усилия не совпадает с осью бедра, что способствует увеличе­нию дистракции в суставе, а не сколь­жению суставных поверхностей.

Б. Не имеет названных недостатков следующий способ диагностики.

Пациент лежит на боку, нижняя нога вытянута, верхняя согнута и упирается коленом о поверхность кушетки. Врач, стоя сбоку, оказывает давление на крыло подвздошной кости своей кистью или предплечьем в сторону пупка (рис. 13.4), создается преднапряжение в кранио-вентральном направлении. Большой палец другой руки при этом ощущает пружинящее движение между задней верхней остью и крестцом. Тестирующее

усилие оказывается легким пружинящим движением в этом направлении, что спо­собствует расхождению дорзальных по­верхностей КПС. Типичная ошибка при проведении пробы заключается в том, что тестирующее пружинящее усилие прилагается не в кранио-вентральном направлении, т.е. косо, а вертикально, т.е. вниз. Тем самым подвздошная кость прижимается к крестцу, а исследуемый сустав не раскрывается. Этот диагности­ческий прием может быть использован как эффективный прием ритмической мобилизации КПС.

В. Тест Stoddard'a. Пациент лежит на животе. Руки врача крест-накрест рас­полагаются на задней верхней ости таза и верхушке крестца (рис. 13.5). Контакт осуществляется за счет гипотенара обеих кистей (возвышение гороховидной кос­ти). Преднапряжение создается давлени­ем в вентральном направлении, что спо­собствует вращению крестца и таза вокруг горизонтальной оси во взаимно противо­положных направлениях. Затем произво­дится исследование сустава другой сторо­ны. Пружинящее усилие способствует

опусканию верхушки крестца и крыла подвздошной кости. Уменьшение по­движности в исследуемом суставе опре­деляется по взаимному смещению кра-ниально и каудально расположенных частей КПС. Этот прием может быть с успехом использован как лечебный.

Типичной ошибкой является располо­жение верхней руки на крестце. При этом пружинящее давление оказывается только на крестец в одном направлении, что исключает вращательное движение в КПС.

При проведении этой пробы иногда удается определить асимметрию в на­ружной ротации бедра. Одностороннее вентральное давление на подвздошную кость приводит к повороту бедра кнару­жи. Как правило, на стороне блокады или, точнее, опущенной задней верхней ости, наружная ротация ограничена. Симптом этот встречается нечасто (при­мерно в 45-55%). Его происхождение свя­зывается со скручиванием таза при давле­нии на заднюю верхнюю ость, это ме­няет позицию вертлужной впадины, про­изводя опускание и наружную ротацию,

что сопровождается поворотом бедра и удлинением ноги (Downing C.H., 1936;

Lewit К., 1985). Как из этого следует, в целях диагностики можно было бы ис­пользовать измерение длины нижних конечностей в исходном положении и при давлении на КПС. Действительно, такой диагностический прием известен (Sachse J., 1973), но его значение умаля­ется рядом условий замера длины ног, несоблюдение которых вызывает боль­шие погрешности измерений.

5. Исследование тазовых связок. Опи­сываемые диагностические приемы ис­пользуются для выявления укорочения тазовых связок и провокации связочной боли.

А. Исследование крестцово-бугровой связки. Положение пациента лежа на спине, на стороне исследования нога пациента сгибается в коленном суставе. Врач производит медленное приведение колена пациента к гомолатеральной подмышечной ямке, затем производится сравнивание объема движения на дру­гой стороне. На стороне укорочения связки объем движения уменьшен, при исследовании пациент испытывает ло­мящую боль в глубине таза.

Б. Исследование крестцово-остистой связки. Положение пациента лежа на спине, нога согнута в коленном суставе. Врач производит приведение колена к подмышечной впадине противополож­ной стороны. Оценка результатов как в описании предыдущего приема.