Алгоритм электрокардиографической диагностики сосудистого коронарного бассейна при остром инфаркте миокарда нижней локализации

Элевация ST в отведениях II, III и aVF является основой диагностики ОИМ нижней стенки.

Первый шаг. Анализ подъема сегмента ST во II и III отведениях.

Если элевация сегмента ST в III отведении превышает элевацию сегмента ST во II отведении, то более вероятна окклюзия ПКА. Это объясняется тем, что при окклюзии ПКА вектор повреждения отклоняется вправо. В нашем исследовании у 84% больных (21 пациента) наблюдалась большая элевация сегмента ST в III отведении, чем во II отведении, из которых у 95% (20 пациентов) по данным КАГ была выявлена инфаркт-связанная окклюзия ПКА. У одного пациента была выявлена инфаркт-связанная окклюзия ОВ ЛКА. Данное расхождение изменений ЭКГ и КАГ можно объяснить резко левым типом кровоснабжения сердца.

Если элевация сегмента ST во II отведении превышает элевацию сегмента ST в III отведении, то более вероятна окклюзия ОВ ЛКА. Это объясняется тем, что при окклюзии ОВ ЛКА вектор повреждения отклоняется влево. В нашем исследовании у 8% больных (2 пациентов) наблюдалась большая элевация сегмента ST во II отведении, чем в III отведении. У обоих пациентов выявлена инфаркт-связанная окклюзия ОВ ЛКА.

У двух пациентов элевация сегмента ST во II отведении оказалась равной элевации сегмента ST в III отведении. В таком случае необходимо воспользоваться вторым шагом предложенного нами алгоритма.

Второй шаг. Сравнение депрессии сегмента ST в отведении V3 с элевацией сегмента ST в III отведении.

В случае если отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении меньше или равно 1,2, то более вероятна окклюзия ПКА. Если данное отношение превышает 1,2, то более вероятна окклюзия ОВ ЛКА.

В нашем исследовании у 2 пациентов с равной элевацией сегмента ST во II и III отведениях отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении было меньше 1,2. У обоих пациентов выявлена инфаркт-связанная окклюзия ПКА.

Таким образом, нам потребовалось всего 2 шага для правильного определения ИСА у 24 пациентов из 25.

Выводы.

1. Нами был произведен обзор литературы, посвященной вопросам ЭКГ-диагностики ИСА при ОИМ нижней локализации;

2. Выявлены закономерности изменений ЭКГ при острой окклюзии ПКА и ОВ ЛКА при ОИМ нижней локализации;

3. Разработанный алгоритм позволил у 24 пациентов из 25 правильно определить ИСА.

4. Предлагаемый алгоритм позволит эндоваскулярному хирургу более точно прогнозировать ИСА, что сократит время выполнения первичного ЧКВ.

5. Для оценки справедливости данного алгоритма требуется большее число наблюдений и проверка его работоспособности в реальной клинической практике.

Использованная литература

1. Assali A. R., Herz I., Vaturi M., Adler Y., Solodky A., Birnbaum Y. et al. Electrocardiographic criteria for predicting the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1999; 84(1); 87-89.

2. Bairey C. N., Shah P. K., Lew A. S. Electrocardiographic differentiation of occlusion of the left circumflex versus right coronary artery as a cause of inferior acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1987; 60(7); 456-459.

3. Bayes de Luna A., Fiol-Sala M., Antman E.M. (eds). The 12 lead ECG in ST elevation myocardial infarction : a practical approach for clinicians. Blackwell Publishing, Inc., 2007.

4. Birnbaum Y. and Drew B. J. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad. Med. J. 2003; 79(935); 490-504.

5. Chia B. L., Yip J. W., Tan H. C., Lim Y. T. Usefulness of ST elevation II/III ratio and ST deviation in lead I for identifying the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2000; 86(3); 341-343.

6. Fiol M., Cygankiewicz I., Carrillo A. et al. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2004; 94; 709-714.

7. Głowczynska R., Grabowski M., Filipiak K. J. et al. Step by step on algorithms predicting infarct related artery in patients with ST segment elevation myocardial infarction. Folia Cardiol. 2005; 12, suppl D–P; 353-357.

8. Hasdai D., Birnbaum Y., Herz I., Sclarovsky S., Mazur A., Solodky A. ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction. Europ. Heart J. 1995;16; 1549-1553.

9. Herz I., Assali A. R., Adler Y., Solodky A., Sclarovsky S. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1997; 80(10); 1343-1345.

10. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T., Hongo Y., Mochida Y., Sugiyama M. et al. New electrocardiographic criteria for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1998; 82(11); 1318-1322.

11. Lui C. T., Wong O. F., Fung H. T. ECG quiz: an old man with acute onset of chest pain. Hong Kong J. Emerg. Med. 2010; 17(1); 97-100.

12. Moskovits N., Khan M., Budzilowicz L., Kumar M., Frankel R., Shani K. et al. ST II/III: a new electrocardiographic criteria for the identification of the culprit vessel in inferior wall myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29(Suppl A); 430A.

13. Pereztol-Valder O., Candell-Riera J., Santana-Boado C., Angel J., Aguader-Bruix S., Castell-Conesa J., Garcia E. V., Soler-Soler J. Correspondence between left ventricular 17 myocardial segments and coronary arteries. Europ. Heart J. 2005; 26; 2637–2643.

14. Tierala I., Nikus K. C., Sclarovsky S. et al. Predicting the culprit artery in acute ST-elevation myocardial infarction and introducing a new algorithm to predict infarct-related artery in inferior ST-elevation myocardial infarction: correlation with coronary anatomy in the HAAMU Trial. J. Electrocardiol. 2009; 42; 120-127.

15. Van der Putten N.H.J.J., Rijnbeek P. R., Dijk W. A. et al. Validation of Electrocardiographic Criteria for Predicting the Culprit Artery in Patients with Acute Myocardial Infarction. Computing in Cardiology 2010; 37; 21−24.

16. Wagner G. S., Macfarlane P., Wellens H. et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction. А scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53(11); 1003–1011.

17. Wong C. K., Freedman S. B. Electrocardiographic identification of infarct-related artery in acute inferior myocardial infarction. Int. J. Cardiol. 1996; 54(1); 5-11.

18. Wong T. W., Huang X. H., Liu W., Ng K, Ng KS. New electrocardiographic criteria for identifying the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarction -usefulness of T-wave amplitude ratio in leads II/III and T-wave polarity in the right V5 lead. Am. J. Cardiol. 2004; 94(9); 1168-1171.

19. Zimetbaum P. J., Josephson Mark E. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. 2003; 348; 933-940.

13