• Развитие выраженной региональной ишемии.

• Наличие дисфункции левого желудочка, которая всегда является неблагоприятным фактором в отношении возникновения внезапной сердечной смерти.

• Наличие других транзиторных патогенетических событий: ацидоза, гипоксемии, напряжения сосудистой стенки, метаболических нарушений.

• Патогенетические механизмы развития внезапной сердечной смерти при ибс

  • Снижение фракции выброса левого желудочка менее 30-35%.

Дисфункция левого желудочка всегда является неблагоприятным предиктором внезапной сердечной смерти.

Оценка риска возникновения аритмии после инфаркта миокарда и ВСС основана на определении функции левого желудочка (ФВЛЖ).

• ФВЛЖ менее 40%. Риск ВСС - 3-11%.

• ФВЛЖ более 40%. Риск ВСС - 1-2%.

• Эктопический очаг автоматизма в желудочке (более 10 желудочковых экстрасистол в час или неустойчивая желудочковая тахикардия).

Остановка сердца в результате желудочковой аритмии может быть вызвана хронической или острой транзиторной ишемией миокарда.

• Спазм коронарных артерий.

Спазм коронарных артерий способен приводить к ишемии миокарда и способствовать ухудшению результатов реперфузии. Механизм такого действия может быть опосредован влиянием симпатической нервной системы,активностью блуждающего нерва, состоянием сосудистой стенки, процессами активации и агрегации тромбоцитов.

•  

• Нарушения ритма у пациентов со структурными аномалиями сердца и сосудов

В большинстве случаев внезапная сердечная смерть регистрируется у пациентов со структурными аномалиями сердца, которые являются результатом врожденной патологии или могут возникать вследствие перенесенного инфаркта миокарда.

Острый тромбоз коронарных артерий может приводить как к эпизоду нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда, так и к внезапной сердечной смерти.

Более чем в 80% случаев внезапная сердечная смерть возникает у больных ИБС. Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, сердечная недостаточность, заболевания клапанов сердца (например, аортальный стеноз) повышают риск возникновения внезапной сердечной смерти. При этом наиболее значимыми электрофизиологическими механизмами возникновения внезапной сердечной смерти являются тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков).

Лечение тахиаритмий с применением автоматического дефибриллятора или путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора снижает частоту возникновения внезапной сердечной смерти и показатели смертности у пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть. Наилучший прогноз после дефибрилляции у больных с желудочковыми тахикардиями.

 

• Нарушения ритма у пациентов без структурных аномалий сердца и сосудов

Причинами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на молекулярном уровне могут быть следующие нарушения:

• Нейрогормональные нарушения.

• Нарушения транспорта ионов калия, кальция, натрия.

• Дисфункция натриевых каналов.

 

 

 

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Примерно в 25% случаев внезапная сердечная смерть наступает молниеносно и без видимых предвестников.

У многих больных за 1-2 недели до внезапной смерти отмечаются разнообразные продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении заболевания: учащение болей в сердце, иногда атипичной локализации, одышка, общая слабость и значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца.

Непосредственно перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, нередко сопровождающийся страхом близкой смерти.

Могут отмечаться и другие клинические симптомы, в зависимости от того заболевания, которое является причиной внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервно-психическим напряжением, но может возникнуть в покое, например, во сне.

В 90% случаев внезапная сердечная смерть происходит во внебольничных условиях.

Во время внезапно развившейся фибрилляции желудочков или асистолии сердца у больного появляются резкая слабость, головокружение. Через несколько секунд, в результате полного прекращения мозгового кровотока, больной теряет сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание. При осмотре кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Примерно через 1,5 мин. зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов.

Дыхание быстро урежается, становится агональным, появляются очень редкие дыхательные движения. Через 2,5-3 мин дыхание прекращается совсем.

Примерно через 3 мин. от момента наступления фибрилляции желудочков или асистолии в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения.

 

ДИАГНОСТИКА

• Принципы диагностики внезапной сердечной смерти

  • Диагностика внезапной сердечной смерти основывается на наличии симптомов естественной смерти, выявляемых в ходе физикального осмотра.

  • Своевременная диагностика внезапной сердечной смерти коррелирует с эффективностью мероприятий по сердечно-легочной реанимации (СЛР).

  • После успешном проведении сердечно-легочной реанимации пациентам проводится диагностика заболеваний, явившихся причиной внезапной сердечной смерти. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.

 

• Диагностика внезапной сердечной смерти до начала проведения сердечно-легочной реанимации

  • Физикальное исследование.

Диагноз внезапной сердечной смерти устанавливается до начала проведения мероприятий по сердечно-легочной реанимации на основании физикального исследования:

• Отсутствие сознания.

Отсутствие сознания диагностируется в случае, если никакие раздражители не вызывают реакций.

• Отсутствие дыхания (или очень редкое дыхание агонального типа).

Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 с. наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения.

Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

• Отсутствие пульса на сонных артериях.

При отсутствии пульса на сонных артериях не будет ощущаться пульсовая волна в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.

• Отсутствие тонов сердца при аускультации.

• Максимальное расширение зрачков и отсутствие роговичного и зрачкового рефлексов.

Реакция зрачков на свет (при кратковременном закрытии глаз ладонью): расширение зрачков.

• Отсутствие АД.

• Холодные кожные покровы бледно-серого цвета.

• ЭКГ-мониторирование.

Патологические изменения на ЭКГ при развитии внезапной сердечной смерти:

• Фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков - частые (до 200-500 в мин) и нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Постепенно волны фибрилляции становятся низкоамплитудными и переходят в прямую изолинию (асистолия).

• Трепетание желудочков.

Трепетание желудочков (иногда предшествует фибрилляции желудочков) - частые, относительно регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Впоследствии амплитуда волн уменьшается, они становятся нерегулярными и разной амплитуды - трепетание переходит в фибрилляцию желудочков.

• Асистолия сердца.

Асистолия сердца - полное отсутствие электрической активности сердца. На ЭКГ при этом определяется изолиния.

• Электромеханическая диссоциация.

Электромеханическая диссоциация - на ЭКГ регистрируется редкий синусовый или узловой ритм, переходящий в oчень редкий идиовентрикулярный ритм, а затем в асистолию.

• Внезапная сердечная смерть у 65-летнего мужчины с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка 20%.  А - ЭКГ в 12 отведениях: синусовый ритм и неполная блокада левой ножки пучка Гиса.  В - в ходе электрофизиологического тестирования была выявлена желудочковая тахикардия, возникшая по механизму повторного входа волны возбуждения (reentry).

•  

• Обследование пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, или имеющих факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти

В ходе обследования применяются инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

• Неинвазивные методы диагностики

  • Сбор анамнеза

 

• Физикальное исследование

 

• Лабораторные методы диагностики

 

• Генетическое тестирование

 

• Инструментальные неинвазивные методы диагностики

 

•  

• Инвазивные методы диагностики

 

 

• Тактика обследования пациентов с факторами риска внезапной сердечной смерти

В план обследования пациентов с факторами риска внезапной сердечной смерти должны включаться как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования.

Обследование проводится с учетом особенностей того, какое основное заболевание диагностировано у пациента.

• План обследования при коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС)

 

• План обследования при неатеросклеротических изменениях коронарных артерий

 

• План обследования при неишемических кардиомиопатиях

 

• План обследования при сердечной недостаточности

 

• План обследования при заболеваниях клапанного аппарата сердца

 

• План обследования при атеросклерозе аорты и его ветвей

 

• План обследования при Наследственных заболеваниях соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса)

 

• План обследования при врожденных структурных аномалиях сердца и сосудов

 

• План обследования при синдроме удлиненного интервала QT

 

• План обследования при синдроме укороченного интервала QT

 

• План обследования при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдроме)

 

• План обследования при синдроме Бругада

 

• План обследования при некоронарогенной желудочковой тахикардии

 

• План обследования при синдроме слабости синусового узла

 

• План обследования при тромбоэмболии легочной артерии

 

• План обследования при легочной артериальной гипертензии

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

При возникновении внезапной сердечной смерти проводится сердечно-легочная реанимация - комплекс мероприятий, целью которых является восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из пограничного с биологической смертью состояния.

Сердечно-легочная реанимация должна начинаться еще до поступления больного в стационар. Сердечно-легочная реанимация включает в себя догоспитальный и госпитальный этапы.

• Догоспитальный этап сердечно-легочной реанимации

До госпитализации больного меры сердечно-легочной реанимации осуществляются в две стадии: элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация) и дальнейшие действия, направленные на поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения).

• Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)

  • Восстановление проходимости дыхательных путей.

  • Поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких).

  • Поддержание кровообращения (непрямой массаж сердца).

 

• Дальнейшие действия, направленные на поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения)

  • Введение медикаментозных средств и жидкостей.

    • Внутривенный способ введения лекарственных препаратов.

      • Возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену.

      • После каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания).

      • Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену.

      • Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

    • Эндотрахеальный способ введения лекарственных препаратов.

      • Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин , адреналин, лидокаин можно через зонд в трахею.

      • Препараты разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и их дозы должны быть в 2-2,5 раза больше, чем при внутривенном введении.

      • Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки.

      • После введения препарата необходимо выполнить последовательно 2-3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

    • Внутрисердечный способ введения лекарственных препаратов.

      • Применяется при невозможности введения препаратов другим способом.

      • При внутрисердечных инъекциях в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

  • ЭКГ.

Запись ЭКГ, проводится с целью дифференциального диагноза между основными причинами остановки кровообращения (фибрилляция желудочков-70-80%, асистолия желудочков-10-29%, электромеханическая диссоциация-3%).

Оптимальным для записи ЭКГ является трехканальный электрокардиограф в автоматическом или ручном режиме.

• Тактика при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии.

При выявлении фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии при отсутствии дефибриллятора необходимо нанести энергичный удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар) и в случае отсутствия пульса на сонных артериях приступить к сердечно-легочной реанимации.

Самый быстрый, эффективный и общепринятый метод прекращения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция. Методика электрической дефибрилляции.

• Тактика при электромеханической диссоциации.

Электромеханическая диссоциация - это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

• Проводят общие реанимационные мероприятия.

• Внутривенно ввести адреналин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

• Внутривенно ввести атропин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

• Провести электрокардиостимуляцию.

• Мероприятия по устранению причин электромеханической диссоциации.

• Тактика при асистолии.

  • Проводят общие реанимационные мероприятия.

  • Внутривенно ввести адреналин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

  • Внутривенно ввести атропин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

  • Провести электрокардиостимуляцию.

  • На 15-й минуте реанимации ввести бикарбонат натрия.

  • В случае эффективности реанимационных мероприятий необходимо:

    • Убедиться в адекватной вентиляции легких.

    • Продолжать введение антиаритмических препаратов с профилактической целью.

    • Проводить диагностику и лечение заболевания, которое явилось причиной внезапной сердечной смерти.