Pervye_dve_temy_proped_DB_1

в) низкий рост г) снижение длины тела при нормальной массе

д) избыток массы 1 степени

8.Оцените физическое развитие ребенка, если показатель длины тела находится выше 97 центиля, а массы тела – между 75 и 90:

а) нормальное физическое развитие б) дефицит массы тела 1 степени в) дефицит массы тела 2 степени г) высокий рост

д) высокий рост с дефицитом массы тела 1 степени

9.Оцените физическое развитие, если длина тела находится между 25 и 75 центилями, а масса тела соответствует 97 центилю:

а) нормальное физическое развитие б) избыток массы 1 степени в) избыток массы 2 степени г) избыток массы 3 степени д) все ответы неправильны

10.Массо-ростовой коэффициент при рождении, равный 56, свидетельствует о наличии: а) нормального физического развития новорожденного б) пренатальной гипотрофии 1 степени в) пренатальной гипотрофии 2 степени г) пренатальной гипотрофии 3 степени д) крупной массы плода

Тест-контроль по теме «Оценка нервно-психического развития»

1.Миелинизация нервных путей завершается в возрасте: а) 1 года б) 2-3 лет в) 3-5 лет г) 5-7 лет д) 8 лет

2.Какие рефлексы определяются у новорожденного ребенка: а) сосательный рефлекс

б) физиологический рефлекс автоматизма в) рефлекс опоры г) рефлекс Моро

д) все перечисленные рефлексы

3.Для нормального нервно-психического развития ребенка в возрасте 1 месяца характерно:

а) вздрагивание при резком звуке, слуховое сосредоточение б) хаотичные непроизвольные движения конечностей в) поворот головы в сторону движущегося предмета

г) длительное удержание головы в вертикальном положении д) улыбка при спокойном бодрствовании

4.Для нормального нервно-психического развития ребенка в возрасте 3 месяцев характерно:

а) в положении на животе поднимает голову и верхнюю часть туловища с опорой на руки б) ответ "комплексом оживления" на обращение

в) поворот с живота на спину

г) продолжительное гуление д) физиологический гипертонус мышц-сгибателей конечностей

5.Ведущие направления развития ребенка в возрасте 8 месяцев: а) эмоции, активная речь б) понимание речи, движения руки, общие движения

в) зрительные, слуховые реакции, гуление г) общие движения, действия с предметами, сенсорная речь д) все перечисленные признаки

6.Нервно-психическое развитие ребенка второго года жизни оценивается по следующим направлениям:

а) движения и сенсорика б) сенсорное развитие и действия с предметами

в) понимание и активная речь, сенсорика, игры г) речь, сенсорика, движения д) по всем перечисленным признакам

7.Признаки подготовительного этапа речи:

а) поисковая зрительная реакция б) связывание конкретного слова с предметом в) произнесение отдельных слов г) произнесение коротких фраз д) лепет, гуление

8.«Сенсорную речь» не характеризует: а) связывание слов в предложение

б) ответные действия на просьбу взрослого в) поисковая зрительная реакция на вопрос "где?"

г) связывание слова с определенным предметом д) реакция на свое имя

9.Моторная речь появляется в возрасте (мес.):

а) 5-6 б) 7-8 в) 8-9 г) 10-12 д) 12-15

10.Оформление эпикриза нервно-психического развития ребенка второго года жизни предусмотрено через промежуток времени:

а) 1 мес. б) 3 мес.

в) 1,5 мес.

г) 6 мес. д) 1 год

Тест-контроль по оценке степени тяжести состояния больного ребенка

1.Мальчик10 лет. Находится на лечении в детском нефрологическом отделении, жалоб не предъявляет, активный, эмоциональный тонус положительный. Дизурических расстройств нет. При обследовании выявлен высокий уровень стигматизации, симптом Пастернацкого отрицательный, почки не пальпируются. Имеют место стойкие изменения в анализах мочи в виде умеренной

микрогематурии, протеинурии, гипостенурии в анализах мочи по Зимницкому. Определите тяжесть состояния ребенка.

2.Мальчик 14 лет. Обследуется по поводу артериальной гипертензии. Жалоб нет, активный. АД на руках 150/95 мм рт ст. При объективном обследовании по остальным органам и системам без патологических отклонений. Определите тяжесть состояния ребенка.

3.Ребенок 12 лет. Страдает бронхиальной астмой. Приступов одышки не было в течение 1 месяца, жалоб нет, признаков бронхообструктивного синдрома по клинико-инструментальным данным нет. Определите тяжесть состояния ребенка.

4.Ребенок 5 лет. Жалоб не предъявляет. Бледность кожи, бледность конъюнктив. Умеренная тахикардия, короткий систолический шум над легочной артерией мягкого тембра. Печень + 3 см, пальпируется край селезенки. В общем анализе крови гемоглобин 65 г/л, эритроциты 2,0 Тера/л. Определите тяжесть состояния ребенка.

Тест-контроль по теме «Обследование кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки»

1.Физиологической особенностью кожи детей раннего возраста не является: а) слабое развитие защитной функции б) хорошая резорбция через кожу

в) несовершенство регуляции температуры г) недостаточное развитие выделительной функции д) низкая интенсивность дыхания через кожу

2.Особенностью сальных желез грудных детей является:

а) при их избыточном функционировании возможно возникновение себореи волосистой части головы

б) расположение по всей коже, кроме ладоней и подошв в) начало функционирования с внутриутробного периода г) возможное перерождение в кисты д) все перечисленное

3.Особенностью потовых желез детей раннего возраста не является: а) усиленное потоотделение в подмышечных впадинах б) усиленное потоотделение на коже головы

в) неадекватное потоотделение при снижении температуры окружающей среды г) при рождении количество желез такое же, как у взрослых д) при рождении недоразвиты их выводные протоки

4.Физиологическая желтуха у доношенных новорожденных:

а) появляется в 1-2 день, исчезает на 5-7 день жизни, б) появляется на 2-3 день, исчезает на 7-10 день жизни в) появляется на 4-5, исчезает на 10-14 день жизни г) появляется при рождении

д) появляется на 6-7 день, исчезает на 10-12 день жизни

5.К физиологическим особенностям кожи и ее придатков у новорожденного относятся: а) физиологическая эритема б) физиологическая желтуха в) милиа г) лануго

д) все перечисленные состояния

6.У грудных детей легкость инфицирования кожи связана с:

а) незрелостью местного иммунитета б) тонкостью кожи

в) рыхлостью и тонкостью рогового слоя эпидермиса г) слабым развитием базальной мембраны между дермой и эпидермисом д) всем перечисленным

7.К особенностям подкожной жировой клетчатки у грудных детей не относится: а) сохранение в ней участков эмбриональной ткани б) наличие бурой жировой ткани

в) относительно меньшая масса жировой клетчатки, по сравнению с взрослыми г) неравномерное распределение у новорожденного д) большее количество твердых жирных кислот в подкожной жировой клетчатке

8.К первичным полостным элементам сыпи относится:

а) папула б) волдырь в) бугорок г) узел д) везикула

9.Первичный элемент сыпи, не имеющий отношения к геморрагическим пятнам: а) петехия б) пурпура в) розеола г) экхимоз д) вибицес

10.Первичный элемент сыпи с возможным исходом в рубец:

а)	пятно
б)	папула
в)	волдырь
г)	бугорок
11. Экскориацией называется:
а)	линейный разрыв кожи вследствие ее сухости или потери эластичности
б)	поверхностная механическая травма кожи вследствие расчесов, царапин
в) глубокий дефект кожи
г)	плотная, сухая кожа с утолщенной нестандартной структурой
д) поверхностный дефект кожи с сочным дном
12. Лихенификацией называется:
а)	линейный разрыв кожи вследствие ее сухости или потери эластичности
б)	поверхностная механическая травма кожи вследствие расчесов, царапин
в) глубокий дефект кожи
г)	плотная, сухая кожа с утолщенной нестандартной структурой

д) поверхностный дефект кожи с сочным дном

13.Дермографизм при ваготонии: а) красный, стойкий б) белый в) смешанный

14.Тургор мягких тканей определяют:

а) на наружной поверхности плеч, бедер б) под углом лопатки в) около пупка

г) на внутренней поверхности плеч, бедер д) на голени

15. Контроль за динамикой отечного синдрома осуществляется: а) пальпаторным выявлением отеков или пастозности

б) взвешиванием ребенка в) измерением диуреза и количества выпитой жидкости

г) пробой Мак-Клюра – Олдрича д) всеми перечисленными способами

16. Молочный струп – это:

а) гиперемированная мелкая папулезно-везикулезная сыпь на щеках младенца при атопическом дерматите б) жирные чешуйки, покрытые корочкой, на голове, на лбу, надбровных дугах

младенца при атопическом дерматите в) гнойничковое поражение кожи у младенцев

г) мокнутие, покраснение в складках кожи малыша д) стафилококковое поражение выводных протоков потовых желез

17. Гнейс – это:

а) гиперемированная мелкая папулезно-везикулезная сыпь на щеках младенца при атопическом дерматите б) жирные чешуйки, покрытые корочкой, на голове, на лбу, надбровных дугах

младенца при атопическом дерматите в) гнойничковое поражение кожи у младенцев

г) мокнутие, покраснение в складках кожи малыша д) стафилококковое поражение выводных протоков потовых желез

18.Жировая клетчатка при гипотрофии исчезает сначала на: а) животе б) конечностях в) лице

г) грудной клетке д) конечностях и туловище

19.У ребенка 3 лет с заболеванием почек на фоне лечения уменьшилась протеинурия. Отеков, пастозности нет. При постановке пробы Мак-Клюра – Олдрича отмечено исчезновение папулы через 20 минут. Дайте интерпретацию пробы.

20.У 14-летнего ребенка с заболеванием сердца периферические отеки не выявлены, при проверке пробы на гидрофильность тканей папула исчезла через 30 минут. О чем свидетельствует проба?

ТЕМА 2.

Обследование мышечной системы

Осмотр мышечной системы

1.Степень развития мышц

•Слабая - малая масса мышц, «крыловидные» лопатки.

•Средняя – в покое хорошая выраженность мышц конечностей, при напряжении отчетливо изменяется их объем и рельеф.

•Хорошая – все мышцы хорошо выражены в покое, отчетливый рельеф при сокращении.

2.Оценка двигательной активности

•Гипокинезия – снижение мышечной активности (поражение ЦНС, мышечной, костно-суставной систем).

•Гиперкинезия – насильственные непроизвольные движения мышц: атетоз – непрерывные червеобразные движения в дистальных

отделах конечностей или в мышцах лица (выпячивание губ, перекашивание рта); тремор – дрожание различных частей тела незначительной

амплитуды (головы, век, нижней челюсти, рук, пальцев);

•паллидарный тремор – наблюдается в покое, исчезает при движениях;

•интенционный тремор – возникает при произвольных движениях, имеет наибольшую амплитуду в конце двигательного акта;

•миоклонии – мышечные спазмы;

•тики – непроизвольные движения в виде подмигивания, подергивания плеч;

•гемибаллизм – насильственные размашистые движения в проксимальных отделах конечностей одной половины тела.

Выявление скрытых гиперкинезов: письменная проба, копирование движений рук врача (симптом Йошкинса = Йохигенса), симптом глаз-языка Филатова (тремор языка и век при зажмуривании глаз и высовывании языка).

3.Координационные пробы (проверяют у детей школьного возраста):

•пальценосовая проба – в положении стоя ребенок отводит в стороны руки, затем медленно поочередно указательным пальцем каждой руки старается дотронуться до кончика носа. Пробу проводят вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами;

•пяточно-коленная проба – в положении лежа ребенок должен попасть поочередно пяткой приподнятой ноги в колено другой ноги, затем скользить пяткой по гребню большеберцовой кости к голеностопному суставу; пробу проводят сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами;

•поза Ромберга – ребенок стоит со сдвинутыми носками и пятками ног, руки вытянуты вперед, глаза закрыты; при нарушении координации отмечается покачивание;

•диадохокинез – ребенку предлагают вытянуть вперед руки с расдвинутыми пальцами и в быстром темпе производить противоположные (супинаторные и пронаторные) движения; пробу проводят сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами; при нарушении координации - движения неловкие, размашистые (адиадохокинез).

Пальпация мышц

1.Болезненность (миозит).

2.Сила мышц – степень активного усилия, которое необходимо приложить ребенку для противодействия движению. Определяют:

•по силе рукопожатия;

•по силе сжатия пальцев врача;

•по сопротивлению при активных движениях пациента;

•размыканием сомкнутых в кольцо I-II пальцев рук;

•поднятием посильного груза;

•динамометрией.

3.Мышечный тонус - сопротивление при пассивных движениях конечностей пациента.

Мышечная гипотония:

• новорожденный лежит с вытянутыми конечностями; симптом возврата – на 5 секунд вытянуть ноги новорожденному,

лежащему на спине, при отпускании рук ноги должны вернуться в исходное согнутое положение;

•у детей первых месяцев жизни для выявления мышечной гипотонии проводят:

•пробу с переворотом (нет сгибания конечностей, прогиба позвоночника, отклонения головы)

•пробу на тракцию (разгибает руки, но не подтягивается телом к врачу);

•«поза лягушки», «лягушачий» живот;

•симптом «складного ножа»;

•симптом «дряблых плеч»;

•симптом чрезмерного сгибания руки и ноги;

•симптом падающей руки при отнятии опоры;

•симптом Говерса («лестницы»).

Причины мышечной гипотонии: рахит, врожденная миотония,

гипотрофия, ревматическая хорея, опухоль мозжечка, гипокалиемия (кишечный токсикоз, патология надпочечников), гипотиреоз, болезнь Дауна, дерматомиозит, дисплазия соединительной ткани.

Гипертонус мышц (детский церебральный паралич, кровоизлияние в мозг).

У новорожденного и ребенка раннего возраста на гипертонус мышц указывают:

•плавниковое положение рук;

•чрезмерное сжатие кистей в кулак;

•атетозное расположение рук;

•«когтистая лапа»;

•проба с переворотом - чрезмерное сгибание конечностей, прогиб позвоночника, запрокидывание головы;

•проба на тракцию – не разгибает руки, но подтягивает тело

кврачу;

•положение опистотонуса;

•скрещивание ног при опоре;

•опора на носочки.

Другие изменения мышечного тонуса:

•мышечные контрактуры – нарастание сопротивления мышц по мере увеличения амплитуды пассивного движения в суставе;

•ригидность мышц – постоянное и равномерно высокое сопротивление мышц при исследовании пассивных движений, но по окончании исследования напряжение быстро снимается;

•спастическое состояние мышц – возрастающее мышечное напряжение при проверке пассивных движений.

4.Мышечные атрофии – снижение массы мышц, ослабление или утрата сократительной способности (тяжелая гипотрофия, длительная неподвижность, ювенильный ревматоидный артрит, периферические параличи и парезы)

5.Параличи и парезы

•Центральные (спастические):

-мышечный гипертонус,

-клонус,

-гиперкинезы.

•Периферические (вялые):

-мышечная гипотония,

-атрофия мышц.

Оценка нервно-мышечной возбудимости

Повышение нервно-мышечной возбудимости проявляется судорогами – общими или локальными.

Судороги:

клонические – быстрые сокращения, следующие одно за другим; тонические – длительные мышечные сокращения; тетанические – тонические сокращения, длящиеся часы или даже дни (тризм жевательных мышц при столбняке).

Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (спазмофилия)

Симптом Хвостека – наносят легкий удар указательным пальцем по скуловой дуге впереди наружного слухового прохода 

подергивание угла рта;

сокращение мышц губ – «рот рыбы»;

подергивание всех мышц, иннервируемых лицевым нервом.

Симптом Труссо – сжатие сосудисто-нервного пучка на плече  тоническая судорога кисти («рука акушера»).

Симптом Люста – поколачивание в области головки малоберцовой кости (снаружи и книзу от коленного сустава)  разгибание и отведение стопы кнаружи (карпопедальный спазм – «нога балерины»).

Пример описания в истории болезни результатов обследования мышечной системы.

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и усложненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Методы обследования мышечной системы

•Измерение сантиметровой лентой (выявление асимметрии).

•Определение креатинфосфокиназы крови (норма КФК до 240 ед, повышена при миозите), миоглобина мочи.

•Электромиография.

•Рентгенография – выявление кальцинатов мягких тканей (дерматомиозит, склеродермия).

•Биопсия мышц.

Тяжесть поражения мышечной системы определяется:

возможностью выполнения активных движений; поражением дыхательной мускулатуры.

Обследование костно-суставной системы

Осмотр

1. Выявление диспропорций развития:

•большая голова, длинное туловище, короткие конечности (хондродистрофия, гипохондроплазии, мукополисахаридозы, гликогенозы, гипотиреоз);

•преобладающее развитие верхней половины туловища (коарктация аорты);

•высокий рост, длинные конечности (синдром Марфана, акромегалия).

2. Исследование черепа Размеры головы:

•больше 97 центиля - макроцефалия;

•меньше 3 центиля - микроцефалия.

Формы головы в норме:

•мезокрания – голова обычной формы;

•долихоцефалия (узкий вытянутый череп) – отношение поперечного размера головы к продольному менее 76%.

•брахикрания (широкий череп) – индекс >81%;

Патологические варианты формы черепа:

•ладьевидный череп (скафоцефалия) – килевидная форма вследствие раннего окостенения стреловидного шва (рис.1. – 1);

•треугольный (тригоноцефалия) – гипоплазия лобной кости, на месте лобного шва костный гребешок (рис.1. - 2);

•косой (плагиоцефалия) – одностороннее уплощение головы при привычном укладывании ребенка на один бок (рис.1. – 3);

•	короткоголовость (брахицефалия) – уплощение затылка	(при
	преимущественном положении на спине, синдром Дауна) – рис.1. – 4;
• башенный череп (акроцефалия) – при рахите;
• квадратный – при рахите;
• ягодицеобразный – при рахите;
• седловидный – при рахите;
•	гидроцефальная форма.
•

Рис. 1. Патологические варианты формы головы (вид сверху):

1 – скафоцефалия, 2 – тригоноцефалия, 3 – плагиоцефалия, 4 –

брахицефалия [R.J.Gorlin, 1994].

Оценка состояния швов черепа, их податливость, расхождение.

Размягчение костей черепа - краниотабес (симптом «фетровой шляпы»)

- определяется в области чешуи височной кости, затылочной кости – признак остеомаляции при рахите.

Перкуссия черепа – болезненность (лейкоз), «звук треснувшего горшка» – при незакрытых швах и родничках.

Роднички.

• Большой - лобный - передний