2.Запирательный канал (canalis obturatorius)

Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок. В нижней трети бедра, на его передневнутренней поверхности расположен бедренно-подколенный, или гунтеров, канал (canalis femoro-popliteus). Стенками его являются: снаружи — m. vastus medialis, изнутри — m. adductor magnus, опереди — плотная апоневротическая пластинка — lamina vastoadductoria, перекинутая с одной мышцы на другую. Передняя стенка канала прикрыта портняжной мышцей. Протяженность канала 5—6 см. В канале располагается поверхностно n. saphenus, глубже — бедренная артерия и далее кзади и несколько кнаружи от нее — бедренная вена. Бедренно-подколенный канал имеет три отверстия. Верхнее ограничено мышцами, составляющими канал, и верхним краем апоневротической пластинки. Через него сосудисто-нервный пучок из бедренного треугольника вступает в канал. Переднее отверстие представляет собой щель в lamina vastoadductoria с проходящими в подкожную клетчатку n. saphenus и a. genus descendens (ветвь бедренной артерии). Нижнее отверстие (hiatus adductorius) — щель между пучками сухожилия m. adductor magnus, прикрепляющимися к внутренней губе шероховатой линии и внутреннему мыщелку бедра. Через это отверстие бедренные сосуды проникают на заднюю поверхность бедра, в подколенную ямку. Через канал могут распространяться гнойные процессы с передней поверхности бедра на заднюю и наоборот.

3.Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льета [Lieu-taud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат. На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicalesmedianaetmediale.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale), за которой лежит ампула прямой кишки. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате. Кровоснабжение мочевого пузыря Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запира-тельной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позади-лобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Отток лимфы от мочевого пузыря Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales. Иннервация мочевого пузыря В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Катетеризацией мочевого пузыря  называется проведение металлической или резиновой трубки (катетера) через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Операцию проводят с целью опорожнения пузыря, его промывания и введения лекарственных веществ. Катетеризация мочевого пузыря у женщин проста, так как мочеиспускательный канал у них прямой и короткий. Для проведения катетера следует раздвинуть срамные губы и ввести трубку в отверстие мочеиспускательного канала, открывающееся над влагалищным отверстием. По каналу катетер следует без особого препятствия. Катетеризация мужского мочеиспускательного канала значительно сложнее. Введение металлического катетера состоит из трех моментов: 1. Врач становится с левой стороны лежащего на столе больного. Захватив головку полового члена большим и указательным пальцами левой руки, сдвигают крайнюю плоть и легким оттягиванием книзу создают зияние отверстия мочеиспускательного канала. Правой рукой берут катетер в области его павильона и, установив параллельно левой паховой связке, вводят клювом в уретру. Далее катетер не продвигают, а как бы надвигают на него половой член до тех пор, пока клюв не достигнет нижнего края лонного сочленения. 2. Катетер переводят в положение по средней линии и, удерживая головку полового члена, продолжают надвигать ее на инструмент, пока его конец не встретит препятствия — не достигнет pars membranacea. С этого момента пальцы левой руки переносят на промежность и направляют конец катетера в угол между лонными костями. 3. Правой рукой переводят павильонную часть катетера, описывая ею в сагиттальной плоскости дугу почти в 180°. При этом инструмент заходит между бедрами больного. В этот момент клюв инструмента проскальзывает через сужение перепончатой части мочеиспускательного канала и оказывается в мочевом пузыре, что узнают по истечению мочи. Извлекают катетер с помощью тех же приемов, но в обратном порядке. При катетеризации насильственное введение инструмента недопустимо, так как это может повести к повреждению мочеиспускательного канала.

Цистотомия — это операция надлобкового внебрюшинного сечения мочевого пузыря. Производят для удаления камней мочевого пузыря, инородных тел его,электрокоагуляции опухолей, аденомэктомии, а также с целью образования надлобкового свища. Операцию чаще проводят под местной новокаиновой анестезией. Предварительно в мочевой пузырь вводят 200—250 мл физиологического раствора, что облегчает выполнение операции. Техника операции во многом определяется ее целью. Если не требуется образования надлобкового мочепузырного свища, рану пузыря зашивают наглухо двухрядным кетгутовым швом, оставляя на несколько дней постоянный катетер. При необходимости дренирования в пузырь вводят дренажную трубку и фиксируют ее кетгутом к стенке мочевого пузыря, рану пузыря ушивают около трубки двухрядным кетгутовым швом. Предпузырное (позадилобковое) пространство дренируют небольшой резиновой полоской, рану брюшной стенки послойно ушивают кетгутовыми швами до дренажей. На кожу накладывают шелковые швы. В послеоперационном периоде необходимо следить за оттоком мочи по дренажной трубке. При необходимости после операции полость мочевого пузыря можно промывать раствором фурацилина 1 : 5000. См. также Уход за больными, урологическими.

Пункция (прокол) производится полой иглой с диагностической или лечебной целью. Применяется врачом для обнаружения в полости жидкости или газа, взятия материала на бактериологическое, гистологическое или цитологическое исследование (пункция гнойника, стернальная пункция), для удаления из полости жидкости или гноя, для введения лекарственных препаратов (см. Венепункция,Субокципитальный прокол), контрастных веществ при рентгенологическом исследовании суставов, желудочков мозга (см. Вентрикулопункция), спинномозгового канала (см. Спинномозговая пункция), сосудов (см. Ангиография), кардиографии (контрастного исследования сердца) и т. д. Отсасывание содержимого из полости осуществляется шприцем или с помощью аппаратов, создающих вакуум (см. Потена аппарат).   Фельдшер применяет   пункцию вены для взятия крови, кровопускания, введения лекарственных веществ, а также растворов (физиологического, Рингера, глюкозы). Пункция осуществляется со строжайшим соблюдением асептики. В зависимости от назначения пункции используют тонкие или толстые иглы (с мандреном или без него), различные троакары. Пункцию производят под местной анестезией, иногда без анестезии или под наркозом. Нарушение правил исполнения пункции может привести к осложнениям (отлом иглы, нагноение, прокол кишки, мочевого пузыря, разрыв артерии, подкожная гематома, повреждения легкого, средостения и др.).

Пункция (от лат. punctio — укол, прокол) — прокол тканей полой иглой (или троакаром), производимый с диагностической или терапевтической целью. В диагностических целях пункцию производят: для получения жидкости и клеточных элементов из различных полостей и органов (плевральной и брюшной полостей, спинномозгового канала), грудины и других костей, печени, селезенки и т. п.; для измерения давления в полостях сердца, крупных сосудах, спинномозговом канале; для введения в полости сердца, кровеносные сосуды, в спонгиозное вещество костей различных контрастных веществ. При помощи пункции вводят воздух или кислород в ту или иную полость с лечебной или диагностической целью (искусственные пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум). В лечебных целях пункцию производят: для удаления патологических скоплений газа, жидкости или гноя из различных полостей и органов; для опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи; для извлечения и переливания крови (венепункция); для внутрикостного переливания крови (пункция костей); для введения в кровеносные сосуды, полости и ткани различных лекарственных веществ. Пункцию производят стальными полыми иглами, имеющими различную длину и просвет, с мандреном или без него в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области. При необходимости выпустить очень большое скопление жидкости (например, при асците) П. производят при помощи троакара. П. проводят с соблюдением всех правил асептики, чаще под местной анестезией, в некоторых случаях под наркозом. При пункции полости, в которую противопоказано попадание воздуха, следует пользоваться специально подготовленными иглами с плотно надетой резиновой трубкой. Трубку при помощи канюли соединяют со шприцем и пережимают зажимом в тот момент, когда шприц снимают. Методика П. различна в каждом отдельном случае и зависит от цели применения и особенностей пунктируемой области.

17.

2.Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины. Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией. Проекции нервов и сосудов в грудино-ключично-сосцевидной области на кожу У середины заднего края грудино-ключично-сосце-видной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Кожа грудино-ключично-сосцевидной области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная. Подкожная клетчатка грудино-ключично-сосцевидной области развита умеренно. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена. Топография наружной яремной вены. Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. sternocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Следует помнить, что адвентиция наружной яремной вены сращена с краями отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет. Большой ушной нерв. Топография большого ушного нерва. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи. Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади. Шейный симпатический ствол. Топография нервов на шее. Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и медиальнее. Шейное сплетение. Топография шейного сплетения. Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.18). И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них — диафрагмальный нерв (CIV), n. phrenicus. который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae cervicalis, огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, ин-нервируюшие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы. В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди m. sternothyroideus.

3.

Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы — и связочный аппарат матки. Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой латерально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (1 мм или менее), Узкий участок, идущий латерально от наружной фаницы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимб-рии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки. Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками овальной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продольная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помошью двухслойной складки брюшины — брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины — связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помошью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки. Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади (см. рис. 23). Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышечными стенками и просветом в виде треугольника, узким в сагиттальной плоскости и широким—во фронтальной. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на влагалищный (вагинальный) и надвлагалищный (суправагинальный) сегменты. Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело образует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке. Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки сравнительно близко. Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина продолжается вперед и вверх, покрывая перешеек, суправагиналь-ную часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см. Соотношение длины тела и шейки матки зависит от возраста и числа родов и в среднем составляет 2:1. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки (периметрий), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Тело матки содержит множество мышечных волокон, количество которых уменьшается книзу по мере приближения к шейке. Шейка состоит из равного количества мышц и соединительной ткани. В результате своего развития из слившихся частей парамезонефраль-ных (мюллеровых) протоков расположение мышечных волокон в стенке матки сложное. Наружный слой миометрия содержит в основном вертикальные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спиралевидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в поддерживающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб. Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6—10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и открывается во влагалище наружным отверстием.

Что такое "Пункция брюшной полости через задний свод"

В организме женщины имеется углубление в малом тазу между маткой и передней поверхностью прямой кишки. Это углубление именуют дугласовым пространством по имени описавшего его ученого. Дугласово пространство является самым нижним отделом брюшной полости, и поэтому при некоторых хирургических и гинекологических заболеваниях в нем скапливается серозная жидкость, кровь и гной. 

Суть метода пункции брюшной полости

Подтвердить или исключить наличие этих патологических включений можно только посредством пункции дугласова пространства. Оптимальный доступ к этой анатомической области – это задний вагинальный свод. Он  представляет собой углубление между вагинальной частью шейки матки и задней стенкой влагалища.  Пункция представляет собой прокол заднего свода иглой толстого диаметра, подсоединенного к шприцу емкостью 10 – 20 мл. В шприц набирается (аспирируется) содержимое, если оно есть. Характер содержимого сначала визуально оценивается врачом гинекологом (цвет, консистенция, запах), а затем направляется в лабораторию для дальнейших исследований.