Техника проведения пункции

Пункция заднего свода влагалища проводится только в стерильных условиях стационара (больницы, медицинского центра, специализированной клиники). Обезболивание – наркоз, хотя во многих случаях достаточно проведения местной анестезии. Перед этой диагностической манипуляцией пациентке необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь. Затем ее усаживают в гинекологическое кресло, обезболивают и обрабатывают вульву 5% раствором йода. С помощью зеркала и подъемника выделяют вагинальную часть шейки матки и тоже обрабатывают йодом. Переднюю губу пулевыми щипцами подтягивают вперед, при этом зеркалом надавливают на задний свод так, чтобы максимально выделить задний свод. Иглу с подсоединенным шприцем располагают строго по срединной линии, на 1 см. ниже  шейки матки. Затем врач погружает иглу на несколько сантиметров и одновременно тянет на себя поршень.

Возможные последствия

По окончании исследования инструменты извлекаются, исследуемая область вновь обрабатывается антисептиком. Иногда при сильном продвижении иглы возможен прокол прямой кишки, лечебные мероприятия здесь не требуются. К осложнениям данной процедуры можно отнести ложную диагностику, когда кровь в шприце появляется из-за попадания иглы в кровеносный сосуд околоматочной клетчатки. Вообще, кровь в шприце при пункции заднего свода – крайне негативный признак, указывающий на внематочную беременность, апоплексию яичника, внутрибрюшное кровотечение. Эти состояния требуют экстренного оперативного вмешательства.

28

1.Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством. Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда. Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость

Шов Суита — представляет собой узловой шов, накладываемый через все слои бронха по мере его пересечения. Участок бронха, дистальнее места пересечения, зажимают зажимом Федорова или бронходержателями. Стенку бронха на небольшом протяжении пересекают скальпелем. На пересеченный участок накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха. После завязывания узлов стенку бронха на небольшом участке снова пересекают. Пересеченный участок ушивают. Таким образом, по мере пересечения бронха, его культю ушивают на всем протяжении. Узлы должны располагаться на верхней поверхности культи. Линию швов покрывают медиастинальной плеврой. Шов Метра—Богуша. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, на центральную (оставшуюся) часть — два боковых шва-держалки. Бронхи пересекают по браншам наложенного зажима. Надсекают прилежащие хрящевые кольца, достигая этим уменьшения их пружинящих свойств. Затем накладывают перибронхиальные швы без прокалывания слизистой оболочки бронха. Можно накладывать как П-образные.так и Z-образные швы. При завязывании узлов края культи бронха погружают внутрь его просвета. Культю бронха покрывают медиастинальной плеврой. Ушивание раны сердца. Необходимость наложения швов на сердце возникает при проникающих ранениях груди. В этом случае все мероприятия нужно осуществлять с максимальной быстротой. После выполнения переднебоковои торакотомии по четвертому или пятому межреберью продольно вскрывают перикард. При непроникающем повреждении миокарда, не сопровождающемся кровотечением, в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наожить швы на работающее сердце, особенно при продолжающемся кровотечении, довольно трудно. В случае такой необходимости сердце фиксируют со стороны задней стенки четырьмя пальцами левой руки и несколько приподнимают его.большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так.при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками. Некоторые хирурги используют обвивной выворачивающий шоп предсердий, учитывая его лучшие гемостатические свойства. При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1—2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить отдельными узловыми или непрерывным швами. При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может привести к образованию тромбов. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения. При наложении швов на стенку сердца в шов нельзя захватывать неповрежденные крупные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-образные швы, проводя нити под стенкой артерии. При повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще всего используют аутовену. Иногда при ушивании раны сердца наблюдается прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это связано с техническими погреш ностями — неумелым затягивание или чрезмерным натяжением швов (Б. В. Петровский). Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их постепенно. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синтетической ткани (капрона, тефлона и др.). После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.